Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

на тыле. Кожно-подкож-но-жировые лоскуты отсепаровывают от пястной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие разгибателя, затем, оттягивая вычленяемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной поверхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кро- воостанавливающими зажимами пальцевые сосуды и, выделив пальцевые нервы из окружающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухожилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом положении на шину.
Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фалан-говый сустав.
Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ладонной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дисталь-но. Это самый важный момент операции, позволяющий сохранить прикрепление мышц I пальца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшивают сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости.
Классификация резекций желудка. Модификации операций по Бильрот-
I, Бильрот-II.
Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка.
Различают пилороантральную, проксимальную и частичную резекцию желудка.
Удаление пилориче ского отдела и части тела но сит название
пилороантральной резекции; резекция желудка с удалением кардиального отдела, дна и тела называется проксимальной. При частичной резекции ограничиваются удалением только пораженной патологическим процессом части желудка (циркулярная, клиновидная); в настоящее время эта операция применяется редко.
По объему удаляемой части различают резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь желудок, включая привратник и кардию, субтотальную
резекцию, когда удаляют весь желудок, кроме дна (купола). При удалении 3/ 4 желудка линия отсечения справа идет через начало двенадцатиперстной кишки, а слева — от точки на малой кривизне, расположенной на 2—3 см ниже кардии, к точке на большой кривизне, расположенной на уровне верхнего полюса селезенки. При удалении 1/ 2 желудка левая линия разреза идет по малой кривизне от той же точки к точке на большой кривизне, расположенной на уровне нижнего полюса селезенки.
При первом варианте (Бильрот I) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незашитым участок со стороны б ол ьшой к ривизны, с о от в е т с т вующий по р а зме р ам диаме т ру двенадцатиперстной кишки. Между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец.
«+»: Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья.

«-»: Далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза.
При втором варианте резекции (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.
Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивает ся с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см.
Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.
«+»: При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше.
«-»: Происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подверг а е т с я гниению. Чтобы избежат ь э того, накладыва е т с я
энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки (по Брауну).
41 билет
1. Черепные ямки (симптомы повреждения)
2. Паховая область
3. Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву
4.
Топография внутреннего основания черепа. Топографо-анатомические
обоснование вероятности повреждения сосудов и нервов и появление
соответствующих симптомов в зависимости от места линии перелома
Внутреннее основание черепа имеет сложный рельеф.
И делится на 3 черепные ямки, каждая из которых имеет отверстия
I. Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) образована глазничной поверхностью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости и малыми крыльями клиновидной кости.
Отверстия передней черепной ямки:
1) foramen caecum (слепое отверстие) прикрепляется вырост твердой мозговой оболочки; lamina cribrosa (решетчатое отверстие), через него проходит I пара черепных нервов (nervus olfactorius -обонятельный нерв); зрительный канал (canalis opticus) - проходит II пара черепных нервов (nervus

opticus - зрительный нерв).
II. Средняя черепная ямка (fossa cranii media) образована телом клиновидной кости, большими крыльями клиновидной кости, передней поверхностью пирамиды височной кости.
Отверстия: fissura orbitalis superior (верхняя глазничная щель), через нее проходят III пара
ЧМН (nervus oculomotorius - глазодвигательный), IV пара ЧМН (nervus trochlearis – блоковый), первая ветвь V пары ЧМН (ramus ophthalmicus nervus trigeminus – гдазничная ветвь тройничного нерва), VI пара ЧМН (nervus abducens - отводящий нерв);
2) foramen lacerum (рваное отверстие) прикрепляется слуховая труба
(Евстахиева труба);
3) foramen caroticum intenum (внутреннее сонное отверстие) входит внутренняя сонная артерияв полость черепа;
4) foramen rotundum (круглое отверстие) через него выходит в крылонёбную ямку вторая ветвь V пары черепных нервов - ramus maxillaris nervus trigeminus – верхнечелюстная ветвь тройничного нерва);
5) foramen ovale (овальное отверстие) через него выходит в подвисочную ямку третья ветвь V пары (ramus mandibularis nervus trigeminus – нижнечелюстная ветвь тройничного нерва);
6) foramen spinosum (остистое отверстие) через него в полость черепа входит a. meningea media (средняя оболочечная артерия).
III. Задняя черепная ямка (fossa сrаnii posterior) образована задней поверхностью пирамиды височной кости и затылочной кости.
Отверстия:
1) foramen magnum (большое отверстие) уровень этого отверстия соответствует границе между спинным и продолговатым мозгом;
2) porus acusticus internus (внутреннее слуховое отверстие) в него входит VII пара ЧМН (nervus facialis - лицевой нерв), выходит VIII пара ЧМН (nervus vestibulo-cochlearis - преддверно-улитковый нерв);
3) foramen jugulare (яремное отверстие) через него проходят IX пара ЧМН
(nervus glossopharyngeus – языкоглоточный нерв), X пара ЧМН (nervus vagus – блуждающий нерв), XI пара ЧМН (nervus accessorius добавочный нерв) и внутренняя яремная вена (vena jugularis interna);
4) canalis hypoglossi (подъязычный канал)через него проходит XII пара ЧМН
(nervus hypoglossus - подъязычный нерв).
Переломы основания черепа
Классификация подобной травмы обширна. Перелом черепа может быть открытым или закрытым, со смещением и без него, поперечным, косым или продольным. Такое повреждение подразделяется на следующие виды:
1. Вдавленный. Кости черепной коробки вдавливаются и затрагивают мозговую оболочку. Подобное повреждение имеет тяжелые последствия.
2. Оскольчатый. Основание черепа раскалывается на множество осколков, способных поразить не только твердую оболочку мозга, но и мозговое вещество и сосуды.
Такой перелом сопровождается образованием гематом и ушибов. Нередко

происходит размозжение мозга. В некоторых случаях подобная травма несовместима с жизнью.
3. Дырчатый. Это травма характеризуется образованием пробоины в черепе и возникает при огнестрельных ранениях. Такое поражение является смертельным, поскольку происходит сквозное проникновение пули.
4. Линейный. Костные линии и части черепа не смещаются. Такой вид травмы не нуждается в неотложных мерах, поскольку является наиболее легким по степени тяжести. При линейном переломе чаще ломается теменная кость.
По месту локализации может быть перелом:
• средней черепной ямки;
• пирамиды височной кости;
• передней черепной ямки;
• затылочного отверстия;
• задней черепной ямки.
Перелом костей черепа также подразделяется на прямой и непрямой. Первый есть результат прямого удара по голове, при котором кости черепа прогибаются внутрь. При этом в первую очередь ломается внутренняя пластинка кости. Непрямой перелом черепа характеризуется пригибанием костей наружу. Линейный перелом затылочной кости является следствием удара предметом, имеющим большую площадь.
Проявления этой травмы напрямую зависят от того, какая часть черепа была повреждена.
Характерным признаком перелома черепа и повреждения головного мозга считается симптом очков — синяки вокруг глаз. Степень тяжести травмы также имеет существенное значение. В случае перелома черепа могут наблюдаться следующие общие симптомы:
• потеря сознания;
• тошнота и рвота;
• кровотечение из ушей, рта и носа;
• нарушение памяти;
• головокружение;
• повышение внутричерепного давления;
• замедление пульса;
• неравномерное расширение зрачков;
• светобоязнь;
• паралич конечностей;
• выход ликвора.
Через некоторое время после получения травмы вокруг глаз могут появиться кровоподтеки и кровоизлияния за ушами. Выделяют и локальные симптомы перелома. При повреждении височной части или черепной ямки происходит паралич лицевого нерва, наблюдаются вестибулярные нарушения и изменения слуха и вкуса. Из носа и ушей может вытекать спинномозговая жидкость с примесью крови.
Хирургическое лечение
Показаниями для проведения операции при переломе черепа являются следующие состояния:
• повреждение головного мозга;

• многооскольчатый перелом костей свода черепа;
• масштабные гнойные осложнения;
• сдавливание головного мозга;
• невозможность остановить выход ликвора.
Есть некоторые признаки, которые характерны для определенного вида повреждений, это:
•
Перелом основания черепа – страдает, как правило, зрительная система и обоняние. Мозг соединяется с носовым и глазным каналом, после чего туда проникают различные инфекции, которые вызывают опаснейшие заболевания.
Если этот вид перелома еще и осколочный, тогда есть риск повреждения артерий, что приводит к кровоизлияниям и гематомам.
•
При нарушении задней черепной ямки обнаруживается наличие кровоподтеков в районе ушей. Травмируются лицевой и ушной нервы. Возможен паралич языка либо гортани. В особо тяжелых случаях повреждаются внутренние органы.
•
При переломе средней черепной ямки частыми симптомами являются ушные кровотечения. Наблюдается разрыв барабанной перепонки. Могут возникать кровоподтеки в районе виска или уха. Такая травма относится к самому распространенному виду перелома черепа.
•
Симптомами повреждения передней ямки выступают носовые кровотечения либо выделение из носа ликвора. Кроме того, для такой травмы характерно появление кровоподтеков в районе глаз.
Паховая область
В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограничен: снизу – паховой связкой, медиально – наружным краем прямой мыщцы живота, сверху – перпендикуляром, опущенным из точки на границе между наружной и средней трети паховой связки на прямую мышцу живота.
В пределах пахового треугольника расположен паховый канал.

соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, располагающееся кпереди от поперечной фасции и сильнее развитое у внутреннего края пахового промежутка. С наружной стороны поперечная фасция в пределах пахового промежутка укреплена межъямковой связкой (lig.interfoveolare), расположенной между медиальной и латеральной паховой ямкой
Паховые кольца
Наружное отверстие пахового канала, иначе – поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), имеет треугольную форму и направлено кнаружи и слегка кверху.
Основание кольца лежит на лонной кости, а стороны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца: верхнюю
(или медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (или латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка – ее составляет завороченная связка, lig.reflexum (Collesi), которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Первые две ножки лежат поверхностно, третья – глубже. В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза – fibrae intercrurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца.
^
Внутреннее отверстие пахового канала, иначе – глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Это отверстие образуется, однако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici), которая теперь (no PNA) обозначается термином
«fascia spermatica interna».
Глубокое паховое кольцо лежит на 1,0-1,5 см выше середины паховой связки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом a.epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика – ductus deferens и vasa spermatica, направляющиеся затем в паховый канал.
Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик n.ilioinguinalis и ramus genitalis n.genitofemoralis (рис. 3).
Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m.cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica (Cooperi) (последняя представляет собой истонченное продолжение томсоновой пластинки, собственной фасции живота и апоневроза наружной косой мышцы). М.cremaster образована преимущественно волокнами внутренней косой мышцы живота. Кроме этих волокон, в образовании m. cremaster участвуют волокна, начинающиеся от передней стенки влагалища прямой