Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

36
5.1.Підготовчий етап .
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап– має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які
повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення

37
Томографія
(від двох грецьких слів які окремо в перекладі означають перше — шматок або шар і друге — пишу або зображаю) — метод дослідження, який полягає в отриманні зображень окремих шарів
(перерізів) досліджуваного об'єкта.
Лапароскопія
(від греч.(грецький) lapára — пах, чрево і skopéö — дивлюся), діагностичний огляд черевної порожнини і її органів через прокол черевної стінки оптичним приладом — лапароскопом.
Рентгенендоваскулярна хірургія хірургічні втручання, що проводяться на кровоносних судинах черезшкірним доступом під контролем медодів променевої візуалізації
Хірургічній пневмоперитонеум введення газу в черевну порожнину з метою елевації передньої черевної стінки при виконанні лапароскопічних операцій.
6.2.Теоритичні питання до заняття:
1. Що означає термін лапароскопія?
2. З яких частин складається сучасний лапарскопічний комплекс?
3. Які Вам відомі способи елевації передньої черевної стінки в лапарсокопічній хіругії?
4. Назвіть покази до діагностичної лапароскопії?
5. Які Вам відомі види лапароскопічних оперативних втручань?
6. Перерахуйте протипокази до проведення лапароскопії.
7. Особливості гемостазу в лапароскопічній хірургії.
8. Назвіть специфічні ускладнення лапароскопічної хірургії.
9. Назвіть діагностичні та лікувальні можливості фіброгастродуоденоскопії.
10. Роль ФГДС в діагностиці та лікуванні шлунково-кишкових кровотеч.
Назвіть сучасні способи ендоскопічного гемостазу.
11. Види ендоскопічних операцій при захворюваннях гапетопанкреатобіліарної сфери.
12. Покази до ендоскопічної папілосфінктеротомії.

38 13. Назвіть відомі вам ендоскопічні оперативні втручання при холедохолітіазі.
14. Покази та техніка виконання ендоскопічної поліпектомії.
15. Опишіть відомі вам способи катереризації магістральних судин та попожнин серця.
16. Покази на методика проведення стентування коронарніх судин, види стентів.
17. Поняття про електрозварювання біологічних тканин.
18. Поняття про інтервенційне УЗД

39
6.5.Лапароскопічна хірургія
Визначення
Медіастиніт - це гнійне запалення клітковини межистіння.
Історя розвитку
До 90-х років лапароскопія використовувалася виключно в діагностичнихцілях при закритій травмі живота, визначенні стадії онкологічнихзахворювань органів черевної порожнини, неясному діагнозі або дляузяття біопсії (з печінки або абдомінальних лімфатичних вузлів, інших органів черевної порожнини).
Перша лапароскопічна операція — апендектомія — була виконананімецьким гінекологом КуртомСеммом (Semm) в 1983 р. Проте в тойчас вона не отримала розповсюдження з огляду на те, що всі маніпуляції задопомогою спеціальних лапароскопічних інструментів здійснювалисяпід контролем звичайного лапароскопа, що було пов'язане
із значниминезручностями.
Справжній бум у розвитку ендоскопічної хірургії почавсяпісля того, як лапароскоп був оснащений мініатюрною відеокамероющо дозволяло спостерігати операційне поле на екрані відеомонітора.
Першавідеоендоскопічна операція
— лапароскопічнахолецистектомія — виконана французьким хірургом F. Mouret у 1987 р. У подальшідекілька років лапароскопічнахолецистектомія почала широко застосовуватисяу різних клініках на всіх континентах. У 2003 р. в США буловиконано близько мільйона таких операцій. Саме технічні успіхи іблискучі безпосередні результати стали могутнім стимулому розвитку
інших відеолапароскопічнихвтручань. Так, більшість абдомінальних операцій (включаючи і такі складніяк резекція шлунку, гастректомія, селективна проксимальнаяваготомія (СПВ), резекція підшлункової залози, колектомія і ін.) можутьбути виконані за допомогою відеолапароскопічної техніки, про що свідчатьчисленні публікації у вітчизняній
і зарубіжнійлітературі.Ендоскопічна хірургія є технологічно залежним напрямомоскільки клінічне застосування методу безпосередньо пов'язане з оснащеннямопераційної, використанням спеціальних мініатюрних хірургічнихінструментів,устаткування.
Лапароскопіч не обладнання
Набір апаратури і інструментів, необхіднийдля виконання будь-якої відеолапароскопічної операціїможна розділити на 3 основних групи.
1. Оптичне устаткування. У цей набір входить 10- міліметровий лапароскоп з приєднаною до нього мініатюрною відеокамерою, джерелосвітла приєднане до лапароскопа, один або два відеомонітори, наякі за допомогою відеокамери передається зображення операційногополя. Всі хірургічні

40 маніпуляції оператор і його асистенти виконуютьорієнтуючись на екранне зображення на моніторах. Крім тогозазвичай використовують відеомагнітофон для запису з монітора ходу всієї операції.
2. Устаткування для забезпечення доступу до черевної порожнини. До нього відносятьсяінсуфлятор газу в черевну порожнину, приєднаний до балона згазом, і троакари різного діаметру, через які вводять інструменти.Пневмоперитонеум накладають за допомогою спеціальної атравматичноїголки
(голка Вереша). Інсуфлятор забезпечує автоматичну подачу газуу черевну порожнину залежно від величини внутрішньочеревного тиску.Якщо воно перевищує певний показник, введення газу припиняється.Після накладення пневмоперитонеуму, для чого використовується вуглекислийгаз, в черевну порожнину вводять лапароскоп і оглядають органичеревній порожнині. Тільки після цього під контролем зору вводять троакари.У просвіті троакара є спеціальний кульковий клапан, що дозволяєбезперешкодно вводити через його просвіт різні інструменти,але перешкоджає виходженню газу з черевної порожнини.
3. Набір лапароскопічних хірургічних інструментів.
Зазвичай до ньоговходять мініатюрні затискувачі, дисектор, гачок для розтину і коагуляціїтканин, ножиці, атравматичні голки і голкотримач, інструментдля накладення на кровоносні судини металевих кліпс, ендоскопічнізшиваючі апарати, пластиковий мішок для приміщення в ньоговидаленого органу, наконечник електровідсмоктувача.
Залежно від типу операціїкількість інструментів в наборі можна розширювати або, навпакискорочувати.
Протипоказан ня до лапароскопії
Протипоказання до виконання лапароскопічних операцій по мірівдосконалення техніки їх виконання і розробки нових
інструментівпоступово звужуються. В основному це стосується відноснихпротипоказань.До
абсолютних
протипоказань
відносять різні види некорригованихкоагулопатій, геморагічний шок, захворювання серця, що супроводжуютьсявираженою недостатністю кровообігу, бронхообструктивні захворювання легенів з дихальною недостатністю, поширенийгнійний перитоніт, вагітність, численні оперативнівтручання на органах черевної порожнини в анамнезі, тонкокишковунепрохідність з різким здуттям кишкових петель, спайкова хвороба,супутні захворювання, що вимагають виконання лапаротомії.Відносні
протипоказання так чітко не визначені і залежать віддосвіду і майстерності хірурга, технічної оснащеності операційної.Серед них найчастіше називають місцевий дифузний перитоніт,

41 запущеніонкологічні захворювання органів черевної порожнини, крайніступені ожиріння, а також протипоказання дляпроведення загального знеболення.
Переваги лапароскопії
До них відносяться:
• менший ступінь виваженості больових відчуттів після операції
• зниження витрати знеболюючих засобів
• коротший термін перебування в стаціонарі після операції швидке повернення до звичного життя і праці
• гарний косметичний ефект
• низька частота післяопераційних гриж.
Види лапароскопічн их оперативних втручань
Як вже наголошувалося, круг оперативних втручань, виконуваних лапароскопічно, досить широкий. Їх можна розділити на 2 основнігрупи.До першої групи відносяться загальноприйняті операції, використовувані частіше,чим "відкриті".
Холецистектомія. У більшості лікувальних установ лапароскопічнахолецистектомія витіснила "традиційну". Її виконують нетільки при хронічному, але і при гострому холециститі, у тому числі і деструктивному.Летальність при плановому втручанні коливається від 0 до декількохсотих доль відсотка; у досвідчених руках операція закінчується лапаротомією приблизно в 3 % випадків (у зв'язку з технічними труднощами).При екстрених операціях цей показник в кілька разів вище.За даними світової статистики, на початку 90-х років частотапошкоджень позапечінкових жовчних шляхів склала близько 0,6 %, що в3-7 разів вище, ніж при відкритій "традиційній" операції; в кінці 90-хроків цей показник став практично однаковим при обох способахоперативного втручання.Під час лапароскопічної операції при підозрі на холедохолітіаз виконують інтраопераційнухолангіографію за допомогою спеціальноїканюлі. Якщо діагноз підтверджується, вдаються до ендоскопічноїпапілотомії з видаленням конкрементів за допомогою інструментів. В стадії розробки знаходяться операції лапароскопічного накладання біліодигестивниханастомозів.
Апендектомія є досить простою лапароскопічною операцією. Її застосування допустиме при місцевому дифузномуперитоніті, обмеженому правою клубовою областю, з обов'язковимпромиванням і дренуванням цієї зони в кінці операції.
Попорівнянню з "відкритою" методикою лапароскопічнаапендектоміясупроводжується меншим числом нагноєнь післяопераційної рани.Інші переваги лапароскопічних

42 операцій при даному типі втручанняневеликі, що обумовлене невеликим по протяжності лапаротомним доступом.
Пахова герніопластика в технічному відношенні значно відрізняєтьсявід традиційних методів. Сенс її полягає в укритті медіальноїі латеральною пахових ямок синтетичною сіткою.
Враховуючи відноснонедовгі терміни віддалених спостережень після втручання, судитипро частоту рецидивів гриж досить складно.
За попередніми данимипри використанні лапароскопічної
імплантації синтетичноїсітки рецидиви виникають не більше ніж у 2 % випадків.
Фундоплікація при діафрагмальних грижах, що поєднуються з вираженимстравохідно-шлунковим рефлюксом, виконується в різних модифікаціях і їїсуть принципово не відрізняється від традиційної методики.
Частіше використовуютьспосіб
Ніссена, результати якого не поступаються результатам "відкритої"операції.
Протипоказаннями до виконання лапароскопічноїоперації є укорочення стравоходу і попередні втручанняна шлунку.
Ваготомія. З різних варіантів ваготомії (стволова, селективнапроксимальная) лапароскопічна селективна проксимальнаяваготомія єнайбільш складною, у зв'язку з чим ризик неповного перетину гілок блукаючогонерва і рецидиву виразки вельми високий. Тому зазвичай використовуютьзадню стволову ваготомію в комбінації з передньою селективноюпроксимальною ваготомією (селективний перетин секреторних гілокпереднього блукаючого нерва, що йдуть до секреторної зони шлунку),або з передньою сероміотомією. За попередніми даними, частота рецидивіввиразки після різних варіантів лапароскопічноїваготомії неперевищує 5 %. Проте остаточна думка про ефективність методуможе бути винесено при накопиченні значного числа спостережень захворими у віддалені (більше 5 років) терміни після оперативного втручання,оскільки у деяких хворих рецидиви виразкової хвороби виникаютьу пізні терміни.
Спленектомія використовується як радикальний або паліативний метод лікування ряду гематологічних захворювань.
Основнимипротипоказаннями є значне збільшення селезінки і виражені порушення вкоагулограмі. Селезінку виводять з черевної порожнини, провівши мінілапаротомію з розрізом завдовжки близько 5—6 см, або за допомогою спеціального пристрою, що дозволяє подрібнити орган до гомогенної маси,а потім помістити до пластикового мішку і видалити.
Адреналектомія виконується зазвичай в спеціалізованих хірургічнихендокринологічних центрах. Починаючи з середини
90-х років операціяміцно увійшла до хірургічної практики даних