Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

392 панкреатиті проводиться лише за життєвими показаннями у зв'язку з розвитком ускладнень (абсцес, кровотеча, перфорація, псевдокісти). Це пов'язано з тим, що у хворих даного віку існуючі зміни серцево-судинної та дихальної систем, порушення обмінних процесів та ін. різко обмежують адаптаційні можливості організму, обумовлюючи розвиток у них важких ускладнень в післяопераційному періоді (серцево-судинна недостатність, пневмонія, тромбоемболія та ін.)
Гострий панкреатит значно важче протікає у літніх і старих людей, частіше закінчується летально (70% всіх померлих від гострого панкреатиту старше 50 років). З найбільш частих причин смерті слід вказати на розвиток серцевої, печінкової і ниркової недостатності, кишкової непрохідності. Значний відсоток, складають вогнищева пневмонія, тромбоемболічні ускладнення, діабетична кома.
У профілактиці гострого панкреатиту основне значення мають своєчасне лікування захворювань печінки та жовчних шляхів, дотримання дієти і раціонального режиму харчування. Калорійність харчового раціону в період між нападами у літніх людей не повинна перевищувати 2200 ккал, у стариків - 2000 ккал.
Рекомендується чотириразові прийом їжі в одні і ті ж години, в теплому вигляді. Продукти, що входять до її складу, слід добре подрібнювати. З дієти виключаються торти, кремові вироби, смажене м'ясо, копчені ковбаси, консерви, жирні супи на міцному м'ясному або рибному бульйоні, квашені та солоні овочі, гострі маринади і приправи, круті яйця, будь-які спиртні напої.
Дієта хворих повинна містити харчові продукти, багаті білком (1,2 -1,5 г білка на 1 кг маси на добу), причому перевага віддається таким продуктам, як сир, худа телятина, яєчний білок, різні крупи (гречана, вівсяна і ін.).
Дозволяється вживати також нежирне відварне м'ясо, запечений м'ясної пудинг, фрикадельки, рубане м'ясо, худі сорти прісноводної риби. У харчовому раціоні слід обмежувати вуглеводи (до 300 г на добу) і жири (до
30 г на добу), при цьому краще вживати рослинні жири (соняшникова та кукурудзяна олія).
У меню щодня має бути не менше 600 г овочів, вважаючи і картопля.
Частина овочів бажано вживати в сирому вигляді. Нормальному травленню сприяють фрукти, ягоди (яблука, чорна смородина, шипшина, чорнослив).
Корисно раз на тиждень проводити так званий розвантажувальний день, призначаючи хворому 1 л кефіру і 400 р. яблук або 1 л фруктового соку і
400 г сиру на день. При гарній переносимості можна практикувати питної варіант розвантаження: 10-15 склянок кип'яченої води і склянка ізюму або сухого компоту. Строгість дотримання дієти обумовлена тим, що в переважній більшості випадків розвиток захворювання пов'язане саме з відступом від неї.
Людям похилого та старечого віку при відсутності жовчнокам’яної хвороби рекомендується систематично вживати легкі жовчогінні засоби - настої шипшини, кукурудзяних рилець, жовчогінний чай. Пити настої треба за 30 хв до їди по півсклянки 3 рази на день у теплому вигляді.
Доцільно також щотижня проводити сліпі зондування - натще хворий випиває склянку теплого розчину сорбіту або ксиліту (по 20 г), карловарської солі або Барбари (1-3 чайні ложки на склянку води), після чого необхідно протягом 1 ½ год полежати на правому боці, підклавши під нього теплу грілку.
Доцільно з профілактичною метою періодично проводити курси санаторно-курортного лікування на питних курортах (Трускавець,

393
Єсентуки, Боржомі, Желєзноводськ, Карлові Вари).
Виразкова хвороба
Зростання числа хворих похилого віку з виразковою хворобою та її ускладненнями, збільшення в структурі захворювання виразок великих і гігантських розмірів, тривалі терміни рубцювання представляють серйозну проблему.
Особливості функціональних і морфологічних змін при виразковій хворобі, такі як зменшення секреторної активності шлунка, переважання атрофічних форм гастриту, виражені порушення мікроциркуляції в літньому віці вимагають подальшого вивчення та систематизації для створення лікувально-діагностичного алгоритму і прогнозування перебігу захворювання.
Згідно кислотно-пептичної теорії, в основі виразкоутворення лежить насамперед порушення рівноваги між станом захисних факторів, що визначають резистентність гастродуоденальної слизової, і чинників агресії.
У літньому віці зростає агресивна роль порушень гастродуоденальної моторики.
Одним з проявів цих чинників агресії служить дуоденогастрального рефлюкс (ДГР). Виділяють дві форми ДГР: фізіологічний, який є додатковим чинником нейтралізації соляної кислоти,
і патологічний, який здійснює активацію пепсиногену навіть в умовах відсутності соляної кислоти. У літньому віці патологічний ДГР зустрічається у 45% хворих. При попаданні жовчних кислот у просвіт шлунка в умовах затримки зворотного евакуації, особливо в голодний період, реалізується феномен зворотної дифузії іонів водню, який грає важливу роль у виразкоутворення. Ймовірно, цим можна пояснити збільшення кількості поєднаних виразок у шлунку і дванадцятипалій кишці в літньому віці.
Показники секреторної активності шлунка за даними рН-метрії розрізняються у молодих і літніх.
У групу «здорових» хворих були відібрані пацієнти, які не мали характерних для виразкової хвороби скарг, анамнезу та виразкового ураження при ЕГДС з морфологічним дослідженням слизової. У групу молодого віку потрапили також пацієнти 20-40 років з виразковою хворобою або невиразкової диспепсією.
Отримані результати показали, що у хворих похилого віку індекс агресії та інтенсивність кислотопродукції значно нижче, ніж у молодому віці, а захисна функція антрума порушена більше, про що свідчить величина
індексу співвідношення - вона перевищує 1, у той час як в нормі становить
0,3 -0,7 од.
Цікаві результати отримані при порівнянні морфологічних даних дослідження слизової оболонки шлунка.
У групі відносно здорових пацієнтів похилого віку ступінь вираженості активного гастриту значно нижче, переважає атрофія слизової антрального відділу шлунка і часто спостерігається кишкова метаплазія. Інфікованість
НР не більше 10%.
При виразковій хворобі в літньому віці активний гастрит спостерігається більш ніж у половині випадків, однак при виразці дванадцятипалої кишки відсутні атрофія і кишкова метаплазія, а
інфікованість НР зустрічається більш ніж у половини хворих. При виразці шлунка переважають явища атрофії і кишкової метаплазії в антральному відділі, а інфікованість НР виявлена в 13,5% випадків. Наявність атрофії в фундального відділу шлунка (у 37-40% у наших хворих) говорить про неспроможність факторів захисту, є прогностично несприятливою ознакою
і зустрічається у 75-80% хворих з гігантськими і важкорубцючими

394 виразками.
Таким чином, в літньому і молодому віці виразкова хвороба дванадцятипалої кишки характеризується подібними морфологічними змінами, що свідчить про збереженої функціональної активності шлунка.
При виразковій хворобі шлунка у літніх знижені функціональні та морфологічні показники, що може призвести до малігнізації.
Проаналізувавши отримані результати, можна виділити критерії прогнозу перебігу виразкової хвороби в літньому віці. Ми розділили їх на фактори агресії, фактори неповноцінною захисту слизової і провокуючі фактори (супутня патологія).
Зіставивши клінічний перебіг виразкової хвороби з критеріями прогнозу, ми виявили певну закономірність, згідно з якою у хворих без виразкового анамнезу з поєднанням трьох форм супутньої патології спостерігається високий ризик появи гострих виразок в шлунку або дванадцятипалої кишки.
При наявності виразкового анамнезу та поєднанні двох форм супутньої патології з одним з чинників агресії з'являється ризик ускладненого перебігу виразкової хвороби. Найбільш частими ускладненнями при цьому
є перфорація виразки або кровотеча.
Якщо у хворих перебіг виразкової хвороби пов'язане з факторами неповноцінною захисту слизової оболонки і поєднується з двома і більше супутніми захворюваннями, то ми спостерігаємо виразкові ураження великих і гігантських розмірів. Іншою особливістю в цій групі літніх хворих є тривале рубцювання цих виразок і резистентність до консервативного лікування.
6.6. Курація хворих.
Написання
історії хвороби
Студенти проводять повторну курацію хворих. Фізикальне обстеження хворого проводять самі студенти почергово. Для оцінки правильності обстеження постійно залучаються інші студенти.
При опитуванні хворих увага студентів звертається на фізикальне обстеження хворого (пальпація, перкусія та аускультація) в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження.
При фізикальному обстеженні хворого необхідно звернути увагу на загальний стан, свідомість, положення, поставу, вираз обличчя, зріст, масу тіла, конституційний тип та температуру тіла. Далі звертається увага, на стан шкіри та її придатків, підшкірної, основи, обстежується голова, порожнина рота, шия та щитоподібна залоза, периферичні лімфатичні вузли, молочні (грудні) залози.
При обстеженні органів дихання проводиться статичний та динамічний огляд грудної клітки, пальпація останньої, перкусія та аускультація легень.
При дослідженні серцево-судинної системи проводять обстеження поверхневих судин, огляд та пальпацію передсерцевої ділянки, аускультацію серця.
При дослідженні системи органів травлення виконують обстеження живота при горизонтальному положенні хворого: огляд, перкусія, поверхнева пальпація, глибока методична ковзна топографічна пальпація за методикою В.П. Образцова - М.Д. Стражеска та аускультація; в наступному обстежують живіт у вертикальному положенні а, також, відхідникової (анальної) ділянки та прямої кишки.
Після наведення даних щодо результатів лабораторних та
інструментальних методів дослідження студенти дооформляють розділ обґрунтування діагнозу. Куратор формулює встановлений ним повний

395 клінічний діагноз основного захворювання та його ускладнень і наводить дані суб’єктивного та об’єктивного обстеження хворого (з ІІ та ІІІ розділів), які обґрунтовують та підтверджують цей діагноз.
У розділі лікування з коротким обґрунтуванням наводять основні засоби та методи комплексного консервативного та оперативного лікування, які куратор вважає потрібними для даного хворого – режим, дієта, загальне та місцеве медикаментозне лікування, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК; якщо хворому необхідне оперативне лікування, наводять показання до операції, вказують мету та зміст операції, доцільний метод знеболення, у чому повинна полягати підготовка до операції та знеболення, основні лікувальні та профілактичні заходи у післяопераційному періоді.
Щоденник оформлюють за наступною схемою:
Дата
Перебіг хвороби
Призначення
Температура тіла ранок/вечір
Пульс
Дихання
Артеріальний тиск
Щоденник складається із окремих записів, які робить куратор за наступних (3-х) відвідин хворого. Він повинен відтворювати динаміку перебігу хвороби та лікування хворого під час курації.
У графі “Перебіг хвороби” записують скарги хворого у день відвідин його куратором (бажано у порівнянні із попереднім оглядом). Далі наводять суттєві відомості щодо перебігу хвороби та лікування за час між попереднім та теперішнім оглядом хворого куратором, включаючи фізіологічні відправлення (сечовиділення та випорожнення).
Після цього куратор оцінює загальний стан хворого та наводить основні дані щодо стану найважливіших систем органів, особливо за наявності (або появі) у них патологічних явищ.
Відомості щодо перебігу хвороби завершують описанням клінічних проявів місцевого патологічного процесу, відмічаючи наявні зміни (у порівнянні із попереднім оглядом). Якщо під час відвідання хворого робилася перев’язка, необхідно навести дані повного та послідовного обстеження рани, а також про маніпуляції, фізіопроцедури під час перев’язки та про нову пов’язку (з яким лікувальним засобом вона накладена). Тут також наводять конкретні дані щодо переливання крові та операції, які проводилися в цей день (бажано за участю куратора) або в період між теперішнім та попереднім оглядами хворого.
У протоколі переливання крові (еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів, лейкотромбомаси) необхідно довести показання до гемотрансфузії, відомості щодо відсутності або наявності протипоказань, групу крові хворого та донора, їх резус-належність, дату заготовки крові, щодо результатів проб на індивідуальну (групову) сумісність, резус- сумісність, методу переливання, пробу на біологічну сумісність, кількість перелитої крові, відсутність чи наявність реакції або ускладнень на трансфузію.
Куратор призначає щогодинне вимірювання температури тіла та підрахунок пульсу протягом перших 4-х годин після переливання крові, а також оцінку сечі на наявність макрогематурії, загальні аналізи крові та сечі на наступний день (або записує результати цих аналізів, якщо гемотрансфузія проводилась за день або раніше).
За описання операції наводять метод знеболення, спосіб обробки операційного поля, операційний доступ до враженого органу (ділянка,

396 напрямок, довжина та глибина розтину), описують виявлені патологічні зміни, застосований оперативний засіб та як закінчена операція (глухий шов рани, дренаж); необхідно також описати макропрепарат.
У графі “Призначення” вказують, як правило, згідно з планом лікування, режим (загальний, палатний, ліжковий, суворий спокій), номер дієти, прописи медикаментів у латинській транскрипції із зазначенням дози, часу та способу прийому (введення), фізіотерапевтичні процедури, ЛФК; можуть бути призначені також необхідні додаткові дослідження.
До щоденника додають температурний лист за весь період курації, в якому у вигляді кривої відмічають температуру тіла хворого (чорною лінією), частоту пульсу (червоною лінією) та частоту дихання (синьою лінією); крім того у температурному листі зазначають артеріальний тиск у перший день курації, а у хворих із супутнім діагнозом гіпертонії також у наступні дні огляду хворого куратором; зазначають також дані щодо ваги хворого, діурез та випорожнення. Куратор підписує кожний щоденник.
Прогноз встановлюють на основі клінічного діагнозу (основного, ускладнень та супутніх захворювань) та спостережень за перебігом хвороби, відображених куратором у розділі “Щоденник”.
Щодо цього прогноз характеризують як сприятливий, сумнівний або несприятливий відносно трьох основних сторін наслідків захворювання: а) прогноз відносно життя; б) прогноз відносно видужання; в) прогноз відносно відновлення функції та працездатності.
Заключний розділ історії хвороби, під час написання якого куратор повинен осмислити та послідовно викласти у стислій формі дані щодо основних етапів проведеної курації хірургічного хворого – суб’єктивне та об’єктивне обстеження, обґрунтування діагнозу, призначення лікування та спостереження за його ефективністю протягом курації, а також визначити рекомендації щодо продовження або завершення лікування хворого після закінчення курації.
Епікриз у цілому відображає зміст основних розділів історії хвороби та може бути оформлений за наступною схемою.
“Курація хворого ... (прізвище, ініціали) ... років почата ... (дата). На початку курації хворий скаржився на ... (основні скарги). Під час опитування з’ясовано, що ... (суттєві моменти із анамнезу хвороби, які характеризують розвиток симптомів та вплив лікування від початку захворювання до початку курації). Під час об’єктивного обстеження хворого було встановлено ... (коротко перераховують виявлені на початку курації патологічні зміни та симптоми, основні відхилення від норми у додаткових дослідженнях).
На підставі суб’єктивних та об’єктивних даних був поставлений діагноз
... (повне формулювання клінічного діагнозу).
Під час курації хворому проводилося лікування ... (наводять основні елементи консервативного та оперативного лікування).
Курація закінчена ... (дата). За час курації стан хворого ... (покращився, залишився без змін, погіршився: коротко перераховують зміни, що настали у проявах хвороби).
Хворому рекомендується ... (коротко – режим, у тому числі по відношенню до праці, яке лікування слід проводити після закінчення курації, необхідність диспансерного нагляду).”
Список літератури, використаної студентом під час курації хворого, складають за алфавітним порядком. Вказують прізвище автора та його
ініціали, назву праці, місце та рік видання, сторінки; для журнальних