Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

462
Сучасні методи хірургічного лікування хворих з торакальною патологією
Основні ендоскопічні методики оперативного лікування, що застосовуються при тора кальній патології; показання та протипоказання до них; можливості методу
4.План і організаційна структура заняття
4.1.Перелік практичних навичок по темі і ступінь їх засвоєння студентами:
№ п\п
Назва обов'язкових навичок по темі
Ступінь засвоєння
Ознайомився
Опанував
Опанував
1.
Збирати скарги та анамнез у хворих з серцево-судинними захворюваннями
+
2.
Проводити огляд хворих:
- Збір анамнезу захворювання;
Інтерпретація інструментальних методів обстеження:
- ЕхоКГ,
- Рентгенографія
- Коронаровентрикулографія
+
+
+
+
3.
Проводити диференціальну діагностику серцево-судинними захворювань
+
4.
Визначити лікувальну тактику при серцево-судинних захворюваннях
+
4.2.Методичне забезпечення заняття
1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, завдання ІІІ рівня.
2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь і навичок, навчальні завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3. Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тесту завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою.
4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити:
1.Етіологія
Назвати основні етіологічні фактори серцево- судинних захворювань
(травми серця, медіастиніт ).
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при травмах серця, медіастиніті
3.Класифікацію
Скласти класифікацію травм серця
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми травм серця
5.Діагностику
Перечислити які обстеження необхідно провести при травмах серця
6.Диференційну диагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики травм серця, медіастиніту
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування травм серця та медіастиніту.

463
4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними
вміннями та навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою обстеження хворих з серцево- судинною патологією
Виконати в наведеній послідовності
1.Огляд хворого
2.Аускультативне дослідження серця
-Колір шкіри, наявність ознак серцево- судинної недостатності;мелодія серця, систолічний та діастолічний шуми, їх особливості.
Навчитися правильно оцінювати
і
інтерпретувати результати инстру- ментальних досліджень серця
Ехокардіографія
Рентгенографія органів грудної клітини
-Стан клапанного апарату і камер серця, скоротливості, наявності тромбів
і аневризм.
-Стан легень (новоутворення, інфільтрат, ділянки запалення), серця (розміри магістральних судин, серця)
-Наявність ураженнь серця та перикарду
Визначити лікувальну тактику притравмах серця медіастенітах
Консервативна терапія
Застосовується при важких ураженнях і при наявності компенсованій серцевій недостатності. оперативні втручання
Основний метод лікування придбаних вад серця,
інфекційного ендокардиту, травмах серця медіастинітахпісля
інструментальних досліджень
і при резистентності до медикаментозної терапії.
-Терапія полягає в корекції і профілактиці запалень перикарду та сепсисі
-Ургентніоперативні втручання показані при травмах серця
5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1.Підготовчий етап.
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями і планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап.
Повинен бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності в залежності від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об'єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок в відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань і умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних завдань, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для

464 студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались в письмовому вигляді і перевірялися викладачем під час заняття, обговорювалися результати.
5.3.Заключний етап.
Оцінюється поточна діяльність кожного студента на протязі заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється в журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6.Завданяя для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, Які винен засвоїті
студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Травма серця це група ушкоджень серця в результаті дії травматичного чинника.
Медіастиніт серозне або гнійне запалення клітковини середостіння
6.2.Теоретичні питання до заняття:
1.Анатомічна будова серця.
2.Скільки судин кровопостачають серце
3.Назвіть відділи серця.
4. Назвіть камери серця.
5. Назвіть клапани серця
6. Назвіть шляхи притоку крові до серця і відтоку
7. Що таке штучний кровообіг?
8. Що таке мембранний оксигенатор?
9. Що таке кадіоплегія?
10.В яких випадках застосовується штучний водій серця?
11.Коли виконують пункцію плевральної порожнини?
12.Когда виконують пункцію перикарда?
13. Що таке перикардектомія?
14. Що таке зондування серця?
15.Чем небезпечна миготлива аритмія?
6.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1.Зібрати анамнез у хворого з захворюванням серця.
2.Провести огляд обличчя, шиї, грудної клітки і нижніх кінцівок.
3.Оглянути серце і судини шляхом пальпації і аускультації.
4.Провести вимірювання артеріального тиску і частоти пульсу.
5.Провести аналіз електрокардіограми.
6.Провести аналіз рентгенівського знімку грудей.
7. Вивчити дані зондування серця.
8.Ознанайомитись з оснащенням кардіохірургічної операційної оперативних втручаннях.
9.Спостерігати за ходом операції на серці зі штучним кровообігом.
10.Принципи вибору між корекцією хвороби серця за закритим методом і на відкритому серці.
11.Що таке антикоагулянтна терапія?
16.Чим відрізняються прямі антикоагулянти від непрямих?
17.Діагностувати миготливу аритміюфізикальними методами.
18.Діагностувати кровотечу в ранньому післяопераційному періоді.
19.Об`єм інтраопераційного моніторування при кардіохірургічних втручаннях.

465 20.Проведіть догляд за дренажами..
22.Видаляти дренажі.
23.Знімати шви.
24. Проводити постановку очищуючих клізм.
25. Проводити в/м і в/в введення лікарських препаратів.
26. Проводити катетеризацію сечового міхура.
27.Оформити історію хвороби.
28.Інтраопераційні результати лабораторних та інструментальних досліджень.
29.Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом.
6.4.Зміст теми:
Граф логічної структури теми.6.5.
Пошкодження серця
Визначення
Травма серця
- цегрупаушкодженьсерця в результатідіїтравматичногочинника.
Етіопатогенез
Причини травм серця можуть бути різними, найчастіше це
ДТП, бійка, вогнепальні пошкодження.
Класифікація
За класифікацієюушкодженняміокардурозділяють на чотиригрупи:
- струссерця;
- забиттясерця;
- травматичнийінфарктміокарду;
- розривиміокарду.
Клініка
Клінічна картина струсу серця характеризується виникненням короткочасних функціональних розладів серцево-судинної і центральної нервової систем: запамороченням, непритомністю, екстрасистолією рідше - миготливою аритмією, гіпотонією. Типове швидке зникнення (впродовж декількох годин) усіх симптомів. При струсі серця слід пам'ятати про можливість розвитку фібриляції шлуночків і обумовлених нею ознак раптової зупинки кровообігу.
До травматичної міокардиострофії деякі фахівці відносять ураження міокарду, обумовлені тільки порушеннями метаболізму. При цьому можуть виникати ниючі болі в ділянці серця, синусова тахікардія передсердна або шлуночкова екстрасистолія (рідше - інші форми порушення ритму і провідності), приглушення тонів, систолічний шум на верхівці, тенденція до гіпотонії. Ці ознаки з'являються через
1-5 днів після травми і можуть зберігатися довго (декілька тижнів).
Діагностика
Діагностиказахворювання
У діагностицізакритоїтравмисерцянайбільшезначення (на дошпитальномуетапі) мають:
1) оцінкамеханізмутравми;
2) наявністьознактравми грудей (протеїхвідсутність не унеможливлюєзакритоїтравмисерця);
3) скарги на болі в ділянцісерця і за грудиною;
4) фізикальніознакиураженнясерця - порушення ритму, гіпотонія, глухістьтонів, ритм галопу, систолічний шум, розширення меж серцевоїтупості
(не завжди); у важкихвипадках - наростаючасерцево-судиннанедостатність;
5) ЕКГ-ознаки; різніпорушення ритму і провідності,

466 змінизубця
Т, зміщення сегменту
ST рідше
- появапатологічногозубця Q.
Диференційна диагностика
Слід мати на увазі кардіалгії різного походження.
Лікувальна тактика
Тактика наданняневідкладноїдопомоги:
1) накладенняасептичноїзахисноїпов'язки;
2) накладеннягерметизуючоїпов'язки за наявностівідкритого пневмотораксу;
3) покриття рани стерильним рушником у разінаявності великого дефекту грудноїстінки з подальшоюфіксацією циркулярною пов'язкою;
4) негайнетранспортуванняпораненого для проведенняекстреноїторакотомії. Лікувальні заходи під час транспортуваннязводяться до підтримкижиттєдіяльності: кисень, штучнавентиляціялегенів, переливаннякровозамінників, серцевізасоби.
За відсутностіможливостішвидкодоставитипостраждалого в хірургічнийстаціонар
- пункція перикарду за
Ларреєміззалишенням тонкого поліетиленового катетера в порожнині перикарду.Кінець катетера пережимаютьзатискачем і прикріплюютьпластиром до грудноїстінки.
Кожні
15-20 хвилин
(абочастіше) відсмоктують кров з порожнини перикарду.
В деякихвипадках тонкий катетер вдається ввести через рану і видалитихоча б частинукрові з порожнини перикарду.
Хірургічнелікуванняпошкодженьсерця.
Незалежновід виду пошкодження і варіантухірургічної тактики при лікуванніпацієнтівсліддотримуватисялікувально- діагностичного алгоритму, щовключає:
- усунення болю;
- раннє і адекватнедренуванняплевральноїпорожнини;
- заходи, направлені на швидкерозпрямленнялегені;
- відновлення і підтримкапрохідностідихальнихшляхів;
- герметизацію і стабілізаціюгрудноїстінки;
- остаточнузупинкукровотечі і поповненнякрововтрати;
- інфузійну, антимікробну і підтримуючутерапію.
Медикаментознелікуванняпошкодженьсерця, супутніхзакритійтравмі, повиннеобов'язкововраховуватися в планікомплексноїдії і полягає в призначенні 0,2-1 мл 1% розчиніватропіну при тахікардії і серцевиханалептиків при брадикардії. Порушення ритму купуютьсявведенням хлориду калію (1% розчин, 50-100 мл внутрішньовеннокраплинно) і оротатукалію (по 0,5 г 2-3 рази всередину). При миготливійаритміївнутрішньовенновводятьізоптін
(2 мл
0,25% розчину), новокаїнамід (5 мл 10% розчину). При розвиткуішемії і гіпоксіїміокарду: курантіл, но-шпа, еуфіллін.

467 безпосередньої і віддаленої (протягом дворічного періоду) летальності (деякі дослідження демонструють рівень летальності до 47%). У роботі J.H. Braxton et al. показано, що при проведенні операцій коронарного шунтування у 36078 хворих медіастиніт розвинувся у 418 (1,16%). Частота летального результату була статистично значимо вищою у групі, де медіастиніт ускладнив перебіг післяопераційного перебігу, ніж без нього (11,15 на 100 людино / років і 3,81 на
100 людино / років відповідно, Р <0,001). У віддаленому періоді - через 6 місяців після операції, - ці показники склали, відповідно, 5,7 і 2,66 смертей на 100 людино / років, Р <0,001
[15]. За іншими даними, розвиток медіастиніту також негативно позначається не тільки на безпосередній виживаності пацієнтів, але і на віддалених результатах лікування. Так, летальність у перші 90 днів після операції в групі хворих з медіастинітом склала 11,8%, у групі без медіастиніту 5,5%. Аналогічний показник у період з 1 по 2 рік після операції склав 8,1% і 2,3% [92].
Класифікація
Класифікація
Медіастиніти, як і запальні захворювання інших локалізацій, бувають: а) гострими і хронічними, б) за походженням: первинні і вторинні; в) за етіологією: ранової, перфоративні, післяопераційними; г) по локалізації: передньому, задньому середостінні; д) за поширеності: локальні, розлиті; е) ускладнені та неускладнені.
У 1996 році RMElOakley і JEWright запропонували наступну класифікацію ранової інфекції в області грудини [42]:
1. Медіастінальна дегісценція (Mediastinaldehiscence) - розбіжність рани і кісткових структур без ознак інфекції і при негативних результатах мікробіологічного дослідження
2. Медіастінальна ранова інфекція (Mediastinalwoundinfection)
- клінічно або мікробіологічно доведена
інфекція престернальних м'яких тканин або остеомієліт грудини: а) поверхнева ранова інфекція (Superficialwoundinfection) -
інфекція, локалізована в престернальних м'яких тканинах; б) глибока ранева
інфекція або медіастиніт
(Deepwoundinfectionormediastinitis) - остеомієліт грудини без або з залученням глибоких структур середостіння.
Післяопераційний медіастиніт прийнято розділяти на п'ять типів за Further:
- Тип I - виникає протягом 2 тижнів після операції при відсутності факторів ризику
- Тип II - виникає через 2-6 тижнів після операції при відсутності факторів ризику
- Тип III - тип I і тип II при наявності факторів ризику
- Тип IV - типи I, II, III після одного або більше невдалих курсів лікування
- Тип V - виникає більше, ніж через 6 тижнів після операції.
Спадний некротизуючий медіастиніт запропоновано класифікувати на [43]:
- Локалізований медіастиніт (тип 1) - процес поширюється по верхньому средостению, вищекарини трахеї
- Дифузійний (тип 2А) - процес поширений в передньому

468 нижньому середостінні
- Дифузійний (тип 2Б) - процес поширений по передньому і задньому нижньому середостінню.
Клініка
Типовий післяопераційниймедіастиніт супроводжуєтьсялихоманкою, тахікардією і розвитком місцевих ознак ранової інфекції в області стернотомного доступу. У близько 2 / 3 випадків ці ознаки проявляються протягом перших 14 днів після операції. При більш пізньої маніфестації інфекції основними клінічними ознаками ускладнення єбільза грудиною, що наростає з часом, і прогресуюча гіперемія в області післяопераційного шва.
Ослаблення систолічних серцевих тонів при аускультації прекардіальной зони (симптом Hamman), повинно насторожувати на предмет можливого медіастиніту, проте негативний результат не виключає розвиток цього ускладнення.
Місцеві ознаки інфекції в області грудини можуть фігурувати в числі ранніх, але можуть виявлятися, коли діагноз медіастиніту вже безсумнівний і підтверджений іншими методами. Можуть бути присутні всі або частково симптоми: біль в області грудини, нестабільність грудини, наявність локальної або поширеною інфекції м'яких тканин, виділень з рани. Якщо вони супроводжуються ознаками сепсису, швидше за все, мова йде про розвиток глибокої інфекції та медіастиніту.
За даними KR Cardenas-Maltaetal., основними клінічними ознаками низхідного некротизуючогомедіастиніту були гіпертермія (100%), дисфагія (80%), диспное (80%), болі за грудиною (60%), ортопное (40%), тахікардія (20%). У 80% випадків ураження середостіння стало наслідком одонтогенной інфекції [20]. У залежності від вірулентності флори, а також перерахованих вище факторів ризику,процесможе розвиватися стадійно, починаючись, в залежності від локалізації первинного вогнища, з залучення клітковини дна порожнини рота, потім, опускаючись на шию по шляхам лімфогенної дисемінації, проявлятися як глибока, частіше некротизуюча інфекція клітковинних просторів, і, нарешті, залучати клітковину верхнього середостіння.
Іншийсценарійрозвитку медіастиніту - це дуже швидке залучення клітинних просторів та шиї, і середостіння, без чіткої стадійності, з клінікою токсичного шоку.
При медіастиніті в результаті травми, перфорації чужорідним тілом або інструментального пошкодження стравоходу пацієнтів частіше всього турбує біль в області шиї; можлива наявність підшкірної емфіземи. У літніх, ослаблених хворих симптоми перфорації стравоходу можуть бути не виражені; маніфестація захворювання розвивається вже при масивному некротичному ураженні середостіння з переважанням клініки токсичного шоку.
При об'єктивному обстеженні найбільш частими проявами захворювання є тахікардія і гіпертермія. У більш важких випадках розвивається картина сепсису, важкого сепсису або септичного шоку, навіть незважаючи на значні обсяги інфузії