Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

554
2.4.Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.
4. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліни
Знати
Вміти
Попередні дисципліни:
Анатомія, топогра-фічна анатомія, фі-зіологія, патофізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія
Анатомію серцево-судинної системи, шляхи можливого об- хідного кровопостачання орга- нів при оклюзійно-стенотичних захворюваннях судин. Стадії гострих
ішемічних розладів при гострій артеріальній непрохідності.
Патогенез тром-бозу та емболії судин.
Визначити топографіч-ну анатомію серцево-судинної системи; фізіологічні та патофізіологічні процеси в серцево-судинній системі, клінічні та рентгеноло-гічні симптоми захво-рювань при тромбозах та емболіях.
Наступні дисципліни:
Хірургія (модуль 6), анестезіологія, клінічна фармакологія
Епідеміологію, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики заворювань серцево-судинної системи, диференційну діагностику даної патології, її тактику лікування та прогноз.
Застосовувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблем захворювань серцевосудинної системи, вибору оптимальних способів їх лікування та адекватних методів дослідження судин.
Внутрішньопредметна
інтеграція
Питому частку захворювань серцево- судинної системи в структурі хірургічних захворювань, зв’язок даної патології з іншими хірур- гічними захворюваннями орга-нів гудної, черевної порожни та кінцівок
Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики.
Оцінювати ефективність результатів лікування хірургічних захворювань судин, використовувати методи профілактики.
4. План і організаційна структура навчального заняття.
4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами:
№ п\п
Назва обов’язкових навиків по темі
Ступінь засвоєння
Ознайомився Опанував
Оволодів
1.
Збирати скарги та анамнез у хворих з серцево- судинною патологією
+
2.
Проводити огляд хворих:
-оцінити основні методи дослідженнія згортальної системи крові;
-оцінювати результати методів вивчення кровотоку
-вивчити пульсацію на магістральних артеріях
-провести перкусію, аускультацію хворого, зробити висновки
+
+
+
+
+

555 3.
Проводити диференційну діагностику захворювань артеріальні тромбози і емболії
+
4.
Визначати лікувальну тактику при гострих томбозах та емболіях
+
4.2.Методичне забезпечення заняття
1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання
ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3. Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою.
4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити :
1.Етіологію
Назвати основні етіологічні фактори тромтозів і емболій
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при тромбозах та емболіях.
3.Класифікацію
Скласти класифікацію артеріальних та венозних тромбозів та емболій.
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми ішемії, тромбозу, емболії, гангрени, ІХС, ТЕЛА
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики тромбозів та емболій.
6.Диференційну діагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики гострих серцево-судинних захворювань.
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування хворих з тромбозами та емболіями.
4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними
вміннями та навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою обстеження хворих з серцево- судинною патологією
Виконати
в
наведеній
послідовності
1.Огляд хворого
2.Пальпацію, перкусію, аускультацію хворого
Важливим практичним завданням є оцінка загального стану хворого, виявлення ембологенного захворювання (наприклад миготлива аритмія або мітральний стеноз) та визначити ступень недостатності кровообігу.
Навчитись правильно
ЕКГ
-провести реєстрацію ЕКГ у спокої та почати тривале моніторування сегмента

556 оцінювати та
інтерпритувати результати
інструментальн их досліджень
–коронарна ангіографія та
ЕхоКГ
–ангіографія лапароскопія
–ультрозвукова допплерографія, дуплексне скуанування.
ST
–Основний метод дослідження ступеня урадження коронарного русла, міокардіальної дісфункції та його скоротливої здатності, визначення ушкодження внутрішньошлуночкових структур.
–Наважливішим методом діагностики нині залишається ангіографія, чутливість якої при ГМІ становить 74%.
–Особливо в поєднанні з лапароскопічною допплерівською флоуметрією та пробою з флуоресцмїном
–Метод першої лінії дослідження судин
Визначити лікувальну тактику при тромбозах та емболіях
Консервативна терапія-
Чрезшкірне коронарне втручання (ЧКВ)
Ендоваскулярні втручання при тромбозах та емболіях
Оперативні втручання
–на підставі результатів багатьох клінічних досліджень визначено ефективність застосування антиішемічних, антитромбінових
і антитромбоцитарних засобів, фібринолітиків
і коронарної реваскуляризації.
–імплантація стента – це досить безпечна процедура, яка сприяє стабілізації розірваної атеросклеротичної бляшки у місці ушкодження
–сучасний, малотравматичний спосіб відновлення кровообігу
–поділяють на радикальні і паліативні. До радикальних операцій відносять ембол- та тромбінтимектомію, ангіопластику
і обхідне шунтування (аутовеноами та синтетичними протезами). Паліативні методи включають операції на симпатичній нервовій системі й ампутації кінцівок.
5. Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1. Підготовчий етап.
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.

557
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього
6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен
засвоїти студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Емболія
Гостре порушення артеріального кровообігу, що розвинулося внаслідок перекриття просвіту артерії або аорти емболом, який є частиною тромбу або тканини організму, газом, жиром або стороннім тілом, що відірвалися від місця первинної локалізації, мігрували з током крові по кровоносному руслу.
Тромбоз
Гостре порушення артеріального кровообігу, що настає внаслідок перекриття просвіту артерій або аорти згротком крові на місці його формування.
6.2.Теоритичні питання до заняття:
1. Дати визначення тромбозу та емболії
2. Перерахувати шари судинної стінки
3. Намалювати принципову схему будови серцево-судинної системи
4. Назвати порушення функції згортальної системи крові
5. Етіологія гострих тромбозів аорти і магістральнмх артерій
6. Причини венозних тромбозів
7. Що таке тріада Вірхова?
8. Патогенез тромбозу та емболії
9. Назвіть стадії гострих ішемічних розладів при гострій артеріальній непрохідності
10. Наведіть класифікацію гострої артеріальної непрохідності кінцівок
10. Дайте визначення ішемії
11. Дайте визначення ІХС
12. Дайте визначення інфаркту міокарда
13. Дайте визначення ішемічного інсульту
14. Яка клінічна картина гострого тромбозу підколінної артерії?
15. Яка клінічна картина тромбозу мезентеріальних судин?.
16. Що таке синдром Лериша?
17. Основні методи дослідження при артеріальних тромбозах і емболіях
18. Основні принципи виконання тромб- та інтимектомії
19. Радикальні оперативні втручання по відновленню артеріального кровообігу
20. Паліативні оперативні втручання при ішемії кінцівки
21. Які втручання відносяться до малоінвазивних?

558
6.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1. Зібрати анамнез у хворого з захворюванням серцево-судинної . системи.
2. Провести пальпацію, перкусію та аускультацію хворого.
3. Оцінити основні тести стану згортальної системи крові.
4. Оцінити данні артеріографії та флебографії.
5. Оцінити данні УЗ дуплексного дослідження.
6. Оцінити данні ЕКГ та ехо-КГ.
7. Інтерпринтувати дані інструментальних методів дослідження
8. Оцінити результати плетизмографії та реовазографії.
9. Асистувати при хірургічних втручаннях на судинах.
10. Виконувати зміну пов’язок.
11. Здійснювати догляд за дренажами.
12. Промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати.
13. Видаляти дренажі.
14. Знімати шви.
15. Робити внутрішньоартеріальні ін’єкції.
16. Виконувати в/м та в/в введення лікарських препаратів.
17. Оформити історію хвороби.
18. Оформити лікарняний лист.
19. Виписати рецепт.
20. Оформити витяг з історії хвороби.
21. Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання.
22. Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень.
23. Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом.
6.4.Зміст теми:
Графологічна структура теми.
6.5.Тромбози та емболії судин
Визначення
ТРОМБОЗ – гостре порушення кровооббігу, що настає внаслідок перекриття посвіту артерії або вени згустком крові на місці ураження їз стінки патологічним процесом.
ЕМБОЛІЯ – гостре порушення артеріального кровообігу, що розвинулося внаслідок перекриття просвіту артерії емболом, який є частинкою тромбу, газом, жиром або стороннім тілом, що відірвався від місця формування і міргував з током крові по кровоносному руслу.
Епідеміологія
Аналіз загальної смертності населення України свідчить, що в 62% випадків вона є наслідком хвороб системи кровообігу.
Етіопатогенез
Джерелом тромбоемболії артеріального русла служать серце, аорта і великі судини, а спостерігаються такі тромбоемболії при фібриляції передсердь
(пароксизмальна і постійна форми), гострому інфаркті міокарду, аневризмі лівого шлуночка серця, кардіоміопатії, при інфекційному та інших формах ендокардиту, у хворих з протезуванням клапанів серця, з міксомой лівого передсердя. Джерелами тромбоемболії можуть бути атеросклеротично змінена аорта і великі судини, а також аневризми аорти або великих судин.
Тромбоемболія легеневої артерії виникає внаслідок відриву тромбів, які формуються в глибоких венах нижніх кінцівок та тазу.
Зазвичай эмболи застрягають в місцях розгалудження артерій і в дистальних їх відділах, де просвіт судини зменшується. Відносно нижніх кінцівок відмічено, що фіксація емболів найчастіше відбувається в стегнових артеріях, потім у порядку зменшення – в клубових артеріях, аорті, підколінних артеріях і артеріях гомілки.

559
Гострий тромбоз in situ зазвичай виникає в атеросклеротично змінених артеріях – у місцях їх стенозування чи аневризм, або у вигляді тромбозу шунтів. Тромби можуть утворюватися також в місцях травм, пункцій або в наслідок катетеризації артерій. Гострі артеріальні тромбози можуть спостерігатися при станах, що характеризуються гіперкоагуляцією.
Класифікація
Виділяють 4 стадії ішемії нижніх кінцівок (за класифікацією
R. Fontaine):
1. Стадія початкових проявів оклюзії (мерзлякуватість, відчуття холоду, парестезії, блідість шкіри, підвищена пітливість).
2. Недостатність кровообігу при фізичному навантаженні (головний симптом – переміжна кульгавість).
3. Недостатність кровообігу в спокої.
4. Виразково-некротичні зміни.
Формування тромбів в венах нижніх кінцівок може призвести до виникнення тромбофлебіту глибоких або поверхневих вен.
Клініка
I або легка стадія хронічної ішемії кінцівки характеризується симптомами недостатності шкірного кровотоку: зміни забарвлення (блідість, легка синюшність, плямистість) і температури шкіри дистальних відділів кінцівки; мерзлякуватість; парестезії (відчуття повзання мурашок, поколювання, печіння чи холоду). Зазначені симптоми є першими ознаками захворювання артеріальних судин. Однак хворі нерідко пояснюють їх появу іншими причинами і звертаються до лікаря на більш пізніх стадіях захворювання. Зазначені симптоми нерідко спостерігаються також при різних неврологічних синдромах, функціональних захворюваннях судин, тому вимагають ретельної диференціальної оцінки.
При І стадії ішемії біль у нижніх кінцівках може з'являтися тільки при значному фізичному навантаженні (наприклад, при ходьбі понад 1 км).
Найбільш характерною ознакою II стадії ішемії є переривчаста ходьба
(переміжна кульгавість). Через певну відстань хворий змушений зупинитися у зв'язку з появою сильного болю. Через кілька секунд чи хвилин біль зникає, і хворий може знову пройти таку саму відстань, потім знову з'являється біль і т. д. У модифікації Покровського стадія недостатності кровообігу при фізичному навантаженні (ІІ) розділена на дві підстадії – IIA і IIБ, що суттєво при показаннях щодо вибору методу лікування. Стадія IIБ характеризується ранньою появою переміжної кульгавості – при ходьбі на відстань до 200 метрів, що є показником значного обмеження можливості переносити фізичне навантаження.
Симптоми минущої ішемії при роботі м'язів кінцівки є проявом недостатності м'язового кровотоку при посиленому чи нормальному їх функціональному навантаженні (біг, ходьба). Загальноприйнятий у світовій літературі термін для позначення минущої ішемії кінцівки, а також інших органів (кишечника, мозку), що виникає при їхньому функціональному навантаженні, «claudication» походить від латинського claudicare, що означає «кульгавість». Уперше цей термін застосував ветеринарний лікар
Воullaya у 1831 р. для опису переривчастого бігу коня з ушкодженням стегна. Через свою специфічність це одна з ранніх і основних, ознак ішемії кінцівки. Біль виникає в різних м'язах залежно від локалізації і довжини артеріальної оклюзії. При облітерації артерій стопи і нижньої третини гомілки він з'являється в зоні підошви і тилу стопи; при оклюзії стегнової, підколінної чи гомілкової артерій – в ікроножному м'язі (круралгія). При аорто-здухвинній оклюзії біль спостерігається в ікроножних, а також у