Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

450
Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее часто миндалин, мягкого и твѐрдого нѐба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно.
Кровоизлияние в склеру может указывать на угрозу возникновения самого тяжѐлого и опасного осложнения тромбоцитопенической пурпуры – кровоизлияния в головной мозг. Для тромбоцитопенической пурпуры характерны кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они имеют профузный характер, вызывая тяжелую постгеморрагическую анемию, угрожающую жизни больного. У детей часто возникают кровотечения из слизистой оболочки полости носа, десен. У девочек пубертатного периода и женщин возможны тяжелые мено- и метроррагии. Реже бывают желудочно- кишечные и почечные кровотечения. Характерные изменения внутренних органов при тромбоцитопенической пурпуре отсутствуют. Иногда выявляют тахикардию, при аускультации сердца - систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ослабление I тона, обусловленные анемией. Увеличение селезенки нехарактерно и скорее исключает диагноз тромбоцитопенической пурпуры.
Лабораторные исследования. В общем анализе крови наблюдается снижение содержания тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате и увеличение времени кровотечения. В красной крови и лейкограмме (при отсутствии кровопотерь) изменений не находят.
Значительно снижена или не наступает вообще ретракция кровяного
сгустка, нарушено образование тромбопластина. В некоторых случаях при тромбоцитопенической пурпуре в период криза отмечают активацию фибринолитической системы и повышение антикоагулянтной активности
(антитромбины, гепарин). Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительны.
При исследовании костного мозга обычно выявляют нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов.
Лечение.В период геморрагического криза показан постельный режим с постепенным его расширением по мере угасания геморрагических явлений.
Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры включает назначение глюкокортикоидов.
Хороший эффект дает внутривенное введение Ig человеческого нормального. Для уменьшения выраженности геморрагического синдрома назначают аминокапроновую кислоту, этамзилат, гемостатическую губку, фибринную, желатиновую плѐнки. Спленэктомию или тромбоэмболизацию сосудов селезенки проводят при отсутствии или нестойкости эффекта от консервативного лечения. У 70-
80% больных операция приводит к практически полному выздоровлению.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Клиника сидеропенического синдрома у больных железодефицитной анемией.
2. Характерные изменения в периферической крови у больных с острым лейкозом.
3. Каковы особенности поражения селезенки при хроническом миелолейкозе?

451 4. Назовите клинические проявления гемораррагического синдрома у больных с тромбоцитопенической пурпурой.
5.
Особенности поражения лимфоузлов у больных хроническим лимфолейкозом.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Больной К., 38 лет, поступил с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головокружение, одышку при физической нагрузке, похудание, жжение языка, тошноту, периодически – жидкий стул, онемение конечностей. Из анамнеза: в течение последних 9 лет наблюдался по поводу хронического гипоацидного гастрита. Объективно: кожные покровы бледные, с лимонно-желтым оттенком, сосочки языка сглажены («лакированный» язык), живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, печень мягкая, выступает на 1,5 см из-под края правой реберной дуги. Общий анализ крови: эритроциты
–
3,0·10 12
/л; гемоглобин – 164 г/л; цветовой показатель – 1,4; тромбоциты – 160·10 9
/л; лейкоциты – 10,2·10 9
/л; СОЭ
–
2 мм/ч; эозинофилы – 2%, сегменты – 66%, лимфоциты – 24%, моноциты – 8%; макроцитоз, мегалобластоз, тельца Жолли, кольца Кебота.
Каково Ваше мнение по диагнозу? Составьте план дополнительного
обследования.
2. Больная С., 31 год, поступила с жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, периодически ноющие боли в области сердца и сердцебиение.
Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 84 в 1 мин, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум, АД
–
10/70 мм рт. ст. Общий анализ крови: эритроциты
–
3,0·10 12
/л; ретикулоциты – 0,2‰, Hb – 51 г/л, ЦП – 0,5; Le –
3,8·10 9
/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 26%, моноциты – 7%, СОЭ – 32 мм/ч; анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Каков Ваш диагноз? Составьте план дополнительного обследования
больной.
3. Больной Ш., 48 лет, обратился с жалобами на слабость, потливость, боль в эпигастрии и левом подреберье, похудание. Объективно: кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены, спленомегалия, умеренная гепатомегалия. Общий анализ крови: эритроциты - 2,6·10 12
/л, Hb – 108 г/л, Le – 285·10 9
/л, миелобласты – 6 %, промиелоциты – 11%, миелоциты – 10%, метамиелоциты – 12%, палочкоядерные – 9%, сегментоядерные – 30%, лимфоциты – 18%, моноциты – 4%, СОЭ
– 64 мм/ч.
Каково Ваше мнение по диагнозу? Составьте план обследования больного.
4. Больной М., 19 лет, отмечает наличие кожных кровоизлияний, кровотечения из десен и носа. Анализ крови: Hb – 136 г/л, эритроциты – 4,1·10 12
/л, Le – 6,3·10 9
/л; СОЭ –
13 мм/ч; тромбоциты – 56·10 9
/л; время кровотечения по Дьюку – 9 мин; время свертывания крови по Ли и Уайту – 10 мин. Какое заболевание может быть у
данного больного?
5. У больного 53 лет незначительное увеличение периферических лимфоузлов, увеличение селезенки и следующие данные гемограммы: НЬ – 98 г/л, эритроциты – 2,8·10 12
/л, ЦП – 1, тромбоциты – 100·10 9
/л, Le – 72·10 9
/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 12%, эозинофилы – 2%, лимфоциты –
85%, СОЭ – 18 мм/ч. Ваш диагноз?
83 41

452
6. У больного 25 лет – лихорадка, ангина, носовые кровотечения.
Гемограмма: НЬ – 90 г/л, эритроциты – 2,5·10 12
/л, ЦП – 1,1, тромбоциты -
20·10 9
/л, Le – 51·10 9
/л, палочкоядерные – 0, сегментоядерные – 12%, эозинофилы
– 1%, лимфоциты – 15%, моноциты – 4%, бласты – 68%. О каком заболевании
можно думать?
7. Больная И., 39 лет. Заболела неделю назад, после перенесенного гриппа.
Жалобы на появление кровоизлияний различных размеров на коже, отмечает несоответствие выраженности геморрагии степени травматического воздействия, а также их спонтанное появление. При осмотре наблюдается полихромность кожных геморрагий (окраска от багровой до сине-зеленоватой и желтой, асимметрия геморрагических элементов, их безболезненность. Температура тела нормальная.
При аускультации сердца тахикардия, систолический шум на верхушке, ослабление I тона. Лабораторные исследования: гемоглобин – 106 г/л, эритроциты
– 3,2·10 12
/л, тромбоциты – 20·10 9
/л, лейкоциты – 4,6·10 9
/л, эозинофилы – 1%, палочкояденрые – 4%, сегментоядерные – 66%, лимфоциты – 27%, моноциты – 2%,
СОЭ – 22 мм/ч. О какой патологии можно думать? Составьте план
дополнительных обследований.
Нормативы некоторых показателей крови
Показатели
Нормативы величин
Белок общий
66 – 88 г/л
Альбумины
40 – 50 г/л (55,6 – 66,5%)
Глобулины:


2,5 – 5 %

2 5,1 – 9,2 %

8,1 – 12,2%

12,8 – 19,0%
Билирубин общий до 20,5 мкмоль/л
Холестерин
3,3 - 5,2 ммоль/л

-липопротеиды до 550 мг%
Фосфолипиды
1,93 – 3,22 ммоль/л
Триглицериды
0,5 – 2,10 ммоль/л
ЛПНП
0 - 3,0 ммоль/л
ЛПВП
0,9 – 1,9 ммоль/л
Железо
9,5 – 30,0 мкмоль/л
Калий плазмы
3,6 – 6,3 ммоль/л
Кальций общий
2,2 – 2,75 ммоль/л
Натрий плазмы
135 – 152 ммоль/л
Хлориды плазмы
95 – 110 ммоль/л
Мочевая кислота
214 – 458 мкмоль/л
Мочевина
2,5 – 8,3 ммоль/л
Креатинин
0,044 – 0,124 мкмоль/л
Глюкоза
3,9 – 6,4 ммоль/л
Амилаза
0,58 – 1,97 мккат/л
АлАТ
0 – 41 Ед/л
АсАТ
0 – 37 Ед/л
КФК (МВ-фрак.)
1 – 25 Ед/л

- глютамилтранспептидаза до 48 МЕ (мужчины), до 35 МЕ (женщины)

453
Лактатдегидрогеназа
225 – 450 Ед/л МЕ
Липаза
0 – 28 МЕ/л
Щелочная фосфатаза
64 – 306 Ед/л
Холинэстераза
45 – 95 мкмоль/(с

л)
Фибриноген
2 – 4 г/л
Протромбиновое время
14 – 18 сек.
Протромбиновый индекс
80 – 110%
АЧТВ
35 – 50 сек.
МНО
0,85 – 1,15
Проба Вельтмана
5 – 7 пробирки (0,4 – 0,5 мл раствора Са
2+
)
Сулемовая проба
1,6 – 2,2 мл дихлорида ртути
Тимоловая проба
0 – 5 ед
С-реактивный белок
Отрицательный
Серомукоид
0,13 – 0,20 Ед
ДФА
0,11 – 0,22 Ед
Сиаловые кислоты
2,0 – 2,33 ммоль/л
Эритроциты: мужчины женщины
4,5 – 5,1 х 10 12
/л
3,7 – 5,0 х 10 12
/л
Гемоглобин: мужчины женщины
130 – 160 г/л
120 – 140 г/л
Гематокрит: мужчины женщины
40 – 48%
36 – 42%
Лейкоциты
4,0 – 9,0 х 10 9
/л
Лейкоцитарная формула:
Базофилы эозинофилы миелоциты метамиелоциты нейтрофилы: палочкоядерные сегментоядерные
0 – 1%
1 – 5% отсутствуют отсутствуют
1 – 6%
45 – 70%
Лимфоциты
18 – 40%
Моноциты
2 – 10%
Ретикулоциты
2 – 10 %
Тромбоциты
180 – 320 х 10 9
/л
СОЭ: Мужчины
Женщины
1 – 10 мм/час
2 – 15 мм/час
Цветовой показатель
0,85 – 1,05
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мухин, Николай Алексеевич. Пропедевтика внутренних болезней : учебник для студ. мед. вузов, обуч. по спец. Лечебное дело, Педиатрия: рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России; доп. Минобразования России / - 2-е изд., стер. - М. :
ГЕОТАР-Медиа, 2004 - 2014. - 762 с.
Б) Дополнительная литература

454
1. Пропедевтика внутренних болезней: Атлас : учеб. пособие для студ., обуч. по спец. "Лечебное дело": рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России / редкол.:
И. Н. Денисов [и др.]. - Пер. с англ., доп. - М. : ГЕОТАР- МЕД, 2003. - 702 с.
2. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие для самост. работы студ. : в 2 ч. Ч. 1 / Еремина, Елена Юрьевна [и др.] ; ФГБОУ ВО "МГУ им. Н. П. Огарева". - Изд. 5-е, испр. и доп. - Саранск : [Тип. "Рузаевский печатник"], 2012, 2014, 2016. - 272 с.
3. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие в 2 ч. для самост. работы студ.
Ч. 2 / Еремина, Елена Юрьевна [и др.] ; ФГБОУ ВО "МГУ им. Н. П. Огарева". - Изд. 4-е, испр. и доп. - Саранск : [Тип. "Рузаевский печатник"], 2013, 2014, 2016. - 176 с.
4. Пропедевтика внутренних болезней в рисунках, таблицах и схемах : учеб. пособие для студ. образовательных учреждений ВПО, обуч. по напр. подгот. "Лечебное дело" по модулю дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / под ред. А. Н. Куликова, С.
Н. Шуленина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 622 с.
5. Основные методы объективного обследования больных : учеб. пособие для самост. работы студ. / Еремина, Елена Юрьевна [и др.] ; ФГБОУ ВО "МГУ им. Н. П.
Огарева". - Саранск : [Тип. "Рузаевский печатник"], 2015, 2017. - 104 с.
В) Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1. Основы диагностики внутренних болезней: интерактивный атлас [СD] /
Струтынский А.В. [и др.] – М.: NeoLIT Studio, 2002.
2. Диагностика внутренних болезней: интерактивный атлас [СD] / Струтынский
А.В. [и др.] – М.: NeoLIT Studio, 2004.