Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 325
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
49
їх фибромускулярнадисплазія. І у першому, і в другому випадках балонна дилатація може бутиефективною. У всіх випадках ангіопластику доцільно доповнюватистентуванням.
Найкращі віддалені результати спостерігаютьсяу хворих на фібромускулярнудисплазію.
Порівняти результатималоінвазивної методики з результатами традиційної операції доситьскладно, оскількичіткі показання до її використання остаточно не сформульовані ічасто операційний ризик дуже високий.
Стеноз сонних артерій атеросклеротичної етіології за наявностіневрологічної симптоматики, звуженні просвіту судин більш ніж на60 % зазвичай лікують за допомогою операції ендартеректомії.Перша операція балонної ангіопластики була виконана у 1980 р. (С. Kerber і співавт.). В більшості випадків використовують стентування ураженої судини після попередньоїбалонної ангіопластики.
Ендопротезування аневризми аорти здійснюють за допомогоюспеціального ендопротеза, що саморозширюється. На думку більшостіавторів, перевагу балонній ангіопластиціслід віддавати при "високій" локалізаціїзони стенозу (близько до входу внутрішньоїсонній артерії в порожнину черепа). У осіб зпідвищеним операційним ризиком дануоперацію зазвичай виконують при рестенозі артеріїпісля раніше перенесеної
"відкритої" ендартеректомії.
Аневризми
інфраренального відділу черевноїаорти.
Традиційним способом лікування цьогозахворювання є операція резекції аневризмиз подальшим аортобедренним протезуванням.Перша операція стентування аневризмичеревної аорти була виконана в 1991 р.(J. С. Parodi і співавт.). На відміну від техніки малоінвазивнихеэндоваскулярныхвтручаньтехніка ендопротезування аорти значноскладніша, оскільки вимагає надійної фіксації проксимальногоі дистального кінців ендопротезу до стінок аорти і клубовоюартерії. Основною перевагою малоінвазивної методики є її малатравматичність і ускладнення і низька кількість післяопераційних усладнень.
Крім того, на відміну від "відкритої" операції, що виконуєтьсячерез широкий лапаротомний доступ, значно менше порушуєтьсяфункція легенів, серця, нирок, кишечнику.
Слід згадати про
іншіендоваскулярнімалоінвазивнівтручаннях на артеріях.Оклюзію селезінкової артерії проводять при портальній гіпертензії з вираженоюспленомегалією і гіперспленізмом хворим з високимступенем операційного ризику як альтернативу спленектомії або упередопераційному періоді з метою зниження величини інтраопераційної крововтрати. Через
50 трансфеморальный доступ катетер просувають впроксимальном напрямі і вводять у дистальний відділ селезінковоїартерії та проводять емболізацію основного стовбура або гілокселезінковій артерії. Для оклюзії просвіту судин використовують металевіспіралі
Гиантурко, спеціальнікомпозити на основі желатинової губки або полівінілалкоголя.
Оклюзія Боталлової (артеріальної) протоки при його незарощенні з допомогоюмалоінвазивної методики
є високоефективним і мало травматичнимвтручанням, що дозволяє уникнути ряду ускладнень,пов'язаних з широкою стернотомією.
Селективна оклюзія гілок власної печінкової артерії використовуєтьсядля лікування метастатичного ураження печінки при неможливостірадикального хірургічного видалення метастазів печінки або при загальномуважкому стані хворого, обумовленому основним захворюванням.
Відомо, щокровопостачання метастатичних вузлів в печінці здійснюється переважноартеріями, тому блокада артеріального кровотоку викликаєчастковий некроз пухлинного вузла і уповільнення прогресу раковогопроцесу в печінці. При виконанні операції (доступ - через стегновуартерію) необхідно прагнути встановити катетер в дольову абосегментарну гілку печінкової артерії щоб уникнути ішемії і некрозуздорової паренхіми печінки і жовчного міхура.Хіміоемболізація судин печінки поєднує в собі регіональну хіміотерапіюі блокаду притоки артеріальної крові до пухлинного вузла.
Для регіональної хіміотерапії найчастішевикористовують доксорубіцін і мітоміцін. Враховуючи місцеву фіксацію хіміопрепарату в пухлинній тканині, можна застосовувати значно вищідози, чим при системній хіміотерапії.
Хіміоемболізацию печінкових артерій використовують також і при первинномугепатоцелюлярному раку.
Тромбектомія периферичних артерій частіше виконується при свіжомутромбозі або емболії або після перенесених реконструктивних операційна артеріях ніг (аортобедренное або стегенно-підколіне шунтування).Подібна малоінвазивна техніка дозволяє уникнути часом досить складної хірургічної операції.
Тромбектомію проводятьза допомогою спеціального пристрою "Ангиоджет". При цьому його робочачастина, введена в просвіт судини, в результаті гідродинамічноїдії дозволяє добитися повного руйнування тромбу івидалення його дрібних фрагментів.
Значно рідше використовуються малоінвазивні втручання на венознихсудинах: це
імплантація кава-фільтра,
51 транспечінковепортокавальне шунтування.Імплантація кава- фильтра здійснюється для профілактики тромбемболії легеневої артерії при флеботромбозі ніг. Найчастіше використовуютькава- фільтр Грінфілда, що нагадує веретеноподібнийажурний металевий кошик з радіально розташованими фіксаторамина проксимальному кінці. Операцію виконують зтрансягулярного доступу.
У складеному вигляді за допомогою металевогопровідника кава-фільтр під контролем рентгенівського екрану проводять внижню порожнисту вену нижче рівня впадання ниркових вен. Після розкриття кошика гострі металеві фіксатори фіксуються в стінкці вени.
Показанням до використання кава-фільтра
єрецидивуючітромбоемболії гілок легеневої артерії і свіжі тромби, що флотуютьв просвіті крупних тазових і стегнових вен.
Транспечінковепортокавальне шунтування для лікування внутрі- інадпечінкової форми синдрому портальної гіпертензії застосовується недавно.Перша подібна операція була виконана
G. M. Richter і співавт. у1990 р. Показанням до виконання операції є кровотечаз варікозних розширених вен стравоходу
(при безуспішності інших способівлікування), стійкий асцит, високий ступінь ризику операції портокавального шунтування.
Нерідко дане втручання використовують ухворих перед операцією трансплантації печінки для декомпресії розширенихабдомінальних вен. Результати малоінвазивної операції приблизнотакі ж, як і при традиційній операції портокавального шунтування.Операція проводиться наступнимчином: пунктують праву внутрішню яремну вену; потім провідникз пластмасовим катетером просувають в дистальному напрямі і підконтролем рентгенографії і УЗД транспечінково формують канал міжправою печінковою веною і правою гілкою (або гілками першого порядку)портальної вени.
Далі після контрольної ангіографії за допомогою спеціальнихкоаксіальних бужів розширюють канал усередині тканини печінки до діаметра
8 мм.
Операцію завершуютьпроведенням стента в сформованийканал.
Додаткові методи дослідження хірургічних захворювань стравоходу та середостіння
52
Рис. 2.1. Лапароскопічна стійка – монітор, відеокамера, джерело світла, інсуфлятор,
електрохірургічний блок, іригатор-аспіратор
Рис. 2.2 Тракція жовчного міхура при виконанні лапароскопічної холецистектомії
53
Рис. 2.3. Схема ендоскопічної папілосфінктеротомії з літоекстракцією
Рис. 2.4 Ендоскопічна рентроградна холангіопанкреатографія з видаленням
конкрементів з холедоха за допомогою кошика Дорміа
Рис. 2.5 Лапароскопічна фундоплікація за Ніссеном
54
Рис.
2.6.
Пересічення
брижі
тонкої
кишки
за
допомогою
електрозварювального апарату
Рис. 2.7. Базовий набір інструментів та генератор для електрозварювання
живих тканин
7. Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1. Вкажіть оптимальний метод лікування хворих на хронічний калькульозний холецистит.
1. Лапароскопічнахолецистектомія.
2. Холецистектомія з лапаротомного доступу;
55 3. Літотріпсія конкрементів ультразвуком.
4. Елімінація конкрементів урсохолом.
2. Вкажіть оптимальний метод лікування хворих на механічну жовтяницю, обумовлену холєдохолітіазом.
1. Ендоскопічна ретроградна холангіографія з папіллосфінктеротомією.
2. Операція накладання холєдоходуоденоанастомозу;
3. Літотріпсія конкрементів ультразвуком.
4. Трансшкірнатранспечінковахолангіостомія.
3. Вкажіть оптимальний метод лікування хворих на постнекротичну не
інфіковану кісту підшлункової залози.
1. Зовнішнє дренування шляхом пункції кісти підконтролем УЗД;
2. Операція панкреатоцистоєюностомії з ізольованою по Брауну петлею тонкої кишки;
3. Операція цистогастростомії з ізольованою .петлею тонкої кишки;
4. Інтенсивна терапія з використанням препаратів, що блокують екскреторну функцію підшлункової залози
Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю:
1. У хворої 55 років з ішемічним інсультом в анамнезі раптово розвинулись сильні болі в лівому плечі і передпліччі, що супроводжувались парастезіями, онімінням пальців, слабкістю в лівій кісті. Можна припустити діагноз:
1. Гострий тромбоз плечової вени;
2. Тромбоемболія плечової артерії;
3. Остеохондроз шийного відділу хребта;
4. Патологічний перелом шийних хребців в наслідок мієломної хвороби.
2. У хворого діагностовано холангіогенний абсцес печінк діаметром 3 см.
Оптимальним методом хірургічного лікування є:
1. Вскріття і дренування абсцесу;
2. Лапаротомія та атипова резекція печінки з абсцесом;
3. Дренування абсцесу за допомогою пункції під контролем ультразвуковогодослідження з подальшим відмиваннямвмісту розчинами антисептиків;
В. Контроль засвоєння практични навичок
Література
Основна:
1.Хірургія. Захараш М.П. „Медицина”- Київ 2006 р.221 с.
56 2.Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.І. М. „Медицина” 2002 426 стр.
3.Шпитальна хірургія під редакцією Ковальчука Л.Я. – Тернопіль 1999
-590 стр.
Додаткова:
1. Лапароскопическая хирургия Атлас Паппас Н. Теодор
„ГЕОТАР Медицина”- Москва 2012 р. 370 с.
2. Иллюстрированное руководство по єндоскопиской хирургии
Емельянов С.И.-Медицина 2004, 218 с.
57
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 44
ТЕМА 3 СИНДРОМ СИСТЕМНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ У ХІРУРГІЧНИХ
ХВОРИХ. ПАТОГЕНЕЗ ТА ЗНАЧЕННЯ ПРИ РІЗНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ І
ТРАВМАХ. ВИБІР ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНОЇ ТАКТИКИ
1.Актуальність теми. сту, важкістю їх перебігу, високою летальністю, складністю лікування, яке в силу багатьох причин не завжди є ефективним. Cистемна запальна відповідь на сьогоднішній час є складною медичною, загально-біологічною проблемою, так як патогенетичні механізми його розвитку, підходи до лікування і профілактики мають важливе значення для розуміння загальних механізмів гомеостазу і запалення. Вивчення суті сепсису іде паралельно з намаганням дати чітке визначення цієї патології, так як зараз підходи до його трактування є дискусійними. Важливість вивчення теми "Сепсис" зумовлена частотою і поширеністю цієї патології в усіх верствах населення, високим відсотком пацієнтів з гнійно-септичною патологією в структурі хірургічних хворих, домінуванням серед післяопераційних ускладнень гнійної хірургічної інфекції. Зростання сепсису за останні роки спричинене збільшенням випадків агресивної онкологічної хіміо- та променевої терапії; поширенням вживання кортикостероїдів та імупосупресивної терапії при трансплантації органів і лікуванні запальних хвороб; збільшенням виживання пацієнтів, що мають схильніть до сепсису (новонароджених, осіб похилого та старечого віку, діабетиків, онкохворих, осіб з поліогранною недостатністю
і/або грапулоцитопенією); збільшенням чисельності інвазійних методик (протезів, інга- ляційних приладів, внутрішньоосудинних та урологічних катетерів); неконтрольованим вживанням антибіотиків, яке формує сприятливі умови для селекціонування, розвитку і колонізації агресивної антибіотнкорезистентної мікрофлори. Ці фактори попри збільшення частоти сепсису, сприяють і зміні його етіологічних чинників.
2.Конкретні цілі.
2.1.Знати: основні положення щодо синдрому системної запальної відповіді у хірургічних хворих. Патогенез та значення при різних захворюваннях і травмах. Вибір лікувально-діагностичної тактики.
А також знати:
- визначення синдрому системної запальної відповіді;
- фізіологію утворення імуноглобулінів, інтерлейкінів, медіаторів запалення;
- загальні питання розвитку, діагностики і лікування синдрому системної запальної відповіді;