Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 373
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
7 отсутствуют. Кома свидетельствует о значительной тяжести заболевания.
Бред – это объективно ложное, некорригируемое суждение.
Кроме оценки нарушения сознания и выяснения этиологического фактора, важно оценить общее состояние больного. В клинике различают 5 степеней тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное.
Удовлетворительное состояние – сознание ясное. Жизненно важные функции организма не нарушены.
Состояние средней тяжести – сознание ясное или имеется умеренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно.
Тяжелое состояние– сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно- сосудистой систем.
Состояние крайне тяжелое– умеренная или глубокая кома, сильно выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечно-сосудистой систем.
Терминальное состояние
– запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола головного мозга и нарушениями витальных функций.
Положение
больного
может
быть
активным, пассивным, вынужденным. Активное положение – это положение, которое больной может активно изменять, хотя и испытывает при этом болезненные или неприятные ощущения. В пассивном положении больной находится при определенных тяжелых заболеваниях. Из-за сильной слабости или утраты сознания он не может его изменить. Вынужденное положение – это поза, которая облегчает состояние больного. К этой позе его вынуждает та или иная особенность заболевания. Например, при бронхиальной астме больной сидит в постели, наклонившись вперед, опираясь о край кровати, стола, включая тем самым вспомогательную мускулатуру в акт дыхания. Во время приступа сердечной астмы больной сидит, несколько откинувшись назад с опущенными ногами. Такое положение получило название ортопноэ. При экссудативном перикардите больные сидят в постели, наклонившись вперед.
В случае выпотного плеврита, крупозной пневмонии, пневмоторакса больные лежат на больном боку, облегчая тем самым дыхательную экскурсию здорового легкого.
Важным моментом является оценка телосложения и типа
конституции (астеническое, гиперстеническое, нормостеническое). Это важно выяснить, так как расположение внутренних органов у астеников и гиперстеников различное. И, наконец, оценка осанки и походки может свидетельствовать о состоянии опорно-двигательного аппарата.
При осмотре оценивается форма грудной клетки, наличие отеков, которые могут быть местными и общими (анасарка), состояние лимфатических узлов. Состояние питания (упитанности) определяется уже при первом осмотре больного. Обращают внимание на степень выраженности подкожной клетчатки и на равномерность ее распределения.
Ориентировочно можно судить об упитанности по толщине кожной складки
8 в подреберье при ее захвате между большим и указательным пальцами. В норме толщина кожной складки у реберной дуги по срединно-ключичной линии составляет 1–2 см, у пупка – 2–3 см.
Соотношение массы тела и роста определяют по индексу массы тела (ИМТ).
Индекс массы тела - это величина, позволяющая определить, насколько соответствует вес взрослого человека его росту, имеется ли у него излишек веса или масса тела недостаточна. ИМТ рассчитывается исходя из роста и веса взрослого человека. Расчетная формула ИМТ имеет вид:
ИМТ = Вес/(Рост)
2
, где Вес – вес в кг, Рост – рост в метрах).
ИМТ можно разделить на 3 диапазона:
< 18,5 – недостаточный вес
18,5 – 25 – нормальный вес
> 25 – избыточный вес.
Осмотр лица. В первую очередь обращают внимание на выражение лица, правильность черт, их симметричность и пропорциональность, так как есть заболевания, при которых лицо может быть асимметрично, например, парез лицевого нерва. При некоторых заболеваниях лицо может иметь характерный вид:
Митральное лицо – цианотичный («лиловый») румянец щек, цианоз губ, кончика и спинки носа, ушей. Такое расположение цианоза напоминает летящую бабочку (митральная бабочка). Встречается при стенозе митрального клапана.
Лицо Корвизара отмечается у больных с сердечной декомпенсацией.
Оно желтовато-бледное с синеватым оттенком, одутловатое, с тусклыми глазами, цианотичными губами.
Лунообразное лицо – круглое, лоснящееся, красное с развитым волосяным покровом. Встречается при болезни Иценко–Кушинга.
Микседемное лицо – невыразительное, одутловатое, с узкими глазными щелями, с вялой мимикой и безразличным взглядом. Встречается при гипофункции щитовидной железы.
Лицо при базедовой болезни отличается богатой мимикой, пучеглазием, блеском глаз и выражением гнева или ужаса.
Нефротическое лицо встречается у больных с заболеваниями почек.
Оно бледное, отечное, особенно в области век.
Лицо Гиппократа характерно для больных перитонитом или находящихся в агональном состоянии. Оно серое, страдальческое с заострившимися чертами, запавшими глазами, каплями холодного пота на лбу.
Лихорадочное лицо – глаза блестящие, выражение возбужденное, окраска кожи красная.
При крупозной пневмонии характерен односторонний румянец щек (на стороне воспаления). Крылья носа участвуют в акте дыхания, на губах нередко отмечаются герпетические высыпания.
9
Кожные покровы. При исследовании кожных покровов обращают внимание на цвет, наличие на коже высыпаний, рубцов, расчесов, влажность, характер волосяного покрова. Следы расчесов на коже бывают при заболеваниях печени, уремии, лейкозах, сахарном диабете. Окраска кожи зависит от кровенаполнения кожных сосудов, содержания пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с анемией, недостаточным наполнением кожных сосудов (спазм артерий, запустение их при остром кровотечении). Она наблюдается при болезнях крови, почек, аортальных пороках. При В
12
-дефицитной анемии бледная кожа имеет желтушный оттенок, при ювенильном хлорозе – зеленоватый, у онкологических больных – землистый, при септическом эндокардите – цвет кофе с молоком. Гиперемия кожи преходящего характера может возникать при лихорадочных состояниях, гипертонической болезни и эритремии.
Синюшная окраска кожи (цианоз) возникает при высоком содержании в крови восстановленного гемоглобина. Выраженный диффузный цианоз наблюдается при врожденных пороках, тромбозе легочной артерии, эмфиземе легких. Акроцианоз – синюшное окрашивание кончика носа, губ, ушных раковин, кончиков пальцев рук и ног. Желтушное окрашивание кожи может быть при накоплении в крови билирубина вследствие нарушения его метаболизма. Бронзовая окраска кожи может наблюдаться при надпочечниковой недостаточности.
Пальпация.Метод пальпации основан на тактильной, температурной, стереометрической и других видах чувствительности кожи ладоней.
Пальпацию используют при исследовании внутренних органов, обычно вслед за осмотром. Поверхностную пальпацию применяют для исследования кожи, подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, щитовидной железы, мышц, костей, суставов, периферических артерий, грудной клетки и передней брюшной стенки. Глубокую пальпацию используют для исследования органов брюшной полости и почек. Глубокую пальпацию некоторых отделов толстой кишки, печени, селезенки и почек проводят с участием обеих рук (бимануальная пальпация).
Перкуссия. Метод перкуссии основан на том, что при поколачивании по какому-либо участку поверхности тела в подлежащем органе или ткани возникают колебания, которые воспринимаются ухом как звук. Врач, определяя свойства звука, судит о физическом состоянии перкутируемого органа. Свойства звука зависят от степени плотности перкутируемой ткани.
При перкуссии над плотными, безвоздушными тканями образуется короткий, высокий по тональности и тихий звук (тупой перкуторный звук). Такой звук возникает при перкуссии над печенью, сердцем, бедренными мышцами.
Перкуссия над нормальной легочной тканью вызывает длительные колебания низкой частоты и большой амплитуды.
Поэтому образуется продолжительный, низкий по тональности и громкий звук (ясный легочный
звук). Перкуссия над однородной воздушной тонкостенной полостью также дает долгий, низкий и музыкальный звук. Такой перкуторный звук называют
тимпаническим, так как он напоминает звук, возникающий при ударе в
10 барабан. Тимпанический звук возникает в основном при перкуссии живота, поскольку брюшная полость заполнена петлями кишки, содержащими газ.
В зависимости от целей исследования различают сравнительную и
топографическую перкуссию. Сравнительную перкуссию применяют для исследования свойств легочной ткани, а также выявления патологических изменений (скопления жидкости или воздуха) в плевральных полостях.
Топографическую перкуссию применяют для определения границ легких, сердца, печени и селезенки. Это дает возможность судить об их величине и форме.
Аускультация.Метод аускультации основан на изучении звуковых явлений, возникающих в результате жизнедеятельности организма. Чаще всего аускультацию проводят, используя биаурикулярный стетофонендоскоп.
В зависимости от целей исследования аускультацию проводят при различных положениях больного, при необходимости регулируют частоту, глубину его дыхания. С помощью аускультации исследуют легкие, сердце, сосуды, желудок, кишечник.
Непосредственное обследование больного должно включать исследование всех систем, оно проводится в строгой последовательности.
Тщательное и полное выполнение программы обследования больного является важнейшим условием своевременной постановке диагноза, а также рационального назначения дополнительных
(инструментальных, лабораторных, функциональных) методов исследования.
Дополнительные исследования, обязательные для всех больных:общий анализ крови и мочи, сахар крови, анализ кала на яйца глист, флюорография органов грудной клетки, реакция Вассермана (исследование на сифилис).
Исследования при заболеваниях органов дыхания:анализ мокроты общий и на ВК (бацилла Коха – возбудитель туберкулеза), атипичные клетки, посев мокроты на микробную флору, рентгенография, по показаниям – томография, бронхография, бронхоскопия, спирография, пневмотахометрия и др.
Исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:
электрокардиография, эхокардиоскопия
(ЭхоКС), сфигмография, реовазография, коронарография; биохимические анализы крови (общий белок и белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз,
С-реактивный белок, серомукоид, фибриноген, протромбин, холестерин, липопротеиды, коагулограмма и др.).
Исследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта:
фракционное исследование желудочного сока, дуоденальное зондирование, макро- и микроскопическое исследование кала, реакция кала на скрытую кровь, анализ кала на дисбактериоз, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, холецистография, радиоизотопные методы, исследование активности
5