Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

442 2.
Виконувати фізикальні методи обстеження
Інтерпретувати дані рентгенологічного обстеження
Дані ЕКГ-обстеження
+
+
+
3.
Проводити диференційну діагностику патологій органів грудної порожнини
+
4.
Визначати лікувальну тактику у хворих з патологією дихальної та серцевої систем
+
4.2.Методичне забезпечення заняття
1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою.
4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити :
1.Етіологію
Назвати основні етіологічні фактори захворювань органів грудної порожнини
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси
,які відбуваються в дихальній та серцево-судинній системах.
3.Класифікацію
Скласти класифікацію захворювань органів грудної порожнини
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми патології дихальної та серцево-судинної систем.
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики данної патології.
6.Диференційну діагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики патології дихальної та серцево- судинної систем.
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування хворого з патологією дихальної та серцево-судинних систем
4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями
та навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою фізикального обстеження хворого
Виконати
в
наведеній
послідовності
Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих.
Розрізняти перкуторні звуки, аускультативні дані.
Навчитись правильно оцінювати та
Рентгенографія
Диференціювати ступінь ураження органів грудної порожнини

443
інтерприту-вати резуль-тати
інстру- ментальних досліджень хворих
ЕКГ-дослідження
УЗД серця
КТ, МРТ
Інтерпретація данних дослідження
Визначити лікувальну тактику залежно від причин синдрому болю в груді
Консервативна терапія
Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування
Оперативні втручання
Методи оперативного лікування хворих з патологією дихальної та серцево-судинної систем.
-Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні кардіологічних протимікробних препаратів, киснева терапія і т.п.
5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1.Підготовчий етап .
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти
студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення

444
Гостра
дихальна
недостатність
гостре порушення системи зовнішнього дихання, при якому не забеспечується нормальний газовий склад артеріальної крові чи його підтримка на нормальному рівні досягається за рахунок надмірного функціонального напруження цієї системи.
Гіпоксія
визначається як стан, що розвивається при зниженій оксигенації тканин.
Гіпоксемія
в основі гіпоксемічного синдрому лежить порушення процессів оксигенації артеріальної крові в легенях.
Гіперкапнія
патологічний синдром, що характерізується підвищеним рівнем вмісту вуглекислого газу у крові чи кінці виходу .
Гостра
серцева
недостатність
це клінічний синдром, що є наслідком прогресування первинного захворювання серця чи іншої хвороби, при якому серце не забеспечує достатнє кровопостачання органів та тканин у відповідності з їх метаболічними потребами.
Кардіогенний шок
синдром, що розвивається внаслідок різкого порушення насосної функції лівого шлуночка, що характерізується неадекватним кровопостачанням життєво важливих органів з наступним порушенням їх функції.
6.2. Теоритичні питання до заняття:
1. Анатомія органів грудної порожнини.
2. Анатомічна будова серцево-судинної системи.
3. Класифікація, етіологія та патогенез захворювань дихальної та серцево-судинної систем.
4. Назвіть класифікацію захворювань дихальної системи.
5. Який патогенез в розвитку захворювань дихальної та серцево-судинної систем.
6. Яка клінічна картина хворих з дихальною недостатностію.
7. Яка клінічна картина хворих з серцево-судинною недостатністю.
8. Яка клінічна картина кардіогенного шоку.
9. Яка клінічна картина хворих з інфарктом міокарда .
10. Методи діагностики хворих з патологією дихальної та серцево-судинної систем.
11. Диференційна діагностика захворювань дихальної та серцево-судинної систем.
12. Принципи лікування хворих з патологією дихальної та серцево-судинної систем.
13. Показання до різних методів лікування хворих з патологією дихальної та серцево- судинної систем.
14. Особливості хірургічних втручань при патології дихальної та серцево-судинної систем.
15. Профілактика і лікування хворих з патологією дихальної та серцевої систем, реабілітація.
6.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
52. зібрати та оцінити скарги хворого з патологією органів грудної порожнини, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати;
53. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження;

445 54. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, ЕКГ-дослідження, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження;
55. вміти надавати першу допомогу при невідкладних станах патології органів грудної порожнини;
56. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих;
57. призначити передопераційну підготовку хворим;
58. вести післяопераційний період хворих з патологією серцево-судинної та дихальної систем.
Графологічної структури теми.
Причини гострого нестерпного болю в груді:
1.Хвороби серця.
- інфаркт міокарда
-перикардит
-міокардит та кардіоміопатія
2.Хвороби аорти
-Розмежовуюча аневризма аорти (висхідної або низхідної)
-Розрив аневризми грудної аорти (травматична, вроджена,набута)
-Аневризма грудної аорти з здавленням прилеглих органів.
3. Хвороби легень.
-Пневмоторакс та пневмомедіастеніт
-Сухий плеврит
-Епідемічна міалгія
Причини довготривалого чи періодично зявляючогося болю в груді:
1.Кардіалгія
-стенокардія
-некоронарогенні кардіалгії
-нейроциркуляторна дистонія
-клімактерична кардіопатія
-пролабування мітрального клапану
-міокардит та кардіоміопатія
-ревмокардит
-аорталгія
2.Хвороби грудної стінки.
А.Ураження міжреберних нервів
-міжреберна невралгія
-оперізуючий лишай
-синдром ковзаючих реберних хрящів
Б.Ураження мязів грудної клітки та верхніх кінцівок
-синдром малого грудного мязу
-фіброміозит
-синдром переднього драбинчатого мязу
-рефлекторна дистрофія верхньої кінцівки(синдром плечо-кисть).
В.Хвороби кісток та суглобів
-шийний остеохондроз
-синдром Тітце
-манубріостернальний синдром
-ксифоідалгія
Г.Інші хвороби.
-хвороби молочної залози
-хвороба Мондора
3.Хвороби інших органів грудної клітини.
-хвороби легень та плеври

446
-хвороби органів середостіння
-хвороби діафрагми.
Дихальна
недостатність
(
ДН) – стан при якому або не забезпечується підтримка нормального газового складу крові, або остання досягається за рахунок включення механізмів компенсації функціональної системи дихання.
Етіологія.
М. М. Канаєв (1980) виділяє п'ять груп факторів, які зумовлюють порушення зовнішнього дихання:
4. Ураження бронхів і респіраторних структур легенів:
1. ураження бронхіального дерева:
 підвищення тонусу гладкої мускулатури бронхів (бронхоспазм),
 набряково-запальні зміни бронхіального дерева,
 порушення опірних структур дрібних бронхів,
 зниження тонусу великих бронхів гіпотонічна дискінезія);
2. ураження респіраторних структур:

інфільтрація легеневої тканини,
 деструкція легеневої тканини,
 дистрофія легеневої тканини,
 пневмосклероз;
3. зменшення функціонуючої легеневої паренхіми:
 недорозвиненість легені,
 стиснення й ателектаз легені,
 відсутність частини легеневої тканини після операції.
5. Ураження кістково-м'язового каркаса грудної клітки та плеври: o обмеження рухомості ребер, o обмеження рухомості діафрагми, o плевральне зрощення.
6. Ураження дихальної мускулатури: o центральний і периферичний параліч дихальної мускулатури, o дегенеративно-дистрофічні зміни дихальних м'язів.
7. Порушення кровообігу у малому колі: o редукція судинного русла, легенів, o спазм легеневих артеріол, o застій крові в малому колі.
8. Порушення регуляції дихання: o пригнічення дихального центра, o дихальні неврози, o порушення місцевих регуляторних відношень.
Центрогенна ДН може бути зумовлена порушенням функції дихального центру, наприклад при ураженні стовбура головного мозку (захворювання або травма), а також при пригніченні центральної регуляції дихання в результаті отруєння депресантами

447 дихання
(наркотики, барбітурати й
інші).
Нервово-м’язова ДН може виникнути внаслідок розладів функції дихальних м’язів при пошкодженні спинного мозку (травма, поліомієліт і т.д.), рухових центрів (поліневрит) і нервово-м’язових синапсів
(ботулізм, міастенія, гіпокаліемія
і т.д).
Торако-діафрагмальна ДН може бути викликана розладами біомеханіки дихання при патології грудної клітки (переломи ребер, кіфосколіоз, хвороба Бехтєрєва), при високому стоянні купола діафрагми (прес шлунка і кишечника, асцит, ожиріння), великих плевральних зрощеннях. Етіологічним фактором може бути компресія легень ексудатом, кров’ю і повітрям при гемо- або пневмотораксі.
Найчастіше причиною бронхо-легеневої ДН є патологічні процеси в легенях і дихальних м’язах. Ураження дихальних шляхів, як правило, супроводжуються частковою або повною їх обструкцією
(обструктивна форма). Це може бути зумовлене попаданням чужерідного тіла, набряками або стисненням пухлиною, бронхоспазмом, алергічним, запальним або застійним набряком слизової оболонки бронхів. Закупорка дихальних шляхів секретом бронхіальних залоз спостерігається у хворих з порушенням відкашлювання, наприклад при коматозному стані, різкій слабості з обмеженням функції м’язів видиху, не змиканні голосової щілини.
Рестриктивна форма бронхолегеневої недостатності може бути викликана пневмонією, емфіземою, пневмосклерозом, резекцією легень, туберкульозом, актиномікозом, сифілісом, пухлиною і т.д.
Причинами дифузної ДН можуть виступати пневмосклероз, фіброз легень, синдром Хамана-Річа. Дифузна ДН суттєво поглиблюється, якщо одночасно спостерігається розлади кровотоку і порушення вентиляції, що має місце при тромбоемболії легеневої артерії, склерозі легеневого стовбура, первинній гіпертензії малого кола кровообігу, вадах серця, гострій лівошлуночковій недостатності, гіпертензії малого кола, при крововтратах
і т.д.
Однією з причин ДН, повязаної з порушенням легеневого кровотоку
і дифузії газів, є так звана шокова легеня. Вона розвивається у хворих, які перенесли тяжкі порушення гемодинаміки (шок, крововтрата, тимчасова зупинка серця, опіки і т.д.).
Патогенез. Виділяють три групи патогенетичних механізмів розвитку ДН.
1. Ураження, що ведуть до порушення ветиляції альвеол.
Причини гіповентиляції альвеол: зміни апарату зовнішнього дихання (зменшення функціонуючої легеневої тканини внаслідок ателектазу, пухлини, запалення тощо; зменшення рухомості легеневої тканини через фіброз, емфізему, застій, порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, обмеження рухливості легень при плевральному випоті, пневмотораксі, гемотораксі, торакопластиці тощо), захворювання дихальних м’язів, обмеження рухів грудної клітки, пригнічення дихального центру.
2. Порушення відповідності між легеневою вентиляцією і кровотоком. Важливе не тільки рівномірність розподілу повітря по альвеолах, але й стикання його з адекватною кількістю притікаючою до альвеол кров’ю. Причинами нерівномірного кровотоку можуть бути анатомічні шунти, емболії або закупорки гілок легеневої артерії, місцеве зменшення легеневого судинного русла (при

448 емфіземі, фіброзі тощо), порушення місцевого кровотоку (внаслідок резекції легень, застою в легенях тощо). Зміни легеневого кровотоку можуть бути викликані і рефлекторним шляхом, при знижені РаО2.
3. Порушення дифузії, при якій здійснюється перехід кисню з альвеолярного газу в кров легеневих капілярів. Дифузія кисню залежить від ряду факторів.
До них відносяться: a) щоб потрапити з альвеол в кров, кисень повинен пройти через декілька шарів – альвеолярну мембрану, інтерстиціальну рідину, мембрану капілярів, шар плазми, мембрану еритроцита. Будь – яке збільшення цього шляху за рахунок інтерстиціального набряку легень, потовщення альвеолярних і капілярних мембран (при фіброзі легень, склерозі судин) тощо, веде до зниження дифузної здатності.
При скорочені капілярного русла в легенях наступає прискорення кровотоку не менше ніж на 2/3. Це можливо при дифузному легеневому фіброзі, склерозі легеневих артеріол, множинних емболіях, а також при фізичному навантажені у випадку пораження легень.
Класифікація.
В МКХ Х перегляду дихальна недостатність знаходиться в рубриці
J96.
J96 – Дихальна недостатність, не класифікована в інших рубриках.
J96.0
–
Гостра респіраторна недостатність
J96.1
–
Хронічна респіраторна недостатність
J96.9
–
Респіраторна недостатність, не уточнена
Класифікацій дихальної недостатності запропоновано багато: А.Г.
Дембо (1957), Стід і Мак-Доналд (1959) й інші. Рос’є (1956) запропонував розділити дихальну недостатність на латентну (в стані спокою у хворого немає порушень газового обміну крові), парціальну (наявна гіпоксія без гіперкапнії) і глобальну (гіпоксемія в поєднанні з гіперкапнією). ДН поділяють також на первинну, пов’язану з ураженням безпосередньо апарату зовнішнього дихання,
і вторинну, в основі якої лежать захворювання і травми інших органів системи.
В 1982 році Б.Є. Вотчал запропонував класифікацію згідно з якою розрізняють центрогенну, нервово-м’язову, торако-діафрагмальну або парієтальну і бронхо-легеневу ДН. При цьому в бронхо- легеневій ДН виділяють обструктивну форму, зумовлену порушенням бронхіальної прохідності, рестриктивну (обмеження рухомості легень)
і дифузну.
Клініка. Клінічні прояви ДН залежать від характеру захворювання, яке викликало порушення дихання, проте окремі симптоми розвиваються незалежно від етіології
ДН.
Розрізняють хронічну ДН, при якій порушення газообміну і включення компенсаторних процесів настає поступово і життєдіяльність організму підтримується протягом тривалого часу, та гостру ДН, яка розвивається швидко і компенсаторні механізми нерідко не можуть забезпечити нормальний газовий склад крові.
При гострій ДН швидко наростають порушення оксигенації і кислотно-лужної рівноваги в крові і тканинах організму. Ранніми ознаками хронічної ДН виступають задуха, слабість при звичайних, а потім і невеликих фізичних навантаженнях, обмеження активності
і працездатності. За вираженістю задухи Б.Є. Вотчас ділить хронічну ДН на чотири ступені: