Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

469
і проведену інотропну підтримку. Резистентність септичних проявів до повноцінної інтенсивної терапії найчастіше є ознакою недостатнього дренування гнійних вогнищ. При одонтогенномумедіастиніті, а також медіастиніті, що ускладнили перфорації стравоходу, в результат дисемінації анаеробної флори можливо газоутворення в середостінні.
Компресія великих вен і камер серця ексудатом і газами проявляється як синдром верхньої порожнистої вени або серцевою недостатністю. Враховуючи некротизуючий характер інфекції, нерідко лізис клітковини середостіння призводить до залучення в процес вісцеральної плеври з розвитком емпієми.
Несприятливими прогностичними чинниками у хворих з медіастинітом є септичний шок, пневмонія, емпієма плеври
іперикардит, діагностовані на момент надходження в стаціонар [56].
За даними J.L. Trouilletetal., летальність від медіастиніту після відкритих операцій на серці у відділенні інтенсивноїтерапії(у середньому, 20,3%) на момент надходження корелювала з:
- Віком хворого більше 70 років (OR = 2,7)
-Операцією, крім ізольованого коронарного шунтування (OR
= 2,59)
- Віднесенням до групи 2 / 3 по McCabe (OR = 2,47)
- Вагою за шкалою APACHE II (OR = 1,12 за бал)
- Наявністю органної дисфункції (OR = 2,07).
На 3 добу після надходження незалежними факторами ризику летальності були:
- Вік хворого більше 70 років
- Операція, крім ізольованого коронарного шунтування
- Клас 2 / 3 по McCabe
- Важкість за шкалою APACHE II
- Необхідність у проведенні штучної вентиляції легень на 3 добу післяопераційного періоду
- Персистуючабактеріємія.
Показово, що у хворих, що знаходяться на 3 добу після операції на спонтанному диханні, летальність була низькою
(2,4%). У хворих, яким проводилася тривала ШВЛ - 52,8%.
При цьому потреба в ШВЛ асоціювалася з нешунтуючими операціями на серці, наявністю персистуючоїбактеріємії і вираженою супутньоюпатологією[138]. За даними багатофакторного аналізу, летальність серед хворих з постстернотомічниммедіастинітом, що знаходяться у відділенні інтенсивної терапії, визначалася також пізньою діагностикою ускладнень і наявністю бактеріємії, але не була пов'язана з фактом виділення з вогнища метицилінрезистентніS.aureus [27].
Факторами ризику розвитку загрозливих дляжиттяускладнень при важких інфекційних процесахшиї є літній вік, високийлейкоцитоз, формування абсцесу (ів), наявність важкої супутньої системної патології, цукровий діабет, передня імножинналокалізація патологічного процесу, пізня діагностика та затримка з оперативним лікуванням і адекватної антибактеріальноютерапією[14]. Ці ж фактори в

470 рівній мірі можуть бути спроектовані на медіастиніту, що розвиваються внаслідок перфорації стравоходу різного генезу. Висока летальність характерна для пухлинного ураження стравоходу, оскільки в більшості випадків через задавненість процесухірургічневтручання та консервативнатерапіяносять симптоматичний характер.
Діагностика
На думку N. Chaudhary et al., несвоєчасна постановка діагнозу
є однією з основних причин високої летальності при медіастиніті [23].
Крім загальноклінічних, в діагностичний алгоритм при медіастиніті обов'язково слід включати лабораторні та ряд параклінічних тестів.
Показники периферичної крові при медіастиніті неспецифічні
і вказують на важку гнійну інфекції з характерним високим лейкоцитозом, часто зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Для інтерпретації сепсису важливо враховувати збільшення кількості тромбоцитів на ранніх стадіях, що змінюються тромбоцитопенією в завершальній стадії сепсису або при розвитку ДВЗ - синдрому. Можливий розвиток токсичної анемії зі зниженням гематокриту.
Виділення гемокультури є одним з найважливіших діагностичних тестів при медіастиніті.
При післяопераційному медіастиніті частота бактеріємії коливається в межах 60%. За даними J. Cobo et al., бактеріємія була важливим діагностичним фактором медіастиніту і зустрічалася в 83,3% (чутливість 50%, специфічність 91,3%)
[25].
Візуалізація медіастиніту можлива за допомогою ряду неінвазивних та інвазивних методів, основні з яких - це звичайна поліпозиційної рентгенографія і комп'ютерна томографія.
Своєчасна діагностика медіастиніту базується на
інтенсивному динамічному рентгенівському дослідженні [62], однак найбільш докладну інформацію про поширеність процесу все ж таки дає комп'ютерна томографія [123].
Рентгенографія в динаміці є стандартом обстеження хворого з підозрою на медіастиніт. На оглядовому знімку грудної клітини може визначатися пневмоторакс, гідропневмоторакс і горизонтальний рівень рідини в середостінні, який частіше краще видно на рентгенограмі в бічній проекції. Розширення тіні середостіння у хворих після кардіохірургічних втручань не може бути достовірним критерієм розвитку медіастиніту, але має бути основою для проведення більш поглибленого дослідження. У той же час, серія знімків дозволяє відзначити динаміку зміни контурів середостіння і активізувати діагностичний пошук. Прогресуюче накопичення фібрину в тканинах середостіння супроводжується зниженням рухливості рентгеноконтрастних структур, що може звертати на себе увагу при проведенні кінетичного рентгенівського обстеження.
Комп'ютерна томографія найбільш інформативна для виявлення рівнів рідини і газу в середостінні. Цей метод дозволяє діагностувати діастаз грудини після операції і

471 виявляти дрібні скупчення рідини в ретростернальная просторі. Комп'ютерна томографія може застосовуватися в післяопераційному періоді для моніторингу перебігу локальних процесів в середостінні. Після 2 тижнів післяопераційного періоду чутливість та специфічність КТ становить близько 100% [66].
Ознаками медіастиніту, отриманими при комп'ютерній томографії, є (з зазначенням відсотка зустрічальності):
- Збільшення розмірів середостіння (100%)
- Локальні скупчення рідини в середостінні (55%)
- Вільний газ в середостінні (57,5%)
- Збільшення лімфатичних вузлів середостіння (35%)
- Рідина в перикарді (27,5%) і плевральних порожнинах (85%)
- Легенева інфільтрація (35%)
- Розбіжність країв розрізу грудини (40%)
- Плевромедіастінальная фістула (2,5%).
Чутливість і специфічність методу при післяопераційному медіастиніті в перші 17 днів склали, відповідно, 100% і 33%; в більш пізні терміни - 100% і 90%. Ці ж показники при низхідному некротизуючої медіастиніті і медіастиніті в результаті перфорації стравоходу наближалися до 100% [45].
Ознаки медіастиніту, які виявляються за допомогою КТ, деякі автори ділять на безпосередні (локальне скупчення рідини в середостінні та пневмомедіастинум) і вторинні, наявність яких може бути обумовлено також і іншими причинами
(набряк тканин середостіння, лімфаденопатія, плеврит, патологія грудини і легенів). У термін до 14 діб первинні ознаки медіастиніту є неспецифічними (чутливість 100%, специфічність 33%). Наявність їх у більш пізні терміни є достовірною ознакою післяопераційного медіастиніту
(чутливість та специфічність по 100%) [66].
Діагностика медіастиніту за допомогою КТ можлива набагато раніше, ніж зміни стануть видні на традиційних поліпозиційної рентгенограмах [91, 136]. При цьому перевага має спіральна комп'ютерна томографія [108].
Широке використання комп'ютерної томографії дозволяє також швидко діагностувати запальний процес на шиї і в середостінні та вжити термінове втручання з дренуванням всіх виявлених гнійних вогнищ шийним і торакотомним доступами [104].
В якості діагностичного методу, що уточнює дані комп'ютерної томографії, може бути використана трансезофагеальное ультразвукове дослідження з проведенням діагностичної тонкоголкової пункції середостіння і наступним мікробіологічним дослідженням пунктату [50, 110].
Магнітно-резонансна томографія. Діагностична цінність цього методу у хворих медіастинітом визначена недостатньо.
Крім того, наявність у хворих після операції швів грудини, кліпс на судинах, металевих клапанів можуть знизити вірогідність дослідження. У хворого в критичному стані на
ШВЛ проведення МРТ вкрай важко.
Дослідження стравоходу з контрастуванням. Методика

472 максимально інформативна у випадках, коли причиною медіастиніту є перфорація стравоходу. Попадання барієвої суспензії в середостіння ускладнює перебіг медіастиніту і може бути його причиною. Тому спочатку дослідження повинне проводитися з водорозчинними контрастами. Після попереднього виключення діагнозу, повторно проводять контрастування барієвою суспензією.
У діагностиці медіастиніту може виявитися корисною методика радіоізотопного сканування з використанням мічених гранулоцитів [13].
Фібробронхоскопія.
Метод вибору, коли причиною медіастиніту є (підозрюється) перфорація дихальних шляхів.
У більшості випадків, вдається діагностувати рівень і характер перфорації, особливо при порушенні цілісності проксимальних відділів дихальних шляхів.
Фіброезофагоскопія. При пошкодженнях стравоходу може бути корисною, але в більшості випадків, особливо при малих розмірах перфорації, чутливість методу низька.
Субксифоїдальної аспірація. Пункційні отримання проб рідини під контролем УЗД або КТ може виявитися корисним при постановці діагнозу і для отримання попередньої
інформації про характер ймовірних патогенів (після фарбування зразків за Грамом). Чутливість методу складає по кумулятивним даними 60-70%, у тому числі при ранніх формах медіастиніту.
У кардіохірургічних хворих бактеріємія, викликана S.aureus, часто є достовірним критерієм розвитку післяопераційного медіастиніту [48]. Чутливість і специфічність виділення з гемокультури S.aureus у хворих з післяопераційним медіастинітом склали 68% і 98%, відповідно, з рівнем позитивного прогнозу 87%, негативного - 95%. При аналізі групи хворих з підвищеним ризиком розвитку медіастиніту чутливість і специфічність цього тесту склала 73% і 98%, при рівні позитивного і негативного прогнозу 90% і 93%, відповідно [121].
Забарвлення за Грамом зразків, отриманих з ранового - перший етап мікробіологічної діагностики, що дозволяє припустити мікробіологічний діагноз і почати раціональну емпіричну антибіотикотерапію.
Культуральне дослідження шовного матеріалу та імплантатів проводиться, якщо вони більше не виконують своїх функцій і
їх перебування в рані не обов'язково, а видалення не буде супроводжуватися розвитком серйозних ускладнень.
Чутливість і специфічність цього методу складають, відповідно, 75% і 83%, із імовірністю позитивної прогнозу
12%, імовірністю негативного прогнозу 99%. Це означає, що відсутність росту культури з шовного матеріалу робить діагноз післяопераційного медіастиніту малоймовірним.
Крім того, можливе проведення стернальної пункції з діагностичною метою [10, 84].
Клінічна, лабораторна і інструментальна діагностика

473
Ушкодження серця - проникаючі поранення грудної порожнини.
Проникаючі поранення серця - поранення з пошкодженням і без пошкодження внутрішніх органів. Особливо слід виділити торакоабдомінальні поранення, при яких ушкоджується діафрагма, і раневий канал проникає в плевральну або черевну порожнину.
До торакоабдомінальних необхідно відносити також позаплевральні поранення, що проникають в черевну порожнину. Окремою групою, за рекомендацією М. Абакумова, виділяють абдоміноторакальні поранення, при яких раневий канал може проходити або через обидві серозні порожнини, або закінчуватися позаплеврально..
Непроникаючі поранення серця.
Класифікація ушкоджень серця:
Принциповим для визначення хірургічної тактики є розподіл поранень на проникаючі і непроникаючі.
Поранення серця ділять на невогнепальні (ножові і ін.) і вогнепальні: на проникаючі в порожнині серця і непроникаючі.
Проникаючі, у свою чергу, - на сліпі і скрізні.
По локалізації поранень по відношенню до камер серця:
- поранення лівого шлуночку (45-50%),

474
- правого шлуночку (36-45%),
- лівого передсердя (10-20%)
- правого передсердя (6-12%).
Вони в свою чергу - з пошкодженням і без пошкодження внутрішньосерцевих структур.
Найприйнятнішою класифікацією закритих пошкоджень вважаються струс, удари і травматичний інфаркт міокарду.
Критерії діагностики:
У діагностиці поранень серця визначаючими є локалізація рани грудини в проекції серця і ступінь крововтрати. Важлива і достовірна ознака поранення серця - локалізація зовнішньої рани в проекції серця.
Діагноз встановлюють на підставі тріади Бека і загального важкого стану потерпілого. Тріада Бека включає в себе зниження артеріального тиску, підвищення центрального венозного тиску і глухість тонів серця. Вона, як правило, виникає тільки при тяжкій, гострій тампонаді серця.
Перелік основних діагностичних заходів:
1) візуальна ревізія пошкодження грудної клітини;
2) пальпація тканин в зоні пошкодження в динаміці для визначення наявності емфіземи і темпу її наростання;
3) перкусія грудної клітини для встановлення факту наявності пневмотораксу і/або гемотораксу;
4) аускультація для виявлення функції легенів на стороні ураження;
5) вимірювання АТ і підрахунок пульсу;
6) підрахунок частоти дихальних рухів (ЧДР);
7) визначення рівня свідомості.
Клініка ушкоджень серця
Необхідно пам'ятати, що всяка рана, розташована в проекції серця і крупних судин, небезпечна відносно можливих поранень серця. Характерними ознаками поранення серця слід вважати наступну тріаду симптомів:
1) локалізація рани в проекції серця;
2) ознаки гострої крововтрати;
3) ознаки гострої тампонади серця.
Тампонада серця - стан, при якому кров, проникаюча в порожнину перикарду, якби «здавлює» серце.
Класична клінічна картина тампонади серця: глухість тонів серця; низький артеріальний тиск з малим частим пульсом (і малим пульсовим тиском); високий венозний тиск з набуханням шийних вен. Ступінь тампонади визначається розмірами рани серця, темпом кровотечі з серця в порожнину серцевої сорочки, а також розмірами рани перикарду. Невеликі ножові рани перикарду швидко закриваються згортком крові або прилеглим жиром і швидко наступає тампонада серця. Скупчення в порожнині серцевої сорочки більше 100-150 мл крові приводить до здавлення серця, зниження скоротливої здатності міокарду.
Пряме ушкодження серця - маскується супутніми переломами ребер і пошкодженням легені. В цих умовах нерідко помилково ігнорують "типові кардіальні симптоми", до яких відносяться болі в області серця, задишка, серцебиття, наростаюче відчуття слабкості, запаморочення, неприємні відчуття за грудиною, відчуття туги і невмотивованого страху смерті, шум в голові.
Тактика надання невідкладної допомоги:
1) накладення асептичної захисної пов'язки;
2) накладення герметизуючої пов'язки за наявності відкритого пневмотораксу;
3) укриття рани стерильним рушником у разі наявності великого дефекту грудної стінки з подальшою фіксацією циркулярною пов'язкою;