Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

глубокий мышечный слой внутренней косой мышцы живота. После рассечения передней стенки пахового канала все остальные манипуляции в операционной ране зависят от топографоанатомических особенностей паховой грыжи.
Перед выделением грыжевого мешка и верификации вида паховой грыжи предварительно производятся обследование и мобилизация семенного канатика.
Это ответственный этап операции, так как ранение сосудов и нервов семенного канатика и семявыносящего протока, отмечаемое у 1-3 % больных, оперированных по поводу паховых грыж, может быть причиной тяжелых расстройств репродуктивной функции. Манипуляции на семенном канатике должны выполняться довольно осторожно и без повреждения лозовидного сплетения и артерии семенного канатика. Перевязка или тромбоз яичковой артерии, а также интраоперационный перекрут семенного канатика бесследно не проходят, а иногда приводят к атрофии и некрозу яичка. Особая осторожность требуется при обследовании семявыносящего протока, особенно у детей и лиц молодого возраста с врожденными паховыми грыжами, при которых элементы семенного канатика разбросаны по всему грыжевому мешку.
Грубые манипуляции при выделении семенного канатика и при обследовании грыжевого мешка могут сопровождаться повреждением подвздошнопахового нерва. Это вызывает появление выраженного болевого синдрома в области послеоперационного рубца и трофических расстройств в тканях паховой области, что может явиться причиной рецидива паховой грыжи. Избежать перечисленных осложнений можно лишь при тщательной послойной препаровке анатомических образований в паховой области с использованием метода гидропрепаровки.
При обследовании и мобилизации семенного канатика необходимо помнить о существовании комбинированных паховых грыж, которые обнаруживаются у 5
% оперируемых больных. Причиной развития комбинированных паховых грыж являются два слабо защищенных участка - в области медиальной и латеральной паховых ямок. Первая служит местом появления прямых, а вторая - косых грыж. Если у подобных больных во время операции ограничиться обследованием лишь одного участка, то можно оставить нераспознанным наличие второй грыжи. Во время выделения грыжевого мешка и вскрытия его все манипуляции необходимо совершать под строгим визуальным контролем, ничего нельзя разъединять и пересекать, руководствуясь одним только пальпаторным ощущением. Чрезмерное вытяжение грыжевого мешка и низкое прошивание его культи за пределами "пробки Пирогова" может повлечь за собой захватывание в шов стенки мочевого пузыря либо предлежащей петли кишки, повреждение мочеточника, в результате чего в послеоперационном периоде могут появиться признаки перитонита, дизурические расстройства, грыжа мочеточника. Инвагинация грыжевого мешка по Кохеру может пережать петлю кишки и послужить причиной кишечной непроходимости. Избежать осложнений в этой группе больных позволяют знание и точная ориентировка в топографической анатомии области операции, осторожность и уверенность при манипуляциях, своевременное распознавание и устранение возникающих сложностей.
Рассматривая вторую группу ошибок и осложнений, связанных с состоянием грыжевого содержимого, следует подчеркнуть обязательное вскрытие и

обследование грыжевого мешка до его удаления. Обследование грыжевого мешка требует тщательной мобилизаци, что позволяет освободить подпаянные к стенке мешка петли кишечника и вправить их в свободную брюшную полость, а не в пространство между грыжевым мешком и наружными слоями брюшной стенки. При вскрытии грыжевого мешка производится обследование его содержимого. Наиболее часто грыжевым содержимым являются петли тонкой или толстой кишок, большой сальник или яичник, реже червеобразный отросток. Во всех случаях необходимо осторожно под визуальным контролем отделить грыжевое содержимое от стенок грыжевого мешка и, если нет признаков его ущемления, погрузить в брюшную полость. Нужно помнить, что грыжевой мешок может быть двойным, когда влагалищный отросток не полностью облитерируется по ходу пахового канала, а место сращения вторично выпячивается в оставшийся открытым влагалищный отросток, поэтому приходится дважды вскрывать стенку такого грыжевого мешка. Во избежание ошибок и осложнений, связанных с манипуляциями в зоне грыжевого мешка, сохраняется тот же принцип, основанный на глубоком знании топографии области и тщательной хирургической техники, своевременном обнаружении возможных интраоперационных осложнений и устранении их в ходе оперативного вмешательства. Травматичное выделение грыжевого мешка и небрежный гемостаз являются причиной возникновения гематом в области мошонки, семенного канатика и послеоперационной раны, а также развития инфекционных осложнений в операционной ране.
Третья группа ошибок и осложнений при оперативном лечении паховых грыж обусловлена главным образом широким разнообразием патологоанатомических изменений, возникающих в паховой области при формировании грыжи, и нерациональным выбором способов герниопластики.
Наиболее обоснованными в настоящее время мы считаем методы многослойной

При оперативном лечении паховых грыж возможно ра з витие послеоперационных невритов и невралгии с иррадиирующими болями в мошонку, яичко и бедро сразу же после операции. Причина этих осложнений, которые чаще отмечаются при использовании метода Бассини и Постемпского, заключается в широком захвате нижнего края боковых мышц живота с нервными волокнами или в глубоком захвате желобка паховой связки с ветвями бедренного нерва.__
30 билет
1) передняя область плеча
2) декомпрессионная трепанация черепа
3) кишечный шов
4) паховые грыжи
1) передняя область плеча, топография лучевого нерва.
•
Границы
плеча: верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины; нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков, плечо подразделяется на переднюю и заднюю области.
• Передняя область плеча
1 Кожа
, иннервируется ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis.
2 Подкожная
клетчатка
3 Поверхностная фасция
В нижней трети плеча она образует футляры для
подкожных вен и кожных нервов.
4 Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмышечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.
Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно-
плечевая мышца; двуглавая и плечевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n.
musculocutaneus.
Основной сосудисто-нервный пучок
, состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и
плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв
обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает
артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии.
Плечевая артерия в верхней трети– глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.
Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и
переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв.
Топография лучевого нерва:
Луче нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и лат головками 3хглавой мышцы. Далее он идет в canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая — головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости. Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает ramus deltoideus, анаст с дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и с артериями, огиб плеч кость. В ср трети плеча a. profunda brachii делится на a. collateralis radialis и a. collateralis media.

Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе ср и нижн трети области прободает лат межмыш перегородку и возвр в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.
Доступ к луч нерву (по Сазон-Ярошевичу): в верхн трети плеча разрез по краю широч м спины, потом косо вниз и кзади от медиальной борозды 2главой мышцы. В нижн трети раз над серединой плечелучевой м. Разрез можно продлить дистально на 6-7 см. Футлярная анест осн на соблюдении топогафоанатомических особенностей при нагнетании ноноканиа в соединительнотканные влагалища мышц. Футлярная анестезия верхней конечности по методу А. В.
Вишневского: Футляр анест производят под жгутом, наложенным выше уровня введения новокаина. Верхн конечность отводят под прямым утлом и укладывают на подставку. На 1-2 см кпереди (или кзади) от основного СНП плеча, в медиальной борозде плеча, последовательно производят анестезию кожи и подкожной клетчатки 0,25 % р-ом новокаина. Через эти точки длинной иглой, предпосылая впереди нее новокаин, достигают плечевой кости. После отведения конца иглы от плечевой кости плавно вводят 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Р-р новокаина под все возрастающим давлением проникает в рыхлую ткань фасциальных перегородок и блокирует главные нервные стволы. Аналогичным способом вводят новокаин в заднее мышечное ложе. Если выпадает ф-ия мышц сгибателей, но сохр чувст задн обл предпл, то повреждена только глубокая ветвь луч нерва, а если и то, и то отсутствует – значит повр весь нерва до его деления на ветви.
3) Декомпресионная трепонация черепа, показания, техника
Декомпресионная трепонация черепа является паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы
. Цель операции – создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание головного мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в височной области по Кушингу.
Этапы операции:
1)подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы;
2)рассечение височного апоневроза, межапоневротической жировой клетчатки и височной мышцы в вертикальном направлении до надкостницы;
3)рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см2;
4)наложение фрезевого отверстия на кости с последующим его расширением кусачками до образования дефекта 6х6 см;
5)вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами;
6)послойное ушивание операционного разреза за исключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают.
Кишечный шов
1. Требования Кишечные швы - все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник). Общие требования: соблюдение асептики, гемостаза и минимального травмирования тканей; создание герметичности при адаптации слоев; применение рассасывающего материала при сквозных и погружных швах и нерассасывающего - при серозно-мышечных швах; швы из рассасывающего материала - непрерывные, а из нерассасывающего - в виде узловых; кишечный шов накладывается с помощью круглых (колющих) игл.

2. Сквозные швы вворачивающий скорняжный шов Шмидена - нить идет изнутри кнаружи (слизистая
- сероза, слизистая - сероза), при этом стенки вворачиваются и соприкасаются серозными поверхностями; узловой (отдельный) шов - через все слои стенки с узелками внутрь просвета; обвивной непрерывный шов - нить проводится по принципу изнутри кнаружи, снаружи внутрь
(слизистая - сероза, сероза - слизистая).
Асептические швы: кисетный шов - серозно-мышечный шов, используется для погружения культи червеобразного отростка;
Z- образный шов, накладываемый поверх кисетного, укрепляет последний.
Гемостатические швыимеют целью надежный гемостаз сосудов, который достигается наложением обкалывающих швов или швов Ревердена-Мультановского, при наложении которых нить, накладывающая в петлю идет взахлест и затягивается. Строчечный шов применяют при ушивании культи желудка во время резекции. Прокол культи ведут спереди назад через две стенки непосредственно под зажимом со стороны большой кривизны. На противоположной стороне прокол делают в обратном направлении на том же уровне ближе к малой кривизне. Вкол с передней поверхности проводят между первым и вторым вколом. Так продолжают до противоположного конца культи. При этом получается шов, представляющий собой ряд петель, при затягивании которых прошитый участок сдавливается.
Механический шов - применяется при резекции желудка и кишки, наложении гастроэнтероаностамоза и др. Шов выполняется с помощью сшивающих аппаратов и танталовых скобок. Преимущества этого шва - быстрота и надежность.
3. Модификации швов Швы бываютоднорядные, двурядные и трехрядные. При однорядном сквозном шве стенки сшиваемых отделов желудочно-кишечного тракта соединяют узловыми швами через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь. Этот шов менее герметичен, чем остальные.
Двухрядный шов - стенки сшиваемых отделов соединяются двумя рядами швов, внутреннего - через все слои и наружного серозно-мышечного. Трехрядные швы включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные швы создают хорошую герметичность и гемостаз.
1 Классификация Грыжа - это выхождение из брюшной полости ее содержимого, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота - это место брюшной стенки, через которое грыжевой мешок с содержимым выходит за ее пределы. Грыжевой мешок - париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами и состоит из дна, тела и шейки. Грыжевым содержимым может быть сальник, петли тонкой кишки и другие органы.
Классификация грыж. Внутренние - грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др. виды диафрагмальных грыж. Наружные- паховые (прямые и косые), бедренные, белой линии живота, пупочные, спигелиевой линии, поясничные, запирательные, послеоперационные.
По этиологии - врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи. По клиническим признакам - вправимые, невправимые и ущемленные. Грыжа считается вправимой, если ее содержимое легко вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже, невозможность вправления связана со сращениями грыжевого содержимого со стенками мешка, без признаков непроходимости. Ущемление грыжи - сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Виды ущемлений: пристеночное и ретроградное. Ущемление стенки кишки (грыжа
Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах - пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи.
При ретроградном ущемлении ущемляется две и более кишечные петли. При этом в патологический процесс вовлекаются петли находящиеся и в брюшной полости.
Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен стенкой полого органа, не покрытого брюшиной
(мочевой пузырь, слепая кишка, реже др. органы). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.