Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

565 тромболітічеськой активністю. Вводять внутрішньовенно крапельно, разова доза від 400 000 до 800 000 ЕД. Тромболітична терапія несе з собою великий ризик кровотечі, особливо при наявності відповідних супутніх захворювань (кумулятивний ризик великих кровотеч 13%).
Оскільки медикаментозний тромболізис супроводжується відтермінованим прокоагулянтним ефектом, для боротьби з останнім по закінченні тромболізису переходять до антикоагулнтної терапії. Остання є альтернативою тромболізису і у випадку наявності протипоказів до нього.
Одним з найбільш ефективних антикоагулянтів прямої дії, використовуваних для лікування хворих з гострими тромбозами, є гепарин.
Антикоагулянтний ефект гепарину настає відразу ж після внутрішньовенного і через 10–15 хв. після внутрішньом'язового введення і продовжується протягом 4–5 год. Добова доза гепарину складає 30 000–40 000 ОД. Гепаринотерапія вважається ефективною, якщо час згортання крові перевищує вихідний рівень в 2–2,5/ рази. При передозуванні гепарину може виникнути геморагічний синдром, який усувають шляхом введення 1% розчину протаміну сульфату, 1 міліграм якого нейтралізує ефект 100 ЕД гепарину. Прямі антикоагулянти потрібно застосовувати протягом не менше 5 днів. Антагоністи вітаміну К (АВК) (варфарин) потрібно призначити якомога раніше, краще всього в день початку антикоагулянтної терапії. Для того, щоб з’явився ефект від них потрібно 3 дні. Парентеральне введення антикоагулянтів треба спинити коли міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС) буде в межах 2,0-3,0 протягом 2 днів поспіль. Всього виходить 5 днів. При застосуванні варфарину стартова доза повинна бути 5-7,5 мг.
Підвищення адгезівно-агрегационной функції тромбоцитів робить необхідним призначення препаратів, що мають дезагрегаційну дією, зокрема пентоксифеліну та курантілу. Вказані засоби найбільш ефективні при внутрішньовенному введенні. Доцільно також використання 10% низькомолекулярних декстранів реополіглюкину та реоглюману або кристалоїдного плазмозамінника реосорбілакту, які поліпшують мікроциркуляцію та мають дезагрегаційні властивості.
Спазмолітичні засоби (но-шпа, папаверин, галідор) переважно вводять внутрішньовенно. Метаболічний ацидоз, який незрідка розвивається у хворих, вимагає контролю за показниками кислотно-лужного стану і їх своєчасної корекції шляхом введенням 4% розчину бікарбонату натрію.
Для поліпшення метаболічних процесів в тканинах доцільне призначення вітамінів, актовегіну та солкосеріла. При відповідних показах мають бути призначені серцеві глікозиди і антиаритмічні препарати.
Хірургічне лікування хворих з гострими тромбозами та емболіями полягає у видаленні тромбу або емболу з просвіту судин.
Тромбоемболектомія може бути прямою та непрямою. При першій виконують розтин судини безпосередньо над місцем її оклюзіі і видаляють перешкоду. При другій судину вскривають в легкодоступному місці, а тромбоемболектомію виконують за допомогою катетера Фогарті. При поразці артерій нижніх кінцівок оголюють біфуркацію стегнової артерії, а при обтурації артерій верхніх кінцівок – біфуркацію плечової артерії.
Виконують поперечну артеріотомію і катетер просувають в напрямку закупорки судини, проводячи його через тромботичні маси. Потім за допомогою шприца вводять рідину, роздувають балончик, і катетер видаляють разом з тромботичними масами. На розріз в артерії накладають судинний шов.

566
При важкій ішемії, що супроводиться набряком м'язів з метою декомпресії
і поліпшення тканинного кровообігу показана додаткова фасціотомія.
Якщо тромбоз або емболія виникли на тлі органічної поразки артеріального русла, виконують тромбінтимектомію або обхідне шунтування. При гангрені нижньої кінцівки показана первинна висока ампутація, частіше в середній третині стегна. При гангрені верхньої кінцівки, що починається, не слід квапитися з ампутацією, оскільки
інтоксикація у таких хворих, як правило, не виражена, рівень розвитку колатералей краще і у ряді випадків удається обмежитися некректомією.
7.Завдання для самоконтролю.
7.Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання початкового рівня
знань)
1. У хворого 38 років 2 годи тому раптово виник інтенсивний біль у ділянці лівої ступні та гомілки, останні затерпли, стали холодними зблідніли.
Хворий страждає на мітральний стеноз. Об’єктивно: шкіра правої ступні та гомілки бліда, холодна на дотик, пульсація артерій ступні та підколінної артерії відсутня. Тактильна, больова та температурна чутливість порушені.
Який діагноз найбільш імовірний:
А. гострий тромбоз підколінної артерії;
Б. неврит сідничного нерва;
В. гострий тромбоз підколінної вени;
Г. дискогенний попереково-крижовий радікуліт;
Д. тромбоемболія підколінної артерії.
2.Синдром Лериша це:
А. стеноз плечо-головного стовбура;
Б. стеноз ниркових артерій;
В. оклюзія біфуркації черевної аорти;
Г. стеноз черевного стовбура;
Д. стеноз легеневої артерії.
5. До хірурга поліклініки звернувся чоловік 59 років зі скаргами на різкий біль, відчуття холоду та затерпнення у правій ступні. Пацієнт протягом багатьох років страждає на миготливу аритмією. При огляді – ступня холодна, пульс визначається на стегновій артерії, дистальніше – відсутній. Сформулюйте діагноз:
А. тромбоз глибоких вен правої гомілки
Б. невроз сідничного нерва;
В. облітеруючий атеросклероз правої нижньої кінцівки;
Г. тромбоемболія правої підколінної артерії;

567
Д. тромбоз артерій правої гомілки.
4.Зовнішній шар судинної стінки має назву:
А. адвентиція;
Б. інтима;
В. медія;
Г. мезенхіма;
Д. строма
5.Від якої артерії відходить підключична артерія справа:
А. загальна сонна артерія;
Б. хребцева артерія;
В. поперекова артерія шиї;
Г. безпосередньо від дуги аорти;
Д. плечо-головного стовбура.
6. Найбільш надійною ознакою тромбозу глибоких вен є:
А. набряк кінцівки дистальніше місця оклюзії;
Б. болючість гомілки;
В. наявність телеангіектазій;
Г. позитивний симптом Homan;
Д. дилятація підшкірних вен.
7. Найбільш часте джерело тромбоемболії легеневої артерії:
А. іліофеморальний сегмент;
Б. глибокі вени гомілки;
В. велика підшкірна вена;
Г. підколінна вена;
Д. глибокі вени нижніх кінцівок;
8. Тест Brodie-Trendelenburg демонструє:
А. перфоранти середини стегна;
Б. тромбоз підшкірних вен;
В. недостатність сафено-феморального клапана;
Г. тромбоз глибоких вен;
Д. недостатні перфоранти гомілки;
9. Найкращими методом діагностики тромбозу глибоких вен є:

568
А. флебографія;
Б. радіонуклідне сканування;
В. дуплексне дослідження;
Г. реовазографія;
Д. плетизмографія;
10. Фактори, які спричиняють виникнення тромбозу судин об’єднують у:
А. тетраду Ерліха;
Б. тріаду Вірхова;
В. тріаду Мондора;
Г. тетраду Фалло;
Д. тріаду Шарко;
Правильні відповіді
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
Д
В
Г
А
Д
А
Д
В
В
Б
Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю:
1. До приймального відділення лікарні поступив хворий 75 років зі скаргами на біль у животі, затримку випорожнення. Хворіє 20 годин. Хірургічних втручань не було. В анамнезі інфаркт міокарду і
ішемічний інсульт. Пульс 88 уд/хв., миготлива арітмія. А/Т – 90/60 мм.рт.ст. Живіт вздутий, болючиий у всіх відділах, з сумнівними перітонеальними ознаками.
Перистальтичні шуми не вислуховуються. Рентгенологічно – пневматоз кишківника.
Ректально домішки крові в калі. Який діагноз є найбільш вірогідним? Тактика лікування.
2. Пацієнтка 45 років доставлена в приймальне відділення зі скаргами на почервоніння та болючість правої стопи та нижньої третини гомілки. Вона вказує на те, що протягом 15 років були набряки на правій нозі. Ліва залишалася нормальною. При фізичному дослідженні температура тіла 36,9 0
С, ліва нога нормальна. На правій нозі є зона набряку від пупартової зв’язки вниз до стопи.
Кінцівка безболісна. Яке захворювання у пацієнтки?
3. Хворий віком 45 років був доставлений до стаціонару з гангреною лівої стопи. У пацієнти тривалий анамнез паління. Виконана ампутація лівої стопи. Патогістологічне дослідження виявило наявність артеріального тромбозу з нейтрофільною інфільтрацією артеріальної стінки. Запалення також розповсюджовалося на сусідні вени та нерви. Яким є найбільш вірогідний діагноз?

569 4. Чоловік
60 років доставлений у відділення невідкладної кардіологічної допомоги з великим інфарктом передньої стінки міокарду. На другий день з’явилися оніміння та втрата рухомості правої стопи. При фізичному дослідженні не визначалася пульсація на правій стегновій, підколінній та артеріях стопи. Діагностована гостра артеріальна тромбоемболія. Якою буде найбільш адекватна лікувальна тактика?
5. У пацієнта 55 років з фибріляцією передсердь, що виникла недавно, раптово похолоділа ліва нога, пульсація на її артеріях не визначається. З’явилися парестезія та неможливість дорзального згинання пальців ноги. Після емболектомії з підколінної артерії відновилася пульсація на артеріях стопи. Проте пацієнт не може виконати дорзального згинання пальців. Що повинно бути наступною стадією лікування?
Правильні відповіді
В.
Результати
додаткових
методів
дослідження
для
самоконтролю:
21. Діагноз: Гострий мезентеріальний тромбоз. Хворому показан екстренна лапаротомі те резекція гангренозно зміненого кишечника.
22. Первинна лімфедема
23.
Тромбангіїт
24.
Емболектомія під місцевою анестезією або черезшкірне ендоваскулярне відновлення артеріального кровообігу
25.
Невідкладна фасціотомія

570
Рис. 28.1. Ультразвукове дослідження судин нижньої кінцівки (стрілкою –
тромб в дистальній частині стегнової вени)
Рис. 28.2. Дуплексне дослідження – тромб в поверхневій стегновій вені,
невеликий кровообіг навколо нього, нижче глибока стегнова вена

571
Перфузійний скан
Вентиляційний скан
Рис. 28.3. Вентиляційно-перфузійне сканування легень – перфузійний дефект в
нижній долі зліва, вентиляція цієї долі не порушена, що вказує на ТЕЛА
Рис. 28.4. Спіральна КТ високої роздільної здатності – сідлоподібні емболи з
подовженими тромбами в дольових гілках обох головних легеневих артерій

572
Рис. 28.5. Ангіографія легеневої артерії – масивна білатеральна емболія
Рис. 28.6. Ангіографія легеневої артерії, стрілка – різкий обрив висхідної гілки
правої верхньодольової артерії

573
Рис. 28.7. Тромбоемболія підколінної артерії
Рис. 28.8. 3-D реконструкція артерій при мультиспіральній комп’ютерній
томографії, стрілка – оклюзія лівої підколінної артерії

574
Рис. 28.9. Флебографія: А – повністю перекрита тромбом ліва загальна стегнова
вена; B – відновлена прохідність лівої загальної стегнової вени після
черезкатетерного тромболізису, з’явилася велика кількість колатералей
Рис. 28.10. Ангіографія нижніх кінцівок, стрілка – звуження загальної клубової
артерії зліва на 90% з ознаками пристінкового тромбозу

575
Література
Основна:
1. Ковальчук Л.Я. Хірургія. Підручник / Ковальчука Л.Я. – м.Тернопіль, Укрмедкнига,
2010. – 368 с.
2. Савельев В. С. Сосудистая хирургия. Национальное руководство / Савельев В. С. –
М: ГЭОТАР-МЕД, 2015. – 464 с.
3. Cronenwett J.L. Rutherford's Vascular Surgery / Cronenwett J.L., Johnston K.W. –
Elsevier - Health Sciences Division, 2014. – P.2784.
4. Мішалов В.Г. Методичні розробки до практичних занять з хірургії // Мішалов В.Г.,
Бурка А.О., Храпач В.В. – К.: Асканія, 2009. – 315 с.
Додаткова:
1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники /
Белов Ю.В. – М: Медицинское информационное агентство (МИА), 2011. – 464 с.
2. Bhattacharya V. Postgraduate Vascular Surgery / Bhattacharya V., Stansby G. –
Cambridge University Press, 2011. – P.49-57. – Режим доступу до книги : http://dx.doi.org/10.1017/CBO9780511997297 3. Yamanouchi D. Vascular Surgery / Yamanouchi D. - InTech, Chapters published, 2011. –
272 p.
4. Varga Z., Kriska M., Kristova V. et al. Analysis of non-steroidal anti-inflam- matory drug use in hospitalized patients and perception of their risk // Interdiscip. Toxicol. – 2013. – V.
6. – P. 141-144.
5. .Березницкий Я.С. Хирургия. Учебник / Березницкий Я.С., Захараш М.П.,
Мишалов В.Г. – Днепропетровск, 2011. – с.390-403

576