Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

gastrolienale и lig. phrenicolienale, и диафрагмой. Это пространство называется селезёночным
углублением, recessus lienalis. Диафрагмально-ободочная связка, прогибаясь книзу, образует
нижнюю стенку этого селезёночного углубления. При кровотечениях и нагноительных
процессах в селезёночном углублении может скапливаться кровь и осумковываться гнойники.
Возникающие в bursa pregastrica абсцессы в результате прободных язв желудка, гнойных
заболеваний печени, часто выходят за ее границы. Они могут распространяться в
селезёночное углубление или спереди опускаться до поперечной ободочной кишки и ниже.
Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечнойободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа
открывается в правый боковой канал.
Сальниковая сумка образует замкнутый карман
позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.
Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – двенадцатиперстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – двенадцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.
Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди задней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желудка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади –
париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу,аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени,снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.
Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig.
gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum. и имеет
большое практическое значение.
треугольник или четырехугольник Кало.
Стороны треугольника Кало:
- общий печеночный проток,
- проток желчного пузыря,
- пузырная артерия.
Стороны четырехугольника Кало:
- общий печеночный проток
- проток желчного пузыря,
- пузырная артерия.
- правая печеночная артерия .
Взаимоотношения элементов треугольника Кало необходимо учитывать при операциях на желчном пузыре.
Малый сальник, omentum minus, образуется из двух связок: печёночно-желудочной, lig.
hepatogastricum, и печёночно-дуоденальной, lig. hepatoduodenale. В печёночно-дуоденальной связке
между листками брюшины расположены: справа – общий жёлчный проток (ductus choledochus),
слева – общая печёночная артерия (a. hepatica communis), а между ними и позади – воротная вена
(v. portae hepatis).
В связке лежит печеночное сплетение, в состав которого входят ветви блуждающих нервов,чревного сплетения, а также правого диафрагмального нерва.
Участием в формировании печеночного сплетения правого диафрагмального нерва объясняется восникновение «френикус симптома» - иррадиации болей в правую надключичную область - и симптома Мюси - болезненность при надавливании в надключичной области между двумя ножками кивательной мышцы m.stemocleidomastoideus (при заболеваниях печени и желчных путей
Большой сальник, omentum majus, состоит из 4 листков брюшины, сросшихся по 2 в переднюю и
заднюю пластинки. Передняя пластинка начинается от большой кривизны желудка, а задняя
пластинка заканчивается на брыжейке поперечной ободочной кишки. Между пластинками у детей
имеется щелевидная полость, которая облитерируется у взрослых людей.

Сальниковая сумка сообщается с брюшинной полостью (точнее, с печеночной сумкой)
посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum (Винслово отверстие). Стенки
сальникового отверстия:
1.
верхняя – хвостатая доля печени,
2.
передняя – печеночно-двенадцатиперстная связка,
3.
нижняя – двенадцатиперстная кишка,
4.
задняя – париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену.
При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковой отверстие, временно
сдавить первым и вторым пальцами кровеносные сосуды, расположенные в печёночно-
двенадцатиперстной связке.
Сальниковая сумка может быть также местом формирования гнойных процессов вследствие
прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы. В таких случаях
воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками
сальникового отверстия он остаётся изолированным от свободной брюшинной полости.
Нижний этаж
Правый боковой канал
расположен между боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой. Вверху канал переходит в правое поддиафрагмальное пространство, внизу –

19 билет
1.Паховые грыжи
2.Дренирование желчных путей
3.Топография серединного нерва
1. Приобретенные
паховые грыжи могут быть как косыми, так и прямыми. Врожденные паховые грыжи бывают только косыми
. Косые выходные ворота расположены в области латеральной паховой ямки; • грыжевой мешок лежит параллельно паховой связке, имеет косое направление по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии; • грыжевой мешок выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку, где покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка; • чаще односторонние; • чаще встречаются у молодых (грыжи напряжения
); Прямые паховые грыжи имеют следующие признаки
(рисунок 13): • выходные ворота расположены в области медиальной паховой ямки; • грыжевой мешок проходит практически перпендикулярно паховой связке, имеет прямое направление и лежит кнутри от нижней надчревной артерии; • грыжевой мешок не спускается в мошонку и не покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка; • чаще двусторонние; • чаще встречаются у пожилых (грыжи слабости)
При пластике врожденных паховых грыж необходимо учитывать особенности строения формирующегося пахового канала ребенка. После рождения развитие пахового канала связано с увеличением его длины, расхождением относительно друг друга наружного и внутреннего паховых колец, укреплением стенок (совместно с развитием передне-оковой брюшной стенки). Паховый канал приобретает анатомическую форму, соответствующую таковой у взрослых,приблизительно к
1 году. Именно это обусловливает разницу технического подхода к пластике грыжевых ворот
у детей до и старше 1 года. Общим является стремление к щадящей технике пластики, а
именно в качестве пластического материала не используются внутренняя и поперечная
мышцы живота.
У детей до 1 года наружное и внутреннее кольца расположены рядом, с чем связано практическое отсутствие пахового канала. Таким образом, попадание органов брюшной полости в грыжевой мешок (необлитерированный влагалищный отросток брюшины) и формирование врожденной грыжи связаны с наличием широкого наружного и внутреннего паховых колец. Данный факт и возможность дальнейшего укрепления стенок пахового промежутка с возрастом определяют методику пластики грыжевых ворот у детей до 1 года посредством пластики по Ру-Оппелю (рис.
18.16).
Суть методики заключается в сужении наружного пахового кольца без вскрытия апоневроза
наружной косой мышцы живота за счет наложения швов на апоневроз наружной косой
мышцы с захватом паховой связки в проекции пахового канала.
После 1 года паховый канал приобретает анатомическую форму, соответствующую таковой у взрослых. В связи с этим в опускании органов брюшной полости в грыжевой мешок основную роль играет слабость передней стенки пахового канала, на укрепление которой и будут направлены основные усилия при пластике грыжевых ворот. Укрепление передней стенки пахового канала
без использования в качестве пластического материала краев внутренней косой и поперечной
мышц живота предусматривает пластика грыжевых ворот по Мартынову. Суть метода заключается в использовании для укрепления передней стенки верхнего и нижнего листков
рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом низведение верхнего
листка апоневроза к паховой связке 4-5 шелковыми швами с последующим подшиванием к
нему нижнего листка обеспечивает увеличение прочности передней стенки пахового канала
за счет формирования апоневротической дупликатуры. Данная методика имеет существенный недостаток, так как при ее выполнении не ликвидируется паховый промежуток.
Пластика грыж у взрослых предусматривает тот факт, что все грыжи являются приобретенными и связаны со слабостью передней (косые грыжи) или задней (прямые грыжи) стенки уже сформированного пахового канала. В зависимости от вида грыж применяют методики,
направленные на укрепление передней или задней стенки пахового канала и обязательную
ликвидацию пахового промежутка.

При косых приобретенных паховых грыжах пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала, что достигается с использованием различных методик, и в частности по Жирару,
Жирару-Спасокукоцкому, Кимбаровскому.
Метод Жирара (рис. 18.18) предусматривает укрепление передней стенки пахового канала за счет поочередного низведения шелковыми швами к переднему краю паховой связки одномоментно
краев
внутренней и поперечной мышц живота, затем верхнего листка рассеченного апоневроза
наружной косой мышцы живота. Завершает пластику фиксация шелковыми швами (типа
«полы пальто») нижнего листка рассеченного апоневроза к верхнему с созданием апо-
невротической дупликатуры.
Пластика грыжевых ворот по Жирару-Спасокукоцкому (рис. 18.19) отличается от предыдущей методики тем, что укрепление передней стенки пахового канала осуществляется путем
одномоментного низведения к переднему краю паховой связки верхнего листка рассеченного
апоневроза наружной косой мышцы живота, краев внутренней и поперечной мышц живота,
захваченных в один узловой шов.
Метод Кимбаровского предусматривает укрепление передней стенки пахового канала с использованием специфических швов (рис. 18.20). Узловой шов выполняют одномоментно с
проведением лигатуры через верхний листок рассеченного апоневроза, края внутренней
косой и поперечной мышц живота, затем лигатуру возвращают через просвет пахового
промежутка под вышеназванными мышцами с выколом через нижний край верхнего листка
апоневроза наружной косой мышцы живота. Дальнейшее проведение лигатуры через передний край паховой связки и ее затягивание обеспечивают низведение и фиксацию подвернутого под
края внутренней косой и поперечной мышц живота верхнего листка апоневроза к пупартовой
связке. При этом семенной канатик расположен у задней стенки пахового промежутка.
Оригинальность этих швов объясняется тем, что одновременно реализуются:
- низведение и фиксация друг к друг анатомических структур (апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связки), имеющих морфологическую общность и, следовательно, одинаковые сроки срастания;
- надежная фиксация лигатурных швов, проведенных через плотные соединительнотканные элементы верхнего листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
При прямых паховых грыжах пластика
направлена на укрепление задней стенки пахового канала. Наиболее распространенной методикой является пластика грыжевых ворот по Бассини.
Метод Бассини
(рис. 18.21) заключается в укреплении задней стенки пахового канала путем
низведения и фиксации к паховой связке с захватом поперечной фасции краев внутренней
косой и поперечной мышц живота. При этом семенной канатик предварительно выводится за пределы пахового промежутка и возвращается в него после завершения пластики, располагаясь на уже укрепленной задней стенке. Передняя стенка пахового канала восстанавливается путем
сшивания верхнего и нижнего листков апоневроза наружной косой мышцы живота.
Метод Постемпского
применяют у лиц пожилого и старческого возраста. Данный метод является универсальным и может выполняться как при косых, так и при прямых приобретенных паховых грыжах, обеспечивая одновременное укрепление передней и задней стенки пахового канала в связи с полным устранением пахового промежутка (слабого места передне-боковой брюшной стенки).
Это достигается за счет выведения семенного канатика из пахового канала на держалках и
ушивания под ним пахового промежутка наглухо (через все стенки) на всем его протяжении.
При этом семенной канатик укладывают над ушитым паховым каналом в подкожной
жировой клетчатке.
В настоящее время все большее применение как у взрослых, так и у детей приобретает лапароскопическая герниопластика. Это связано прежде всего с малотравматичностью мини-инвазивных оперативных вмешательств. Однако лапароскопические операции применимы не во всех случаях. Так, абсолютными противопоказаниями к лапароскопической герниопластике являются ущемленные паховые грыжи с наличием необратимых изменений кровообращения в стенке ущемленного органа, невправимые паховые и пахово-мошоночные грыжи, флегмона грыжевого мешка.
Возможно устранение грыжевых ворот посредством эндоабдоми-нальной протезирующей герниопластики, когда грыжевые ворота закрывают сетчатым протезом, размещенным в брюшной