Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

полости на париетальной брюшине со стороны внутренней части входных ворот. При этом особое внимание обращают на топографическую анатомию передне-боковой брюшной стенки со стороны брюшной полости. Предельно осторожно следует проводить манипуляции в так называемой
зоне рокового треугольника, в пределах которой могут быть повреждены подвздошные
сосуды и семявыносящий проток. Этот треугольник образован с медиальной стороны семя-
выносящим протоком, с латеральной - сосудами яичка, вершина направлена в область
внутреннего пахового кольца.
2. Дренирование желчных путей
Показаниями к дренированию желчных протоков являются декомпрессия на фоне внутрипротоковой гипертензии, интраоперационная холангиография, контроль за динамикой восстановления пассажа желчи в 12-перстную кишку. Выделяют следующие виды дренирования желчных протоков: чрескожное чреспеченочное, эндопротезирование, открытое дренирование. В результате наружного дренирования желчь частично или полностью поступает наружу. В настоящее время оптимальным считается выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии, когда пункция желчных протоков осуществляется под контролем ультразвука или рентгенотелевидения. Для этого визуализируют желчный проток, наиболее удобный для дренирования. В намеченной точке делают разрез кожи, через который проводят наружную иглу и под УЗИ-контролем осуществляют пункцию (рис. 10, а). После визуализации кончика иглы в просвете желчного протока удаляют стилет. Правильность положения иглы контролируют по вытеканию желчи или ее аспирации шприцем. Затем через просвет иглы в желчный проток вводят проводник (рис. 10, б). Последний под УЗИ-контролем продвигают как можно 11 дальше таким образом, чтобы его конец был направлен к обтурированному отделу билиарного дерева. После введения проводника пункционную иглу извлекают и по нему последовательно вводят дилататоры, которыми бужируют отверстие в печени и передней стенке желчного протока (рис. 10, в). Далее по проводнику до уровня обструкции низводят дренажную трубку (рис. 10, г), после чего проводник удаляют и проводят аспирацию максимально возможного количества желчи. Правильность положения катетера контролируют рентгенологически, выполняя фистулохолангиографию.
Следующие интраоперационные (рис. 12): 1) по Пиковскому: через культю пузырного протока один конец дренажной трубки вводят в общий желчный проток по направлению к 12- перстной кишке, а второй выводят наружу; а б в г
2) по Вишневскому: один конец дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, вводят через холедохотомическое отверстие по направлению к печени, а второй выводят наружу;
3) по Керу: через холедохотомическое отверстие вводят Т-образный дренаж, один конец которого выводят наружу, а остальные направляют в сторону печени и 12-перстной кишки.
3. Топография срединного нерва
N. medianus, срединный нерв (C5-С8, Th1), отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, затем он идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностный сгибатель пальцев и идет дальше между последним и m. flexor digitorum profundus, затем - в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medianus ветвей не дает. На предплечье он отдает rami musculares для всех мышц передней сгибательной группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев. Одна из ветвей, п. interosseus (antebrachii) anterior, сопровождает a. interossea anterior на межкостной перепонке, и иннервирует глубокие сгибающие мышцы (m. flexor pollicis longus и часть m. flexor digitorum profundus), m. pronator quadratus и лучезапястный сустав. Над лучезапястным суставом n. medianus дает тонкую кожную ветвь - ramus palmaris n. mediani, которая снабжает небольшой участок кожи на thenar и ладони. N. medianus выходит на ладонь через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей и делится на три ветви, nn. digitales palmares communes, которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы thenar, за исключением m. adductor pollicis и глубокой головки m. flexor pollicis brevis, которые иннервируются локтевым нервом. Nn. digitales palmares communes в свою очередь делятся на семь nn. digitales palmares proprii, которые идут к обоим сторонам I-III пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони; пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные мышцы

20 билет
1.
Голень, топография
2.
ДПК,топография, отделы и тд
3. операции при язве желудка
1. Голень, топография
ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ГОЛЕНИ
ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ: Мыщелки большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, медиальная и латеральная лодыжки, бугристость, передний и медиальный края большеберцовой кости.
ГРАНИЦЫ:
=верхняя- поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости,
=нижняя- поперечная линия, проведенная через основания лодыжек,
=медиальная- по внутреннему краю tibiae,
=латеральная- по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.
СЛОИ:
=Кожа передней области голени на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах.
=Подкожная клетчатка передней области голени имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее практически нет.
=Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени.
=На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, vv. perforantes. соединяются с глубокими венами
=Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц- разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль в функционировании мышечного
«венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяжести крови.

СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ: Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. fibularis (peroneus) profundus. A. tibialis anterior, отделившись от подколенной артерии в заднем ложе голени, отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis posterior, образующую анастомозы с ветвями a. descendens genus и a. inferior medialis genus. Далее она переходит в переднее ложе через отверстие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края малоберцовой кости, на 4—5 см ниже ее головки.
Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещается медиально и лежит в промежутке между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus.
В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят медиальная
и латеральная передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis.
Переднюю болынеберцовую артерию сопровождают одноименные вены, оплетающие ее своими анастомозами.
N. fibularis (peroneus) profundus из латерального ложа переходит в переднее, пронизывая septum intermusculare anterius cruris в верхней трети. В переднем ложе он лежит вначале латерально от сосудов, а в нижней трети — спереди и медиально от них.
В латеральном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. fibulares
(peronei) longus et brevis, прикрывающие две верхние трети одноименной кости. Между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от латерального мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой костей, образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculofibularis (musculoperoneus) superior, в который входит n. fibularis communis.
В верхнем мышечно-малоберцовом канале n. fibularis (peroneus) communis делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. fibulares profundus et superficialis, на расстоянии 6—7 см от верхушки головки малоберцовой кости.
N. fibularis (peroneus) superficialis выйдя из щели между порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в латеральном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
ГРАНИЦЫ ОБЛАСТИ:
*вверху – круговая линия, проходящая через бугристость большеберцовой кости;
*внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек;
*медиально – внутренний край большеберцовой кости;
*латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.
СЛОИ:
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка выражена умеренно, в ней проходят ветви латерального и медиального кожных нервов икры. Кзади от медиального края большеберцовой кости находятся большая подкожная вена и n. saphenus.
Поверхностная фасция имеет один листок. V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis только в средней трети голени расположены в фасциальном футляре поверхностной фасции, а в верхней трети – в расщеплении собственной фасции(канал Пирогова).
Собственная фасция участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного:
*спереди – берцовыми костями и межкостной перепонкой;
*латерально – задней межмышечной перегородкой и малоберцовой костью;
*медиально – собственной фасцией и большеберцовой костью ;
*сзади – собственной фасцией голени.
Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени на 2 отдела: поверхностный и
глубокий.
Поверхностный отдел содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. В
глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior.
СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК задней области голени (задние большеберцовые сосуды и

большеберцовый нерв) проходит между глубоким и поверхностным слоями мышц голени в canalis
cruropopliteus. Канал ограничен:
*спереди– m. tibialis posterior;
*сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus;
*медиальной стороны – m. flexor digitorum longus;
*латеральной стороны – m. flexor hallucis longus.
Канал имеет верхнее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие.
Флегмоны задней области голени могут быть:
-поверхностными
-подкожными и субфасциальными;
-глубокими – локализующимися в межмышечных промежутках голени и canalis cruropopliteus.
Флегмоны глубокого фасциального ложа задней области голени могут распространяться по ходу сосудов в соседние области (подколенную ямку, переднюю область голени, стопу).
2. ДПК,топография, отделы и тд
Тонкая кишка делится на три отдела: дпк, тощая, подвздошная
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) представляет собой полый мышечный орган, имеющий 4 отдела: верхний горизонтальный, нисходящий, нижний горизонтальный и восходящий.
ГОЛОТОПИЯ. Двенадцатиперстная кишка располагается в основном в эпигастральной и частично в пупочной областях.
СКЕЛЕТОТОПИЯ.
1) верхняя, pars superior-начинается от привратника желудка на уровне I поясничного позвонка, идет вправо и назад и образует правый изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni sup.;
2) нисходящая часть, pars descendens, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки на уровне I поясничного позвонка, идет вниз до уровня III поясничного позвонка, здесь она поворачивает влево и образует нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni inf.;
3) горизонтальная часть, pars horizontalis, идет влево на уровне тела III поясничного позвонка;
4) восходящая часть, pars ascendens, поднимается до уровня I-II поясничного позвонка, где переходит в тощую кишку, здесь образуется двенадцатиперстно-тощий изгиб,flexura duodenojejunalis.
СИНТОПИЯ.
Верхняя часть (луковица)- сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.
Нисходящая часть -слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.
Горизонтальная часть-сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
Восходящая часть -сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ
Большая часть кишки фиксирована к задней стенке живота, однако начальные и конечные отделы лежат свободно и удерживаются связками.
Ампулу поддерживают печеночно-двенадцатиперстная и двенадцатиперстно-почечная связки.
Конечный отдел, или flexura duodenojejunal, фиксирован при помощи связки Трейца, которая, в отличие от других связок, имеет в своей толще мышцу - m. suspensorius duodeni.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ двенадцатиперстной кишки обеспечивается двумя артериальными дугами - передней и задней. При этом верхняя часть этих дуг образована ветвями желудочно- двенадцатиперстной артерии, а нижняя - ветвями верхней брыжеечной. Венозные сосуды располагаются аналогично артериям. ИННЕРВАЦИЯ двенадцатиперстной кишки осуществляется в основном за счет блуждающих нервов и чревного,верхнего брыжеечного, панкреатичечского

сплетения.
ЛИМФООТТОК. Основные лимфатические сосуды располагаются вместе с кровеносными.
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, лежащие в воротах печени и в корне брыжейки тонкой кишки.
3.Операции при язве желудка
Операция при перфоративной язве желудка и перфоративной язве
двенадцатиперстной кишки
Наиболее эффективной операцией для лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. Если ее выполнение невозможно из-за тяжелого общего состояния больного плп значительного загрязнения брюшной полости, операцией выбора должно стать ушивание перфоративного отверстия с оментопластикой. Замечено, что у 30—70 % больных, перенесших данную операцию, язва рецидивирует, а в некоторых случаях, рецидивирует и перфорация. Однако следует помнить, что у 50— 70 % пациентов после ушивания перфорации с оментопластпкой наступало полное излечение. В настоящее время процент излеченных пациентов должен быть выше благодаря наличию эффективных противоязвенных препаратов.
Некоторые хирурги в дополнение к ушиванию перфорации с оментопластикой выполняют стволовую или проксимальную желудочную ваготомию. В первом случае необходимо, если это возможно, выполнение пилоропластики или гастроеюностомии. При контаминации брюшной полости после ваготомии существует опасность возникновения медиастинита. По этой причине в случаях, когда показана резекция желудка, автор отдает предпочтение резекции
70 % пo Billroth П перед гемигастрэктомией со стволовой ваготомией, чтобы предотвратить возможную контаминацию средостения. Резекция желудка при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки обычно легко выполнима, так как дуоденальные язвы обычно располагаются на передней стенке кишки.
При перфоративных язвах анастомоза следует выполнять простое ушивание перфорации. Окончательное хирургическое лечение проводят вторым этапом, если консервативная терапия оказывается безуспешной.
Перфоративная язва желудка, расположенная в средней трети малой кривизны.
При биопсии установлено, что язва является доброкачественной. Из-за тяжелого общего состояния пациента произведено ушивание перфорации соментопластикои. Для этого можно использовать хлопок, шелк или нерассасывающиеся синтетические нити.__

21 билет
1. Запястье. Пути распространения гноя.
2. Гортань и пищевод. Доступы к пищеводу на шее.
3. Трепанация сосцевидного отростка. Техника. Виды трепанаций.
4. Антрофундальная граница желудка
Границы кисти
Кисть отграничена от предплечья линией, проведенной на 2см. выше шиловидного отростка луча. Области кисти - запястье, пясть, пальцы. Лучевым и локтевым краями она разделяется на ладонную и тыльную области. Внешние ориентиры - шиловидные отростки локтевой и лучевой костей, кожные складки запястья, борозды и складки ладони, ладонно-пальцевые и межпальцевые складки, головки пястных костей и фаланг пальцев.
2. Топографическая анатомия ладонной поверхности На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. У локтевого края ладони проксимально - гороховидная кость.
Латеральнее ее находится сосудисто-нервный пучок. Средняя лучезапястная складка служит проекционной линией лучезапястного сустава. Между двумя возвышениями, образованными мышцами I и V пальцев находится треугольня ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Она соответствует расположению ладонного апоневроза. Проксимальная треть продольной кожной складки, отграничивающей thenar от ладонного апоневроза - запретная зона
Канавела, здесь проходит двигательная ветвь мышц срединного нерва I пальца. Напротив межпальцевых складок три возвышения - подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей. Кожа толстая, малоподвижная. В подкожном слое, у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы. У латерального края запястья проходит r. palmaris superficialis a. radialis. Фасция является утолщением дистального отдела фасции предплечья. Вблизи гороховидной кости фасция образует канал, где проходит сосудисто-нервный пучок. Удерживатель сухожилий сгибателей - связка, состоящая из поперечных волокон, перекинутых в форме моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Связка натянута между ладьевидной и трапециевидной костями с одной стороны, гороховидной и крючковидной костями с другой. В этом месте формируется канал запястья, через который проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв. Передняя стенка канала - поверхностный листок связки, задняя - кости запястья и глубокий листок связки. Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и Vпальцев покрыты тонкой пластинкой, а на ладонной впадине она представлена ладонным апоневрозом.
Продольные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II и V пальцев. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называют комиссуральными отверстиями. От продольных пучков апоневроза к глубоким поперечным пястным связкам, проксимально под апоневроз, идут вертикальные сухожильные перегородки, образующие фиброзные межпястные каналы, где находятся червеобразные мышцы.
Выделяют две фасциальные межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная - идет вертикально вглубь, затем, горизонтально образуя заворот в виде складки, и прикрепляется к V пястной кости. Медиальная - прикрепляется к V пястной кости. Фасциальные ложа - латеральное, срединное и медиальное. Латеральное, спереди - собственная фасция; сзади - глубокая фасция и I пястная кость; медиально - латеральная межмышечная перегородка; латерально - за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем расположены мышцы I пальца - m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis. Медиальное, спереди и медиально - собственная фасция, прикрепленная к V пястной кости, сзади - V пястной костью, латерально - медиальной межмышечной перегородкой. В нем расположенны мышцы V пальца: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis. Срединное: спереди - ладонный апоневроз, сзади - глубокая фасция, латерально и