Файл: Основные структурные подразделения хирургического отделения Основные структурные подразделения хирургического отделения.docx

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель

Способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.

Химические методы

По способу применения все химические методы делят на местные и общие (или резорбтивного действия).

Местные гемостатические средства

Местные гемостатические средства применяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек желудка и других внутренних органов. Основные препараты следующие:

1. Пероксид водорода применяют при кровотечениях из раны. Препарат вызывает ускорение тромбообразования.

2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др.

3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении.

4. Препараты желатина (геласпон) представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ус- коряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.

5. Воск обладает тампонирующим свойством. Им залепляют по- вреждённые плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

6. Карбазохром применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Он уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.

7. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время эндоскопии).

Гемостатические вещества резорбтивного действия

Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреж- дённых сосудов. Основные препараты перечислены ниже.

---

1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность данного препарата как гемостатика резорбтивного действия считается сомнительной.

2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей системы крови.

3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), также нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию.

4. Вещества специфического действия. Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.

5. Синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).

6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром).

Биологические методы

Биологические методы остановки кровотечения также могут быть местными и общими.

Методы местного действия

Местные биологические методы делят на два вида:

•  использование собственных тканей организма;

•  использование средств биологического происхождения.

Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом возникает определённый тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости (например, при паренхиматозном кровотечении из печени) к месту кровотечения фиксируют лоскут сальника, при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют перемещённой близлежащей мышцей и др.

Использование средств биологического происхождения

Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.

Основные препараты перечислены ниже.

1. Тромбин используют только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе. Входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и др.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлаж- дённой смеси аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).

---

2. Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев.

Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XII фактора свёртывающей системы, их готовят из отдельных составляющих ex tempore. Медицинские клеи применяют для заклеивания ссадин, остановки кровотечения из печени, селезёнки, лёгких («Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).

3. Гемостатическая губка представляет собой лиофилизированную плазму. Различные её виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.

Методы общего применения

Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты перечислены ниже.

1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин).

2. Фибриноген.

3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл).

4. Переливание плазмы крови.

5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функции тромбоцитов - болезнь Верльгофа и др.).

6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Вил- лебранда).

Кровотечение и гемостаз (лечение)

КРОВОТЕЧЕНИЯ

В кровеносном русле циркулирует в среднем 2,5- 5 л крови. ОЦК, объём циркулирующей крови = м тела х 50.

Причины кровотечений:

1.  Прямая травма кровеносного сосуда (разрез, укол, размозжение, удар, растяжение, отрыв);

2.  Патологические изменения в стенки сосуда (атеросклероз, гипертония, варикозное расширение вен);

3.  Нарушение химического состава крови (желтуха, сепсис, болезни крови).

Классификация:

По источнику:

А) артериальное кровотечение, из поврежденных артерий, массивный выброс ярко-красной крови;

Б) венозное кровотечение, из поврежденной вены, толчкообразно темно-вишневая кровь;

В) капиллярное кровотечение, истечение крови из мельчайших кровеносных сосудов, капилляров, при парезах, ссадинах;

---

Г) паренхиматозное, истечение крови с поврежденных поверхностей паренхиматозных органах (печень, селезенка, почки), нарушается целостность сосудов всех видов;

 

По интенсивности:

а) профузное, истечение крови из крупных артерий или вен;

б) слабое, кровь изливается медленно, умеренно;

По характеру проявления:

а) явные, проявляются визуально при осмотре;

б) скрытые, в серозную полость, межмышечные пространства, не доступны обычному осмотру;

По отношению к внешней среде:

а) наружное кровотечение, поступление крови во внешнюю среду;

б) наружно скрытое кровотечение, кровотечение через поврежденные слизистые оболочки в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь, трахея);

в) внутреннее кровотечение, истечение крови в полость тела, не сообщающееся с внешней средой ( гематоракс, в плевру, гемоперитонеум, в брюшную полость, гемоперикардиум, в полость перикарда, гемартроз, в суставную полость, гематома, кровотечение в межтканевое клетчаточное пространство);

г) смешанное, сочетание наружного и внутреннего кровотечения (огнестрельные, ножевые ранения);

По времени:

а) первичное, возникает сразу после повреждения сосуда;

б) вторичное раннее, это повторное кровотечение из того же сосуда, через несколько часов, или 1-3 дня (соскальзывание лигатур, срывание тромба, при неправильной транспортировке, или повышении АД);

в) вторичное позднее, при развитии гнойного осложнения в ране (расплавлении тромба, прорезывании лигатуры, пролежень в стенке сосуда).

Клиника:

Клиника:

1.  Общие симптомы: слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, нехватка воздуха, тошноту, обморок, потеря сознания. При осмотре сонливость, заторможенность, возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, пульс слабого наполнения, одышка, учащенное дыхание, снижение АД.

2.  Местные симптомы: кровотечения при явных – классификация; при скрытых, менее выражены, если кровотечение в плевральную полость, притупление в нижних границах легких, ослабленное дыхание; в брюшную полость, боли в животе, притупление перкуторного звука, + с-м Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей, при быстром отведении руки после легкого надавливания на брюшную стенку); скопление крови в полости перикарда

---

, расширение границ абсолютной тупости сердца, приглушение тонов сердца, одышка, цианоз губ, острая сердечная недостаточность, тампонада сердца; при кровотечении в желудочно-кишечный тракт: рвота кровью, цвет «кофейной гущи» (соляная кислота + гемоглобин + хлористоводородный гематин), при кровотечении в 12-перстную кишку и тонкую, жидкий черный стул (дегтеобразный) ( гемоглобин + сероводород = сульфат железа); кровотечение из толстой и прямой кишки, неизмененная кровь.

Критерии оценки кровопотери:

1.  Легкая: ЧСС = 90-100 уд в мин, АД не ниже 100 мм.рт.ст., показатели крови в норме;

2.  Средняя степень: ЧСС = 120-140 уд в мин, АД – ниже 70-80 мм.рт.ст.;

3.  Тяжелая степень: ЧСС = 140-160 уд в мин, гемоглобин = 60 г/л, гематокрит до 20%, ОЦК на 30-40%.

Если кровопотеря составляет от 2 до 2,5 литров – смерть. Потеря 1-1,5 литра крови, тяжелое состояние, картина острого малокровия.

Осложнения кровотечений:

1.  Острое малокровие (потеря 1-1,5), нарушение кровообращения, функции сердца, микроциркуляции, кислородное голодание тканей и органов;

2.  Сдавление органов и тканей излившейся кровью (тампонада сердца, сдавление головного мозга, сдавление магистральных сосудов, приводит к гангрене конечности);

3.  Воздушная эмболия, при ранении крупных магистральных вен, воздух проникает в просвет сосуда;

4.  Коагулопатические нарушения, нарушения свертывающей и противосвертывающей системы.

Методы остановки кровотечений:

Методы временной остановки наружного кровотечения, применяются для оказания первой медицинской помощи на месте:

1.  Придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к сердцу;

2.  Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами;

3.  Прижатие поврежденной артерии выше места кровотечения на протяжении;

4.  Прижатие кровоточащего сосуда в ране с помощью давящей повязки;

5.  Пережатие артерий фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе;

6.  Пережатие артерии с помощью наложения жгута;

7.  Остановка кровотечения наложением кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране;

8.  Тугая тампонада раны, полости;

Капиллярное кровотечение, останавливается наложением на рану обычной повязки, поднимают поврежденную конечность, что уменьшает приток крови к ране.

Венозное кровотечение, останавливается с помощью наложения давящей повязки, несколько слоёв марли, плотный комок ваты и туго бинтуют, что способствует сдавлению вены, и кровоток в ней прекращается. Прижимают пальцем, кистью руки, придав возвышенное положение поврежденной части тела.

---