Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

5. слабость разгибания и отведения I пальца;
6. отсутствие супинации разогнутой в локтевом суставе руки;
7. невозможность сгибания в локте пронированной руки (паралич плечелучевой мышцы);
8. гипотрофия мышц тыльной поверхности плеча и предплечья (в случае длительного времени поражения);
2) на уровне средней трети плеча
(в спиральном канале) клиника соответствует синдрому лучевого нерва на уровне плечеподмышечного угла за исключением:
1. отсутствует гипестезия на плече;
2. не страдает трехглавая мышца;
3. появляются боли и парестезии на тыльной поверхности руки при разгибании в локтевом суставе против силы сопротивления в течение 1 минуты или при поколачивании нерва на уровне компрессии;
3) на уровне наружной межмышечной перегородки плеча
(наиболее частое место компрессии): см. п. 2 4) на уровне нижней трети плеча
(выше наружного надмыщелка): см. п. 2 5) на уровне локтевого сустава и верхней части предплечья
(наиболее часто в кале фасции супинатора, в области аркады Фрозе): 1. наличие ночных болей в наружных отделах локтевой области, на тыле предплечья, иногда
– на тыле запястья и кисти;
2. появление дневных болей во время ручной работы (особенно ротационные движения предплечья – супинация и пронация);
3. наличие слабости в кисти, появляющейся во время ручной работы;
4. местная болезненность при пальпации в точке на 4 – 5 см ниже наружного надмыщелка плеча;
5. положительные данные «супинационного теста» (если за 1 мин появляется боль на разгибательной стороне предплечья);
6. положительный тест разгибания среднего пальца (появление боли в руке при длительном – до 1 мин – разгибании III пальца при сопротивлении его разгибанию);
7. слабость супинации предплечья;
8. слабость или отсутствие разгибания основных фаланг пальцев;
9. слабость отведения I пальца (при сохранении разгибания концевой фаланги этого пальца);
10. невозможность лучевого отведения кисти в плоскости ладони;
11. отклонение кисти в лучевую сторону при разогнутом запястье;
6) на уровне средней или нижней части супинатора:
1. (в отличие от п.5) синдром пальцевого сдавления обнаруживается на уровне нижнего края супинатора (а не верхнего);
2. парез разгибателей пальцев не сочетается с со слабостью супинатора предплечья;
7) на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья:
1. онемение на тыле кисти и I – III пальцев;
2. иногда жгучая боль на тыльной стороне пальцев;
3. положительный «симптом поколачивания» при поколачивании по ходу лучевого нерва на уровне шиловидного отростка лучевой кости;
4. иногда наличие утолщения поверхностной ветви лучевого нерва в области запястья – появление «псевдоневромы», пальцевое сдавление которой вызывает боль;
8) на уровне анатомической табакерки (например, при болезни де Кервена):

1. нарушение чувствительности в автономной зоне анатомической табакерки;
2. нарушение отведения I пальца;
3. слабость разгибания I пальца;
4. положительный «симптом поколачивания» по ходу веточек лучевого нерва на уровне анатомической табакерки.
2. Червеобразный отросток
{appendix vermiformis) - вырост каудального конца слепой кишки длиной от 2 до 25 см (средняя длина - 5-10 см). Отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Вдоль ее свободного края проходит кровоснабжающая аппендикс артерия - ветвь подвздошно-ободочной артерии.
Основание отростка, как правило, проецируется на переднебоковую стенку живота в точке между правой и средней третями межостевой линии {точка Ланца ), реже между наружной (верхней) и средней третями линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью {точка Мак-Барни). У основания червеобразного отростка сходятся три ленты ободочной кишки. Свободная лента, расположенная на передней поверхности слепой кишки, используется как проводник для обнаружения червеобразного отростка во время операции. Возможные варианты положения аппендикса:
•
• тазовое (нисходящее) - направлен вниз, в полость малого таза (верхушка может прилежать к яичнику, маточной трубе или контактировать с внутренней запирательной мышцей);
•
• медиальное - ориентирован параллельно конечной части подвздошной кишки;
•
• латеральное - находится в правой околоободочно-кишеч- ной борозде;
•
• переднее - лежит на передней поверхности слепой кишки;
•
• восходящее (подпеченочное) - его верхушка направлена вверх (при высоком положении слепой кишки может доходить до печени);
•
• ретроцекальное - начинается от задней стенки слепой кишки. Такое положение встречается в 75 % случаев. При этом отросток может свободно локализоваться между задней стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной, быть спаянным с задней стенкой слепой кишки либо целиком находиться в забрюшинном пространстве.
Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II — перевязка брыжейки; III — отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII
— наложение Z-образного шва.Виды:Антеградная: 1.У верхушки отростка на его брыж. накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжейка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается.У основания отростка накладывают зажим.При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.Далее наклад.кисетный серозно- мышечный шов на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов. Ретроградная: выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

- послойность;
- гемостатичность;
- относительная атравматичность;
+- асептичность.
Принцип «послойности» означает, что разъединение тканей должно осуществляться по слоям.
Соблюдать этот принцип необходимо для того, чтобы иметь возможность своевременно остановить кровотечение, уменьшить травматизацию тканей, по возможности учитывая направление мышечных волокон, при полостных операциях – не повредить внутренние органы и не допустить инфицирования слоев раны, а также для улучшения обзора операционного поля за счет последовательного расширения краев раны.
Техника разъединения тканей состоит в следующем: поверхностный разрез можно выполнить при положении брюшистого скальпеля в позиции «скрипичного смычка», короткий разрез – в позиции
«писчего пера» (для точности), но чаще остроконечный или брюшистый скальпель фиксируют в позиции «столового ножа». Вкол при этом должен осуществляться перпендикулярно рассекаемой поверхности (для формирования угла раны), затем изменяют угол наклона скальпеля до 45° и выполняют разрез нужной величины и направления. Большой и указательный пальцы второй руки при этом разводят края раны. Кожу можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой, если в ней не содержатся достаточно крупные сосуды или нервы. Выкол скальпеля также должен осуществляться под углом 90° для правильного формирования еще одного угла раны (при использовании брюшистого скальпеля – с доворотом). После этого края кожной раны разводятся крючками (как правило, острыми, многозубыми) и в ране останавливается кровотечение из поврежденных сосудов.
Что касается направления разреза, то по возможности оно должно соответствовать направлению магистральных сосудисто-нервных образований (для уменьшения риска их повреждения). При возможности выбора, разрез кожи приводят в соответствие с силовыми линиями натяжения
(другими словами, чем острее будет угол между длинником разреза и направлением рядом расположенной кожной складки, тем более оптимальными будут условия для заживления кожной раны). Если рядом нет естественных кожных складок, то можно получить суждение о направлении силовых линий натяжения путем определения направления наилегчайшего формирования складки рукой.. При этом направление разреза поверхностных и глубжележащих слоев могут не совпадать друг с другом (такие доступы называют переменными или кулисными),
По своему направлению разрезы могут быть: продольными , поперечными, косыми, радиальными По форме разрезы могут быть: прямыми, угловыми, дугообразными, Т-образными, комбинированными (комбинация двух и более разрезов) и т.д. Хирург, держащий скальпель в правой руке, должен стараться выполнить разрез слева направо и по возможности «на себя».
Пальцы второй руки для соблюдения техники безопасности не должны находиться на линии движения скальпеля. По своей величине разрез должен быть большим, насколько нужно (для обеспечения достаточного по величине доступа, обеспечивающего ориентировку в операционной ране), но малым, насколько это возможно (для уменьшения травматизации тканей).
Разъединение некоторых тканей (например, мышц) можно осуществлять острым или тупым способом. При реализации острого способа пользуются скальпелем или ножницами (ножницы являются более травматичным инструментом, но их использование облегчает соблюдение послойности). При тупом способе разъединения мышц вначале необходимо спинкой или рукояткой скальпеля разъединить перимизий вдоль мышечных волокон (этот момент важен для последующего заживления мышечной раны (!)), а затем воспользоваться кровеостанавливающим зажимом
(например, москитом). Раскрытие замка инструмента сопровождается расхождением его рабочих частей и раздвиганием волокон мышцы. Нужно помнить, что использование такого способа разъединения на тех мышцах, которые обладают хорошо выраженными эластическими свойствами, сопровождается невидимыми глазом повреждениями (надрывом и разрывом мышечных волокон, точечными кровоизлияниями в толщу мышцы), что ухудшает условия для заживления раны. Тупым способом можно разъединять и некоторые другие ткани (например, рыхлую клетчатку можно сместить в стороны тупфером).
При разъединении фасций, апоневрозов, париетальной брюшины и плевры зачастую целесообразно воспользоваться желобоватым зондом для обеспечения послойности (зонд вводится через небольшое отверстие в тканях, а затем рассекается скальпелем, спинка которого направляется желобом инструмента). Эти ткани (апоневрозы, брюшину) можно разъединять ножницами (для

соблюдения большей точности желательно выполнять разъединение от себя, или справа налево, если ножницы в правой руке). Нужно помнить, что листки брюшины и плевры очень хорошо иннервированы и являются шокогенной зоной. Прокол плевры осуществляют в фазе выдоха пациента (для уменьшения риска повреждения легкого), брюшину надсекают после формирования с помощью хирургических пинцетов купола и пальпации этого купола на предмет попадания в него внутренних органов. При рассечении брюшины вместо желобоватого зонда можно воспользоваться двумя пальцами, которые вводятся через небольшое отверстие и натягивают брюшину на себя.
Лезвие скальпеля при этом должно быть направлено от собственных пальцев и от внутренних органов, либо можно воспользоваться ножницами. После рассечения брюшины к ее краям с помощью зажимов Микулича (напоминают кровеостанавливающие зажимы Кохера, но их бранши после закрытия замка полностью не смыкаются) фиксируются увлажненные салфетки, изолирующие рассеченные в процессе доступа слои от содержимого брюшной полости (во избежание попадания в них инфекции).
Принцип «относительной атравматичности» означает, что любая операция – это травма, но задача хирурга – сделать эту травму минимальной. Ранее уже приводились примеры соблюдения этого принципа в процессе разъединения тканей (выбор инструментов и способа разъединения тканей, длины разреза и т.д.). Принцип «относительной атравматичности» необходимо соблюдать и при выполнении оперативного приема. В частности, нужно помнить, что серозное покрытие органов при контакте с воздухом может высыхать, т.е. повреждаться. Об этом свидетельствует потеря присущего таким органам (сердце, кишечник и т.д.) блеска. При контакте между собой двух поврежденных поверхностей между ними образуется спайка. Поэтому для профилактики спайкообразования поверхности таких органов необходимо периодически увлажнять, а салфетки, контактирующие с органами,- обязательно смачивать теплым физиологическим раствором.
Соблюдение принципа «асептичности» направлено на недопущение попадания инфекции в ткани и заживление раны в условиях первичного натяжения. Особенную актуальность приобретает этот принцип при выполнении абдоминальных операций, так как внутри органов желудочно- кишечного тракта в норме имеется инфицированное содержимое. Поэтому при выполнении таких операций необходимо с помощью салфеток, фиксированных к краям брюшины, добиться изоляции рассеченных слоев от содержимого брюшной полости, а сам орган, на котором выполняется вмешательство, изолировать от остального содержимого этой полости. Изолировать орган можно либо в ране (для этого он обкладывается внутри полости салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором), либо путем выведения органа (или его части) из раны. Последний способ более надежен и облегчает выполнение оперативного приема, но его реализация возможна только при наличии относительной подвижности органа.
Принцип «гемостатичности» означает, что пациент должен потерять как можно меньше крови во время оперативного вмешательства. Этот принцип должен соблюдаться уже при выборе направления разреза (желательно разъединять ткани параллельно направлению наиболее крупных сосудов для уменьшения вероятности их повреждения).
38 билет
1.Хирургическая операция, этапы, определения
2.Воротная вена, её гипертензия и анастомозы
3.Гастростомия виды отличия
39 БИЛЕТ
1) Топографо – анатомическое обоснование оперативных доступов к
бедренной артерии в нижней трети в бедренно – подколенном канале.
Обнажение бедренной артерии в бедренно-подколенном канале
Положение больного: на спине, нога согнута в коленном суставе и ротированна кнаружи.
Разрез кожи длинной 8-10 см проводят по медиальной поверхности нижней трети бедра ( по проекционной линии сосуда).

Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отводят в сторону v.saphena magna. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую просвечивают идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m.sartorius, который оттягивают крючком кнутри или, кнаружи.
Открывается сухожилие m.adductormagnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажаютm.vastusmedialis.
Эта пластинка составляет переднюю стенку гунтерова канала. Затем находят переднее отверстие гутерова канала , через которое выходят n.saphenusиa.genusdescendens.
В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают lamina vasto adductoria на всем протяжении, таким образом подходят к бедренной артерии.
Необходимо помнить, спереди от артерии расположен n.saphenua, а сзади – v.femoralis.
По возможности необходимо перевязывать бедренную артерию ниже отхожденияa.genusdescendens, имеющей важное значение в развитии
коллатерального кровообращения, которое восстанавливается за счет ветвей a.profunda femoris, участвующих в образовании сосудистой сети коленного сустава.
2) Топография блуждающего и симпатического нервов на шее и в грудной
полости.
1. БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ
Шейный отдел:
1. Глоточные ветви идут к стенке глотки, где, образуют глоточное сплетение,
Глоточные ветви иннервируют слизистую оболочку глотки, мышцыконстрикторы, мышцы мягкого неба, за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску.
2. Верхние шейные сердечные ветви входят в сердечные сплетения.
3. Верхний гортанный нерв отходит от нижнего узла блуждающего нерва, идет вперед по латеральной поверхности глотки и на уровне подъязычной кости делится на наружную и внутреннюю ветви.
Наружная ветвь иннервирует перстнещитовидную мышцу гортани.
Внутренняя ветвь сопровождает верхнюю гортанную артерию и вместе с последней прободает щитоподъязычную мембрану. Ее конечные ветви иннервируют слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и часть слизистой оболочки корня языка.
4. Возвратный гортанный нерв. Конечная ветвь возвратного гортанного нерва
— нижний гортанный нерв, иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. Отходят также трахейные ветви, , пищеводные ветви, и нижние шейные сердечные
ветви, которые идут к сердечным сплетениям.
Грудной отдел— участок от уровня отхождения возвратных нервов до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Ветви грудного отдела блуждающего нерва:
1. Грудные сердечные ветви, rr. cardiaci thorаcici, направляются к сердечным сплетениям.
2. Бронхиальные ветви, rr. bronchidles, идут к корню легкого, где вместе с с им пат и че ск им и не рвам и о б ра зуют легочное сплетение,plexus pulmonalis, которое окружает бронхи и вместе с ними входит в легкое.
3. Пищеводное сплетение, plexus esophageus, образовано ветвями правого и левого блуждающих нервов (стволов), соединяющихся между собой на поверхности пищевода. От сплетения отходят ветви к стенке пищевода.
2. СИМПАТИЧЕСКИЕ НЕРВЫ