Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

475 4) негайне транспортування пораненого для проведення екстреної торакотомії. Лікувальні заходи під час транспортування зводяться до підтримки життєдіяльності: кисень, штучна вентиляція легенів, переливання кровозамінників, серцеві засоби. За відсутності можливості швидко доставити постраждалого в хірургічний стаціонар - пункція перикарду за Ларреєм із залишенням тонкого поліетиленового катетера в порожнині перикарду. Кінець катетера пережимають затискачем і прикріплюють пластиром до грудної стінки. Кожні 15-20 хвилин (або частіше) відсмоктують кров з порожнини перикарду. В деяких випадках тонкий катетер вдається ввести через рану і видалити хоча б частину крові з порожнини перикарду.
Хірургічне лікування ушкоджень серця.
Незалежно від виду пошкодження і варіанту хірургічної тактики при лікуванні пацієнтів слід дотримуватися лікувально-діагностичного алгоритму, що включає:
- усунення болю;
- раннє і адекватне дренування плевральної порожнини;
- заходи, направлені на швидке розпрямлення легені;
- відновлення і підтримка прохідності дихальних шляхів;
- герметизацію і стабілізацію грудної стінки;
- остаточну зупинку кровотечі і поповнення крововтрати;
- інфузійну, антимікробну і підтримуючу терапію.
Медикаментозне лікування пошкоджень серця, супутніх закритій травмі, повинне обов'язково враховуватися в плані комплексної дії і полягає в призначенні 0,2-1 мл 1% розчинів атропіну при тахікардії і серцевих аналептиків при брадикардії. Порушення ритму купіруються введенням хлориду калію (1% розчин, 50-100 мл внутрішньовенно краплинно) і оротату калію (по 0,5 г 2-3 рази всередину). При миготливій аритмії внутрішньовенно вводять ізоптін (2 мл 0,25% розчину), новокаїнамід (5 мл 10% розчину).
При розвитку ішемії і гіпоксії міокарду: курантіл, но-шпа, еуфіллін.
Операції,що виконуються при пошкодженнях серця:
1. Дренування плевральної порожнини.
2. Відеоторакоскопія, декортикація легені, зупинка кровотечі, перикардіоскопія.
3. Відеоторакоскопія, коагуляція пошкоджень легені, зупинка кровотечі, перікардіоскопія.
4.Торакотомія, ушивання поранень серця, легені та магістральних судин, зупинка кровотечі.
Медіастиніт
Медіастиніт є загрозливим для життя станом і, в разі запізнілої діагностики або неадекватного лікування, супроводжується високими показниками летальності. Практика показує, що тільки 15-20% випадків медіастиніту виявляється прижиттєво, що пов'язано з швидко прогрессуючим перебігом захворювання і недостатньо патогномонічними проявами на тлі загальної важкої інфекції.
Медіастиніт може ускладнювати значне число патологічних станів легень, плеври, трахеї, шиї, порожнини рота, гортані, глотки, стравоходу, серця і т. д. З урахуванням багатогранності причин виникнення, медіастиніт представляє клінічний інтерес не тільки для пульмонології та торакальної хірургії, але також для отоларингології, гастроентерології, кардіології, стоматології.
Середостіння – простір у грудній порожнині, центрально розташованої по відношенні до легень. Спереду середостіння обмежене грудиною, ззаду – хребетним стовпом, з боків – медіастинальної плеврою, знизу – діафрагмою; вгорі без чітких кордонів середостіння переходить в область шиї. У середостінні виділяють верхній і нижній поверхи з умовною межею в області IV грудного хребця. У верхньому середостінні виділяють передній і задній відділи; в нижньому – передній, середній і задній відділи.

476
У передньому відділі верхнього середостіння розташовані вилочкова залоза, дуга аорти, верхня порожниста вена, легенева артерія. Передню частину заднього середостіння займають серце і перикард; середню – біфуркація трахеї, лімфовузли, стовбур і гілки легеневої артерії, висхідна частина аорти. У задньому середостінні переднього та нижнього поверхів проходять стравохід, грудна лімфатична протока, симпатичний стовбур, низхідна частина аорти, нижня порожниста вена, непарна і парна вени.
Всі поверхи і відділи середостіння являють собою єдиний, топографо-анатомічно пов'язаний простір без чітких кордонів, тому гнійне запалення при медіастиніті може поширюватися з однієї частини середостіння на іншу. Певною мірою цьому сприяє постійний рух органів середостіння: серцеві поштовхи, пульсація судин, зсув трахеї при розмові і кашлі, перистальтика стравоходу і т.д.
Класифікація медіастиніту
Відповідно до етіопатогенетичний механізмами виділяють первинні (травматичні) медіастиніти при пораненнях органів середостіння і вторинні медіастиніти, обумовлені контактним і метастатичним проникненням інфекції з інших областей.
За клінічним перебігом медіастиніту можуть бути блискавичним, гострими і хронічними; за характером запалення – серозними, гнійними, анаеробними, гангренозними, туберкульозними.
Хронічні медіастиніти бувають асептичними і мікробними. Серед асептичних медіастинітів виділяють ідіопатичні, ревматичні, постгеморагічні адіпозосклеротичні та
ін; серед мікробних – специфічні (туберкульозні, сифілітичні, мікотичні) і неспецифічні.
Гострі медіастиніти, як правило, носять інфекційний характер.
З урахуванням тенденції до поширення розрізняють лімфаденіти з залученням клітковини середостіння, абсцеси і флегмони середостіння, які можуть бути схильними до обмеження чи прогресування.
За топографії та анатомічної зацікавленості структур середостіння медіастиніти підрозділяються на: передньоверхній (вище рівня III міжребір̕я) передньонижній (нижче рівня III міжребір̕я) розлиті передні (з залучення верхнього і нижнього відділів) задньоверхній (вище рівня V грудного хребця) задньонижній (нижче рівня V грудного хребця) заднєссерединний розлиті задні (з залучення верхнього, середнього і нижнього відділів) тотальні (з поширення на переднє і заднє середостіння).
Причини медіастиниту Первинні травматичні медіастиніти виникають внаслідок екзогенно інфікування. Найчастіше це відбувається при відкритих, в тому числі вогнепальних, травмах органів середостіння. Другою за частотою причиною первинного медіастиниту виступають травми стравоходу при інструментальних маніпуляціях
(бужування стравоходу, кардіодилатація, езофагоскопія, інтубації трахеї, трахеостомії, шлунковому зондування). Нерідко ушкодження стравоходу обумовлені сторонніми тілами, спонтанним розривом стравоходу, опіками, перфорація дивертикула, виразки пухлин і ін
До числа первинних медіастиніту також відносять післяопераційні запалення клітковини середостіння, зумовлені порушенням герметичності стравохідно-шлункових анастомозів (після виконання резекція і пластики стравоходу, резекція шлунка), ускладненнями кардіохірургічних втручань
(маммарокоронарного шунтування, аортокоронарного шунтування, протезування мітрального клапана і аортального клапана).
Вторинні медіастиніти є ускладнення якого-небудь гнійного або деструктивного процесу і розвиваються при безпосередньому переході запалення на клітковину середостіння або метастазуванні збудників зі встановлених або невстановлених
інфекційних вогнищ. Контактний медіастиніт може розвиватися на тлі ран і флегмон шиї,

477 гнійного тиреоїдиту, пневмонії, поранень легені та плеври, абсцесу та гангрени легень, туберкульозу, емпієми плеври, бронхоектатичної хвороби, стравохідно-плевральних нориць, перикардиту, остеомієліту ребер, грудини і грудного відділу хребта.
Первинним джерелом інфекції при метастатичних медіастинітах можуть бути флегмони верхніх і нижніх кінцівок, відмороження, періостит, остеомієліт нижньої щелепи, абсцес при тонзиліті, флегмонозний паротит, ангіна, виразковий коліт, дизентерія, бешиха, лімфаденіт, сепсис.
Мікробіологічна основа медіастиниту представлена, в основному, змішаною флорою. Актуальними патогенами при медіастиніті виступають анаероби (бактероїди, пептострептококи, превотелли, порфіромонади, фузобактерії) і аероби (стафілококами, стрептококами, клебсієла), гриби. Особливість змішаної мікрофлори полягає в синергізмі анаеробів і аеробів в асоціаціях, що зумовлює злоякісності перебігу медиастинит і високу летальність.
Симптоми медіастиніту. Гострий медіастиніт зазвичай розвивається раптово, маніфестуючи з загрудинних болей, ознобу, високою лихоманкою (до 39-40 °), профузного потовиділення, задишки. При наявності в організмі гнійного процесу іншої локалізації, з приєднанням медіастиніту різко погіршується загальний стан, наростають явища гнійної інтоксикації. Занепокоєння і рухове збудження, характерні для початкового періоду медиастинит, незабаром змінююсься адинамією, іноді – сплутаністю свідомості.
Провідним місцевими симптомом медіастиніту служить інтенсивний біль у грудній клітці, що посилюється під час ковтання і закидання голови назад. При передньому медіастиніті біль локалізується за грудиною, при задньому – в надчеревній області або межлопаточном просторі. Пацієнти, прагнуть прийняти вимушене положення – напівсидячи зі схиленою до грудей головою, полегшуючи, таким чином, дихання і зменшуючи біль. Виникає набряк обличчя, шиї та верхньої половини тулуба, підшкірна емфізема, розширення поверхневих вен, ціаноз шкіри.
Важка інтоксикація при медіастиніті обумовлює розлади серцевої діяльності: виражену тахікардію (до110-120 уд. в хв.), аритмії, зниження артеріального тиску і наростання ЦВТ. Здавлення набряклою клітковиною середостіння нервів, судин, трахеї та стравоходу супроводжується розвитком задухи, наполегливого кашлю, дисфонії, дисфагії.
Блискавична форма гострого медіастиніту призводить до загибелі хворих протягом перших 2-х діб. Вона характеризується скудними місцевими проявами і важкої загальною
інтоксикацією.
При хронічних асептичних медіастинітах симптоматика пов'язана з розвитком склерозу і рубцюванням медіастинальної клітковини, компресії органів середостіння.
Клінічно це може виражатися у виникненні астмоїдних нападів і осиплості голосу, розвитку синдрому верхньої порожнистої вени або синдрому Горнера.
Хронічний мікробний медіастиніт виникає при наявності в середостінні
інкапсульованого гнійника, навколо якого згодом розвивається реактивний рубцевий процес. При цьому наголошується тривалий субфебрилітет з періодами підвищення та зниження температури, пітливість, слабкість, помірні болі в грудній клітці. При розвитку компресійно синдрому приєднуються кашель, задишка, порушення голосу, дисфагія.
Діагностика медіастиніту Раннє розпізнавання медіастиніту представляє великі труднощі. Необхідно детальне вивчення анамнезу та проведення ретельного аналізу клінічної картини. При огляді хворого на медіастиніт може вказувати наявність об'єктивних симптомів: посилення болю при постукуванні по грудині, натисненні на остисті відростки хребців, нахилі голови; пастозність в області грудини і грудних хребців,припухлість і крепітація в яремній западині і над ключицею, синдром здавлення
ВПВ і др . Проводиться ретельне рентгенологічне обстеження (рентгенографії грудної клітки, томографія, рентгенографії стравоходу, пневмомедіастінографія). Рентгенологічно при медіастиніті може виявлятися розширення тіні шиї і середостіння, емфізема середостіння, пневмоторакс, гідроторакс, збільшення рівню рідини в середостінні, стравохідні нориці. При підозрі на перфорації стравоходу показане проведення

478 езофагоскопії (ЕГДФС), при вірогідності травми трахеї і бронхів – бронхоскопії.
Наявність плеврального і перикардіального випоту дозволяє виявити УЗД плевральної порожнини і перикарда. В останні роки для діагностики медиастинит використовують трансезофагеальной УЗД.
З інвазивних методів обстеження вдаються до діагностичної тонкоголкової пункції межистіння з подальшим мікробіологічного дослідженням пунктату, медіастиноскопії, діагностичної торакоскопії.
У першу добу від моменту розвитку медіастиніт слід диференціювати від пневмонії, перикардиту, плевриту, гострого живота.
Лікування медіастиніту Базовими принципами лікування медіастиниту є призначення ранньої масивної антибіотикотерапії, здійснення адекватного дренування гнійних вогнищ, радикальне хірургічне усунення причини медіастиніту. З метою боротьби з інтоксикацією проводиться активна інфузійна терапія, корекція водно-електролітного і білкового балансу, симптоматична терапія, екстракорпоральна детоксикація, гіпербарична оксигенація, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, ендолімфатичне введення антибіотиків. У ситуаціях гострого гнійного та травматичного медіастиніту показана медіастинотомія і санація середостіння. При верхньому передньому медіастиніті виконується шийна медіастинотомія; нижньому передньому – позаочеревинна передня медіастинотомія, при передньому розлитому використовується комбінація над-і підгрудиних доступів. Дренування верхнього заднього медіастиніту здійснюється шийним доступом; нижнього заднього – черездіафрагмальним (позаплевральним) доступом; дифузно заднього – черезплевральний доступ (бічна торакотомія). При перфорації стравоходу одномоментно з медіастинотомією виконується гастростомія або езофагостомія. Для санації середостіння проводятьактивну аспірацію, промивання середостіння антисептиками, введення антибіотиків і протеолітичних ферментів.
У ранні терміни (від 12 до 24 годин від моменту розвитку медіастиніту) проводиться ушивання дефектів в стінці бронхів або стравоходу, дренування плевральної порожнини та середостіння. У більш пізньому періоді перфоративні отвори НЕ ушиваються.
При післяопераційних медіастинітах, що зустрічаються в кардіохірургії, проводиться резекція грудини, видалення некротичних тканин, медіастинопластика клаптями з великих грудних м'язів, сальника або прямого м'яза живота. При осумкованних гнійниках середостіння застосовують трансторакальні пункції і промивання порожнини абсцесу або розтин абсцесу і його ведення відкритим способом. Необхідно усунення причин, що викликають компресії середостіння і підтримуючих запальний процес. При хронічних медіастинітах специфічної етіології показано активне лікування сифілісу, туберкульозу, мікозів.
Прогноз і профілактика медіастиніту. Прогноз медіастиніту завжди дуже серйозний. На результат захворювання впливає характер основного захворювання або травми, своєчасність розпізнавання медіастиніту, адекватність хірургічноговтручання і правильність ведення післяопераційного періоду. При гострому гнійному медіастиніті летальність досягає 70%. Шляхи профілактики медіастиніту полягають, головним чином, в попередженнях ятрогенних ушкоджень і інтраопераційних поранень органів середостіння, своєчасній діагностиці та раціональному лікуванні захворювань, що призводять до медіастиніту.
7.Завдання для самоконтролю.
1. При тампонаді серця показані: a) пункція перикарду; b) переливання крові; c) сечогінні засоби; d) гемостатична терапія; f) антибіотики.

479 2. Про поранення серця свідчать: a) локалізація рани; b) різке зниження артеріального тиску, тахікардія; c) зовнішній вигляд хворого; d) підвищення венозного тиску; f) все перераховане.
3. При тампонаді серця спостерігаються: a) зниження артеріального тиску; b) ціаноз обличчя; c) розширення меж серця; d) глухість тонів; f) все перераховане.
4. Для закритої травми серця характерні: a) зміни ЕКГ; b) болі в області серця; c) зниження артеріального тиску; d) підвищення венозного тиску; f) всі перераховані ознаки.
Вірні відповіді
1 2
3 4 a f f f
Б. Ситуаційні задачі для самоконтролю:
1. Хворий доставлений з проникаючим пораненням грудей зліва. Об'єктивно: стан середньої тяжкості. Пульс 120 уд. в хвилину, АТ 100/60 мм рт. ст. При рентгенографії: зліва є малий гемоторакс, межі серця розширені. Талія серця відсутня. Ер. 3,8 Т/л. Ваші заходи:
А) Торакоцентез.
B) Аспірація вмісту з плевральної порожнини.
C) Протишокове лікування.
D) Рентгенологічний контроль через 30 хвилин.
E) *Торакотомія.
2. Через 1 годину після бійки доставлений хворий з проникаючим пораненням грудної клітини зліва. Стан середньої тяжкості. Блідий. АТ 100/60 мм рт. ст., пульс 120 уд. в хвилину. При рентгенографії: зліва малий гемоторакс, межі серця розширені. Талія серця відсутня. Ер. 3,2 Т/л. Ваш попередній діагноз:
А) Гидроторакс зліва.
B) Гемоторакс зліва.
C) Геморагічний шок.
D) *Поранення серця.
Е) Поранення легені.
Вірні відповіді
1
Торакотомія
2
Поранення серця.

480
Література
Основна:
1.
Флорикян А.К. Хирургическое лечение повреждений органов грудной клетки. - Харьков, 2006. - 608 с.
2. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г.
Дне-пропетровск. 2011 г. – с.346-359 3. Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.185-189.
Додаткова:
1.Хирургия. Учебник / под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова. -
Днепро-петровск, 2011. – С. 346-359 2. Хірургія. Підручник / За ред. Л.Я.Ковальчука. – Тернопіль : Укрмедкнига,2010. –
С. 185-189.
3.К вопросу о ранении сердца / М. П. Королев, Ш. К. Уракчеев, Н. К. Пастухова, Р.
С. Сага-тинов, Г. Е. Старков // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2011. - № 3. – С. 75-
76.
4.Масляков В. В. Отдаленные результаты лечения больных с ранениями сердца / В.
В. Мас-ляков, П. С. Доржиев // Медицинский альманах. – 2013. - № 4. – С. 97-101.
5.Масляков В. В. Непосредственные и отдаленные результаты лечения открытых травм сердца / В. В. Масляков, П. С. Доржиев // Хирург. – 2013. - № 5. – С. 42-47.
6.Поселперационные осложнения ранений сердца и перикарда / Ю. А. Радченко, М.
М. Абакумов, Е. С. Владимирова [и др.] // Хирургия. – 2013. - № 4. – С. 23-28.
7.Справочник по хирургии / Под редакцией: Шварца С., Шайерса Дж., Спенсора Ф.
– 2007. – 1000 с.
8.Ранения сердца / Колкин Я. Г., Хацко В. В., Терменжи А. И., Кравец В. В., Вегнер
Д. В. // Питання експериментальної та клінічної медицини : зб. статей. - 2011, вип. 15, т. 2.
– С. 232-236.
9.Афендулов С.А. Алгоритм диагностической и лечебной тактики при торако абдоминальных ранениях: методические рекомендации / С.А. Афендулов М.В. Ковалев. –
Липецк, 2008. – 22 с.