Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

517
- визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження;
- правильно тлумачити результати клінічних аналізів, плевральної пункції, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження;
- вміти надавати першу допомогу при травмах грудної клітини;
- визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих;
- призначити передопераційну підготовку хворим;
- вести післяопераційний період.
2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного
матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з травмою грудної клітини.
2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими з травмою грудної клітини, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.
3. 3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна
Знати
Вміти
Попередні дисципліни:
Анатомія людини
Анатомію грудної клітини
Нормальна фізіологія
Патологічна фізіологія
Патологічна анатомія
Пропедевтика внутрішніх хвороб
Фізіологію кровообігу.
Патогенез розвитку.
Морфологічні зміни в легенях.
Клінічні прояви та методи діагностики.
Проводити фізикальне обстеження хворих із травмою грудної клітини
Внутрішньопредметна
інтеграція
Бешиха
Хронічний лімфостаз
Тромбоз підколінної артерії
Питому частку хворих із травмою грудної клітини в структурі хірургічних захворювань, зв'язок даної патології з
іншими хірургічними захворюваннями.
Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики.
Проводити диференційну діагностику ускладнень, що виникають при травмі грудної клітини.
Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики.

518
4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами:
№ п\п
Назва обов’язкових навиків по темі
Ступінь засвоєння
Ознайомився
Опанував
Оволодів
1.
Збирати скарги та анамнез у хворих із травмою грудної клітини
+
2.
Проводити огляд хворих:
-огляд грудної клітини;
-визначення кольору та оцінку шкірної температури
-визначення пульсації артерій в типових місцях
+
+
+
+
+
3.
Проводити диференційну діагностику пневмотораксу, гемотораксу, перелому ребер
+
4.
Визначати лікувальну тактику при травмах грудної клітини
+
4.2.Методичне забезпечення заняття
1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою.
4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити :
1.Етіологію
Назвати основні етіологічні фактори травм грудної клітини.
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при травмі грудної клітини.
3.Класифікацію
Скласти класифікацію травм грудної клітини.
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми травм грудної клітини.
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики травм грудної клітини.
6.Диференційну діагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики травм грудної клітини.
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування травм грудної клітини.
4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями
та навичками.

519
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою фізикального обстеження торакального хворого
Виконати
в
наведеній
послідовності
Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих.
Розрізняти перкуторні звуки, голосове тремтіння, аускультативні шуми.
Навчитись правильно оцінювати та
інтерприту-вати резуль-тати
інстру- ментальних досліджень хворих з травмою грудної клітини
Рентгенографія
Плевральна пункція
Диференціювати об’ємні утворення в легенях, наявність патологічного вмісту в плевральній порожнині.
Розрізняти характер отриманого вмісту.
Визначити лікувальну тактику при травмі грудної клітини
Консервативна терапія
Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування
Оперативні втручання
Основний метод лікування хворих з ускладненою травмою грудної клітини
-Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів, покращенні дихальної функції.
Пункція плевральної порожнини
«Закрите» та «відкрите» дренування плевральної порожнини.
5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1.Підготовчий етап .
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів,

520 оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти
студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Гемоторакс скупчення крові в плевральній порожнині.
Пневмоторакс скупчення повітря в плевральній порожнині
6.2. Теоритичні питання до заняття:
132.
Анатомічна будова легень.
133.
Анатомічна будова плеври.
134.
Назвіть легеневі долі.
135.
Назвіть легеневі сегменти.
136.
Назвіть відділи плеври.
137.
Скільки плевральної рідини міститься в нормі.
138.
Назвіть класифікацію травм грудної клітини.
139.
Назвіть етіологію травм грудної клітини.
140.
Який патогенез в розвитку ускладнень травм грудної клітини.
141.
Яка клінічна картина геиотораксу.
142.
Яка клінічна картина пневмотораксу.
143.
Яка клінічна картина пневмогемотораксу.
144.
Яка клінічна картина піопневмотораксу.
145.
Методи діагностики травм грудної клітини.
146.
Диференційна діагностика захворювань легень та плеври.
147.
Принципи лікування травм грудної клітини.
148.
Показання до різних методів лікування травм грудної клітини.
149.
Особливості хірургічних втручань при травмі грудної клітини.
6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:
59. зібрати та оцінити скарги хворого із травмою грудної клітини, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати;
60. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження;
61. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, плевральної пункції, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження;
62. вміти надавати першу допомогу при травмах грудної клітини;
63. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих;
64. призначити передопераційну підготовку хворим;
65. вести післяопераційний період.
6.4.Зміст теми:
Граф логічної структури теми.
Пошкодження грудної клітки та грудної порожнини відносяться до найбільш тяжких травм, що зустрічаються як у мирний час, так і під час бойових дій. У мирний час тяжка травма грудної клітки разом з пошкодженнями черепа займають основне місце серед причин загибелі постраждалих, особливо на дорогах. Приблизно у половини з 50 000–

521 60 000 чоловік, які гинуть щорічно в результаті автомобільних катастроф у США, смерть наступає в результаті пошкоджень органів грудної порожнини. Під час бойових дій торакальна травма спостерігається у кожного десятого пораненого й по частоті поступається тільки пошкодженням кінцівок.
Пошкодження грудної клітки розділяють на закриті травми та поранення.
Поранення, особливо нанесені холодною зброєю, більш характерні для бойових дій, однак зустрічаються і в мирний час. Вони діляться на проникні й непроникні, наскрізні та сліпі.
Проникні поранення грудної клітки характеризуються пошкодженням парієтальної плеври, проникненням повітря в плевральну порожнину через раньовий канал з формуванням пневмотораксу. Одночасно визначається накопичення крові в плевральній порожнині — гемоторакс.
Класифікація травм грудної клітки (П.А.Купріянов, 1950; М.Г. Шрайбер, 1973; М.В.
Шеляховський, 1977)
І. Закриті пошкодження
1. Без пошкоджень внутрішніх органів:
1) без пошкоджень кісток;
2) з пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки).
2. З пошкодженням внутрішніх органів:
1) без пошкодження кісток;
2) з пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки).
ІІ. Поранення
1. Непроникні поранення (сліпі та наскрізні):
1) без пошкодження внутрішніх органів: а) без пошкодження кісток; б) з пошкодженням кісток;
2) з пошкодженням внутрішніх органів: а) без гемотораксу, з малим та середнім гемотораксом; б) зі значним гемотораксом.
2. Проникні поранення (наскрізні, сліпі):
1) з пораненням плеври та легені (без гемотораксу, з малим, середнім і значним гемотораксом): а) без відкритого пневмотораксу; б) з відкритим пневмотораксом; в) з клапанним пневмотораксом;
2) з пораненням переднього відділу середостіння: а) без пошкодження органів; б) з пошкодженням серця; в) з пошкодженням великих судин;
3) з пораненням заднього відділу середостіння: а) без пошкодження органів; б) з пошкодженням трахеї; в) з пошкодженням стравоходу; г) з пошкодженням аорти; д) з пошкодженнями органів середостіння в різних поєднаннях.
В останні десятиріччя з ростом транспортного та промислового травматизму відзначається збільшення питомої ваги тяжких, в тому числі й поєднаних травм. Раніше лікування постраждалих у більшості випадків успіху не мало. Однак в сучасний період,

522 завдяки досягненням реаніматології, загальної і особливо торакальної хірургії, можливості надання невідкладної хірургічної допомоги збільшилися. У зв’язку з цим важливого значення набуває сучасна діагностика пошкоджень грудної порожнини та їх ускладнень.
Однак визначення стану скелета й внутрішніх органів, особливо при тяжких поєднаних травмах декількох анатомічних зон, нерідко утруднене й супроводжується великою кількістю діагностичних помилок.
Гемоторакс
Визначення скупчення крові в плевральній порожнині
Етіопатогенез
Нерідко при важкій механічній травмі грудей, особливо якщо вона поєднується з пошкодженням інших областей тіла і супроводжується значною крововтратою і артеріальною гіпотензією, на тлі дихальної і серцево-судинної недостатності у пострадавших формується синдром
«шокової (вологого) легені». Його виникнення пов'язане в основному з напругою і зривом негазообмінних функцій легенів, які перш за все забезпечують очищення такою, що притікає з великого круга кровообігу венозної крові від клітинних агрегатів, мікрозгортків фібрину, крапель дезэмульгированного жиру і інших микроемболів, мікробів, а також біологічно активних речовин
(кининов, серотоніна, гістаміну, норадреналіну і т. п.). Велике значення в етіології цього синдрому надається підвищенню в'язкості крові і адгезивно-агрегационных властивостей її формених елементів, а також порушенням кровообігу в системі бронхіальних артерій. У «шоковій легені» помітно зменшується кількість функціонуючих капілярів за рахунок їх блокування мікроагрегатами з тромбоцитів і еритроцитів, микроемболами і адгезированными до ендотелію мікросудин лейкоцитами, а також в результаті патологічних вазомоторних реакцій, збільшується артерио- венозное шунтування крові, порушується живлення альвеолярних структур, що веде до порушення синтезу сурфактанту, освіті мікро- і макроателектазів і гиалиновых мембран, підвищенню проникності і товщини альвеолярно-капілярних мембран, появі інтерстиціального набряку, бронхиоле- і артериолоспазма, підвищенню тиску в системі легеневої артерії і збільшенню навантаження на правий шлуночок серця.
Наслідком цих змін є важко кориговані порушення легеневого газообміну і гіперкаліємія, правошлуночкова і лівошлуночкова недостатність, анемія, що важко компенсується. Прогрес описаних порушень по порочному кругу часто закінчується летальним результатом, не дивлячись на інтенсивне лікування.
Класифікація
Залежно від кількості крові, що вилилася, розрізняють малий, або обмежений, — в межах синуса, середній — до рівня IV ребра спереду або до кута лопатки ззаду, великий — до рівня II ребра і тотальний гемоторакс.
Клініка
Основною скаргою пострадавших є болі на стороні поразки, що посилюються під час вдиху і при русі. Болі найбільш інтенсивні при переломі ребер. У випадках пошкодження легенів можливі кровохаркання, легенева кровотеча, підшкірна емфізема, яка іноді розповсюджується на шию, особу, живіт і навіть мошонку.
Діагностика
-Скарги хворого, анамнез захворювання.
-Загальний огляд хворого.
-Фізикальні методи обстеження.
-рентгенологічні методи дослідження.
-Плевральна пункція
Принципово важливим є рішення питання про те, чи продовжується внутрішньоплевральна кровотеча або воно зупинилося (!). При кровотечі,