Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

43 клінік: доступ —трансабдомінальний, або ретроперітонеальний з використанням пластиковогомішка-еспандера (розширювача) з метою створення простору для введеннягазу.
Резекція товстої кишки при доброякісних і злоякісних захворюваннях (дифузнийсімейний поліпоз, дивертикульоз, хвороба Крону, ракові пухлини) виконується в двохваріантах: повністю лапароскопічні з накладенням міжкишкового анастомозуза допомогою зшиваючого апарату, введеного через анальний отвір,або з формуванням міжкишкового анастомозу через невеликий(3—7 см) розріз на передній черевній стінці по звичайній методиці.
При ранніхстадіях раку ободової кишки лапароскопічне видалення товстої кишки цілком допустимо.При проростанні пухлини за межісерозного покриву, мабуть, така методика недоцільна,оскільки вельми високий ризик дисемінації пухлини по очеревині, а також імплантація кліток пухлини в місцях введення троакарів.
Адгезіолізіс — розтин спайок при гострій спайковій кишкової непрохідності.Операцію виконують за відсутності вираженого здуття петельтонкої
і товстої кишки.
Протипоказанням є також спайковахвороба. При цьому ризик пошкодження кишечникупід час накладання пневмоперитонеуму, або введення троакарів до черевноїпорожнини зростає у багато разів.
При неоперабельних злоякісних новоутвореннях стравоходуі кардіального відділу шлунку досить широке розповсюдженняотримала лапароскопічнагастростомія
і
єюностомія.
До другої групи відноситься досить широкий круг лапароскопічнихвтручань.Ушивання перфоративної виразки шлунку або дванадцятипалої кишкивиконання якого найдоцільніше у хворих молодого вікуз "безсимптомними" виразками.
Адекватне дренуваннячеревної порожнини виконують аналогічно дренуванню при "відкритій"методиці.Дистальну резекцію підшлункової залози проводять при доброякіснихновоутвореннях (найчастіше при нейроендокринних пухлинах,рідше — при початкових стадіях раку).Резекція шлунку при виразковій хворобі і ранньому раку шлунку проводитьсяяк і по "відкритій" методиці, з видаленням всіх регіонарних лімфатичнихвузлів.
Гастроєюнальний анастомоз формують ендокорпорально,але за допомогою зшиваючих апаратів. Для видалення резектованого шлунку, використовують міні лапаротомію.Езофагокардіоміотомія при ахалазії кардії проводиться по звичайнійметодиці. Для фундоплікації використовують спосіб Ніссена(запобігання

44 шлунково-стравохідному рефлюксу).Лапароскопічні методики використовують при екстірпації прямої кишки при раку. При цьому забезпечуєтьсянавіть повніший огляд органів тазу, чим при традиційній методиці.Видаляють пряму кишку через промежинний доступ.
Колостомуформують, проводячи мінілапаротомію.
По мірі розвитку сучасних технологій список лапароскопічних операцій збільшується, вже лапароскопічно виконується резекція печінки, обширна резекціяпідшлункової залози при раку.
До специфічних ускладнень лапароскопічних операцій відносятьсяпошкодження внутрішніх органів, обумовлені дефектами в техніцівведення троакарів, а також газова емболія, гіперкапнія, респіраторнийацидоз, підшкірна емфізема. Друга група ускладнень може розвиватисьпри використанні так званої безгазової методики лапароскопічнихвтручань. При цьому адекватний повітряний простір в черевнійпорожнини, що забезпечує різні маніпуляції на органах черевноїпорожнини, створюють, застосовуючи спеціальні підйомники черевної стінки(лапароліфтинг).Недоліки лапароскопічної хірургії полягають в дорожнечіустаткування, а також у проблемі, пов'язаній знавчанням хірургів.
Поняття про мініінвазивні ендобіліарну хірургію
Практично всі оперативнівтручання у даної групипацієнтів виконують в спеціальнійопераційній з рентгенівськимустаткуванням.
Абсцеси печінки. Тривалий час єдиним способом лікування бактерійнихабсцесів печінки була операція лапаротомії і дренуваннягнійних порожнин. Останніми роками дренування абсцесів проводятьза допомогою пункції і дренування їх під контролем ультразвуковогодослідження або комп'ютерної томографії з подальшим відмиваннямвмісту гнійника розчинами антисептиків. Одночасно призначаютьантибіотикотерапію з урахуванням чутливості мікробної флори вмістуабсцесу до антибіотиків.
При множинних абсцесах
(найчастішехолангиогенних) пунктують і дренують найбільші з них. Подібнатактика дозволяє більш ніж в 2 рази знизити післяопераційнудіяльність і кількість ускладнень.
Непаразитарні (прості) кісти печінки. В даний час операцієювибору в лікуванні хворих з простими кістами печінки
є їх пункціяі дренування під контролем ультразвукового дослідження або комп'ютерноютомографії з подальшою склеротерапією, метою якої єіндукція асептичного некрозу епітеліальної вистилки кісти дляпоступової облітерації її порожнини на тлі через шкірного дренування.Як склерозантов

45 використовують абсолютний спирт. При невеликих кістах
(діаметром не більш 3—4 см) буває достатньо одноразової пункції і експозиціясклерозуючого розчину протягом 10 хв. При кістах більшого діаметрунеобхідне зовнішнє дренування.
Подібна методика використовується іпри гігантських кістах печінки (діаметром 15—20 см і більш), що дозволяєуникнути досить складних в технічному відношенні "відкритих" оперативнихвтручань.
Ехінококоз печінки. Як відомо, загальноприйнятим способом лікуванняехінококозу печінки є традиційний хірургічний. У останніроки використовується малоінвазивна техніка. Суть її полягає в наступному. Спочаткупід контролем
УЗД або КТ проводять пункцію кісти, аспірують її вміст і відправляють на термінове мікроскопічне дослідженняпри якому виявляють живі протосколекси паразита. Потіму порожнину кісти вводять проти паразитарний препарат (20—30
% розчиннатрію хлориду або концентрований розчин гліцерину). Після 10-15-хвилинній експозиції розчин аспірують і знов піддають мікроскопічномудослідженню. Виявлення в розчині загиблих протосколексів свідчить про адекватну протипаразитарну діюпрепарату.
Операцію завершують зовнішнім дренуванням порожнини кісти.Через декілька днів по металевому провіднику в порожнину кісти послідовновводять дренажі більшого діаметру для повноцінної аспіраціїфрагментованої хітинової оболонки через холедохоскоп, введенийчерез дренажну трубку. При загиблому ехінококу, що містить густий в'язкий детрит, а також прикальцинозі його стінок малоінвазивна техніка операції протипоказана.
Первинний і вторинний рак печінки. Для лікування хворих з первинним гепатоцеллюлярним раком або метастатичним ураженням печінки застосовуютьчерез шкірну алкоголізацію пухлинних вузлів. З цією метою під контролемУЗД в периферичні відділи пухлини вводять абсолютний спирт (3—5 мл) — тканина пухлини разом з судинами, що живлять її, некротизується.У подальшому некроз розповсюджується і на центральні зони новоутвореннявідбуваються частковий регрес пухлини.Нерідко цю методику поєднують з хіміоемболізацією гілок печінкової артеріїщо збільшує тривалість життя пацієнтів.
Гострий холецистит. Широкого поширення набула операція холецистостомії під контролем УЗД у осіб літнього і старечого віку.Вона дозволяє швидко усунути запальний процес і підготуватипацієнта для планової операції.
Рубцева стриктура дистального відділу загальної жовчної протоки. У більшостівипадків ефективною є ендоскопічна

46 папілосфінктеротомія. Проте при протяжних стриктурах (більше
2 см) данаоперація непридатна. При механічній жовтяниці і наявності протипоказаньдо виконання реконструктивної операції удаються до малоінвазивного втручанню — зовнішньо- внутрішньому дренуванню жовчнихшляхів. Для цього під контролем УЗД пунктують розширену внутрішньопечінкову жовчну протоку і проводять холангіографію. Далі поступовопід контролем рентгенівськогоекрану проводять череззвужену ділянку протоки вдванадцятипалу кишку металевийпровідник, по якомупроводять пластиковийдренаж з множинними бічнимиотворами на йогодистальному кінці таким чином,що частина отворів залишаєтьсяу розширеній частині загальногожовчної протоки,
іншачастина
- в дванадцятипалійкишці. Це забезпечує нормальнийвідтік жовчі по дренажуу просвіт кишки. Через проксимальныйкінець дренажфіксований до шкіри, в післяопераційному періоді промивають розчинамиантисептиків для попередження оклюзії бічних отворів. Черездекілька місяців дренаж можна витягувати, якщо в зоні раніше звуженоїзагальної жовчної протоки утворюється добре сформованийканал.
Рубцева стриктура гепатікохоледоха або біліодигестивногоспівустя.
У цихситуаціях можна використовувати як традиційне лікування
(реконструктивнаоперація), так і малоінвазивну методику дилатації жовчної протоки(біліодигестивнеспівустя).
Реконструктивні операції достатньоскладні в технічному відношенні, супроводжуються ускладненнямиу післяопераційному періоді. Після пункції внутрішньо печінкової протоки під контролем УЗІ і холангіографії виконуютьбалонну дилатацію звуженої ділянки позапечінкової жовчної протоки(або біліодигестивногоспівустя).
Ефективність процедури контролюютьза допомогою рентгеноскопії і потім дренують жовчні шляхи наружньовнутрішнім дренажем. Через декілька місяців після формуваннядостатньо широкого каналу дренаж видаляють.Крім того, зовнішньо-внутрішнє дренування жовчних шляхів застосовуютьпри лікуванні цілого ряду захворювань, що супроводжуються механічноюжовтяницею
(рак поза печінкових жовчних проток, головки підшлункової залози,великого дуоденального сосочка).
Поняття про рентгенендова скулярну хірургію
Даний напрям малоінвазивній хірургії розвивається в основномув двох напрямах - ендоваскулярная хірургія і через шкірне введеннярізних інструментів (дренажів, катетерів, ендопротезів, балоннихдилататорів і т. п.) у просвіт порожнистих, паренхіматозних органів, черевноїпорожнини або

47 вивідні протоки (найчастіше жовчовивідні шляхи печінки).
Оперативні втручання, що виконуються за допомогою
інтервенційноїрадіології, можна розділити на наступні групи: - відновлення просвіту звужених трубчастих структур (артерій, жовчовивіднихшляхів, різних відділів шлунково- кишковоготракту);- дренування порожнинних утворень у внутрішніх органах; оклюзія просвіту судин.Ендоваськулярная хірургія як галузь сучасної хірургії почала розвиватисяу 60-х роках XX сторіччя. Перша операція черезшкірногобужирування обмеженого атеросклерозного стенозу підколінної артеріїпід контролем ангіографії вперше була виконана С. Dotter і М.
Judkinsу 1964 р. Розширення ураженої артерії проводили за допомогою коаксіальнихтефлонових катетерів. Проте найбільше розповсюдження операціяотримала після винаходу A. Gruntzig у 1974 р. двопросвітногобалонного катетера, що дозволяє під контролем ангиографического дослідженняпроводити прецизійне розширення звуженихділянок уражених артерій.Суть методу балонної дилатації (балонної ангіопластики) стенозів артеріальних судин полягає внаступному. Спочатку за допомогою ангіографічного дослідження судинного русла оцінюють можливість і доцільністьзастосування балонної ангіопластики. Зазвичай операцію виконуютьпри обмеженому звуженні артерії, протяжністю 1—3 см, і хорошоюпрохідності артерій дистальніше місця стенозу. В зону стенозувводять двопросвітний балон-катетер у не надутому стані(зовнішній його діаметр рівний 1,5-2,3 мм). Після цього за допомогою спеціальнихшприців під контролем манометрії нагнітають в просвіт балонарідину під тиском 10-15 атм. При цьому відбувається рівномірнийтиск на стінки звуженої судини по всьому колу.У більшості хворих вдається добитисязначного розширення і навіть повного відновленнянормального просвіту ураженої артерії. Прирестенозі у віддалені терміни після операції можливоповторне застосування балонної ангіопластики.Перевагами даної малоінвазивної операціїє атравматичность, рідкі післяопераційніускладнення, відсутність цілого ряду місцевих ізагальних ускладнень, властивих "відкритим" втручанням,нетривалий час перебування хворогоу стаціонарі.У теперешній час для поліпшення віддалених результатівбалонної ангіопластики, особливо у хворих із стриктурами на протягу, дану процедурудоповнюють ендопротезуванням (стентуванням) ураженоговідділу судинного русла. Металевийстент в спавшомуся стані за допомогою металевогопровідника через прокол у верхній частиністегновій артерії під контролем ангіографії вводятьдо ураженої судини.
Потім металевийажурний стент розкривають в просвіті артерії,

48 тим самим розширюючи їїпросвіт до необхідного діаметру.
Існуютьдва види стентів: що саморозширюютьсяпісля видалення металевогопровідника і стенти, що розпрямляютьсяу просвіті судини за допомогоюендоваскулярного балона.
Найчастіше балонну ангіопластику у поєднанні з ендопротезуванням або без нього застосовують длялікування
ішемічної хвороби серця. У багатьох хворих ангіопластика
єальтернативою операції аортокоронарного шунтування.
Можливе застосуваннядилатації і стентування одночасно декілька коронарнихартерій. При гострому інфаркті міокарду методика перевершує по своїйефективності результати тромболітичної терапії. Виконані по суворим показанням балонна дилатація і стентування коронарних артерійдозволяють уникнути серйозних ускладнень і операцій, пов'язаних з широкоюторакотомією або стернотомією, використанням апарату штучногокровообіги. При цьому істотно скорочується тривалість перебуванняхворого в стаціонарі і час фізичної і соціальної реабілітації.
Мітральний порок серця. Малоінвазивне втручання застосовуютьпри невираженому клапанному
і підклапанномукальцинозі, відсутностікритичного стенозу мітрального клапана
і ознак його поєднаної недостатності.Балонну дилатацію звуженого мітрального клапана здійснюютьпід контролем рентгенотелебачення і ангіографиічного дослідження. Вказанийспосіб не поступається по своїй ефективності операцією комісуротомії.
Атеросклеротичний стеноз клубових артерій.
Малоінвазивневтручання виконують як при односторонньому, так і при двосторонньомуураженні загальної або зовнішньої клубової артерії.
Кращірезультати отримують при односторонній патології.
Ангіопластика при вазоренальній гіпертензії. У цих випадках хорошапрохідність клубових артерій виявляється у
80—90 % хворих при5-річному терміні спостереження.
Атеросклерозний стеноз артерій стегенно-підколіного сегменту.Показанням до ендоваскулярной дилатації
і стентування судин єнепротяжний стеноз артерії при збереженій прохідності відділів судинного русла, що розташовані дистальніше. Проте віддалені результати операціївиконаною за строгими свідченнями, вельми сприятливі: при 5-річномутерміні спостереження у 60—70 % хворих наголошується хороша прохідністьсудин в зоні операції
Вазоренальна гіпертензія.
Як відомо, найбільш частимипричинами розвитку вазоренальної гіпертензії є атеросклеротичийстеноз або оклюзія ниркових артерій, а також