Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 29.03.2024
Просмотров: 139
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
От верхнего шейного узла отходят следующие ветви.
1. Внутренние и наружные сонные нервы (пп. carotid interni et extemi) на одноимённых сосудах формируют внутреннее и наружное сонные сплетения , а также тонкие ветви, образующие общее сонное сплетение.
2. Яремный нерв {п. jugularis) поднимается по стенке внутренней яремной вены к яремному отверстию и отдаёт ветви к подъязычному нерву {п.hypoglossus), верхнему и нижнему узлам блуждающего нерва {ganglion superius et inferius n. vagi) и нижнему узлу языкоглоточного нерва {ganglion inferius п. glossopharyngei).
3. Гортанно-глоточные ветви {rr. laryngo-pharyngei) участвуют в образовании глоточного сплетения.
4. Верхний шейный сердечный нерв {п. cardiacus cervicalis superior) идёт рядом с симпатическим стволом до грудной полости, где возле нижней поверхности дуги аорты вступает в сердечное сплетение {plexus cardiacus). Справа верхний сердечный нерв может отсутствовать.
5. Четыре соединительные ветви {гг. соттищ cantes) связывают верхний шейный узел ( передними ветвями спинномозговых нервов, образующих шейное сплетение.
6. Межузловые ветви связывают верхний шейный узел с непостоянно имеющимся средним шейным узлом, а в случае его отсутствия — с шейногрудным узлом {ganglion cervicothoracicum).
От среднего шейного узла отходят следующие ветви
1. Средний шейный сердечный нерв идёт рядом с симпатическим стволом позади общей сонной артерии до грудной полости, где на задней поверхности дуги аорты вступает в состав сердечного сплетения.
2. Соединительные ветви связывают средний шейный узел с передними ветвями.
Шейно-грудной(звёздчатый) узел обнаруживают всегда. Он образуется при слиянии нижнего шейного с первым грудным узлом и располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии. Узел уплощён в переднезаднем направлении, имеет звездчатую форму, поперечник его около 8 мм. От шейно-грудного узла отходят следующие ветви.
1. Нижний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis inferior, или нерв Павлова) начинается несколькими корешками от шейно-грудного узла, слева проходит позади аорты, справа — позади плечеголовного ствола, после чего вступает в сердечное сплетение {plexus cardiacus).
2. Соединительные ветви {rr. communicantes) связывают шейно-грудной узел с передними ветвями С7-8.
3. Ветви к подключичной артерии, формирующие на ней подключичное сплетение (plexus subclavius).
4. Позвоночный нерв {п. vertebralis), формирующий на одноимённой артерии позвоночное сплетение {plexus vertebralis).
3) Виды операций на сосудах с целью остановки кровотечений и
восстановлению кровотока.
Операции для остановки кровотечения:
-Перевязка сосуда в ране. Процедуру производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. Перевязка сосуда в ране - наиболее распространенный метод остановки кровотечения, имеющий целью закрытие просвета сосуда на месте повреждения.
-Перевязка сосуда на протяжении. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа
или конечности.
Для перевязки в ране последнюю расширяют крючками или удлиняют разрез.
На кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд перевязывают шелковой лигатурой. Если поврежден крупный сосуд, вскрывают сосудистое влагалище, выделяют сосуд, под него подводят 2 лигатуры, выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами.
Чтобы перевязать сосуды на протяжении - перевязываем на следующих уровнях: наружную сонную на любом уровне, подключичная артерия - в месте выхода её из-под лестничной мышцы, подмышечная артерия - проксимальнее подлопаточной артерии, плечевая артерия - ниже глубокой артерии плеча, артерии предплечья и кисти- на любом уровне, бедренная артерия - ниже глубокой артерии бедра, артерии голени и стопы на любом уровне.
Для восстановления кровотока применяют сосудистый шов.
Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: сосдинение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета его, герметичность швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает шов Карреля, а также механический шов и соединение концов
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. По способу наложения:
-ручной шов;
-механический шов – выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата.
2. По отношению к окружности:
-Боковой (до 1/3);
-Циркулярный (свыше 2/3); а) Обвивные (шов Карреля, Морозовой); б) Выворачивающие (шов Сапожникова,
Брайцева, Полянцева); в) Инвагинационные (шов Соловьева).
Шов по Каррелю:
1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции.
2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками.
3. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой.
Методика А.И.Морозовой (применяется теперь в хирургии средних и
крупных сосудов):
Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180 и сшивают другую полуокружность сосуда.
БОКОВОЙ ШОВ АРТЕРИИ
Показанием к наложению бокового шва артерии служат небольшие отверстия
в крупных сосудах, занимающие менее 1/3 его окружности.
Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше и ниже места ранения сосудистыми клеммами. После иссечения краев раны (а при резаной и колотой ране сосуда без ее обработки) производят сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои. При этом стараются шить так, чтобы избежать сужения просвета сосуда. Если просачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается, то линию
Для перевязки в ране последнюю расширяют крючками или удлиняют разрез.
На кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд перевязывают шелковой лигатурой. Если поврежден крупный сосуд, вскрывают сосудистое влагалище, выделяют сосуд, под него подводят 2 лигатуры, выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами.
Чтобы перевязать сосуды на протяжении - перевязываем на следующих уровнях: наружную сонную на любом уровне, подключичная артерия - в месте выхода её из-под лестничной мышцы, подмышечная артерия - проксимальнее подлопаточной артерии, плечевая артерия - ниже глубокой артерии плеча, артерии предплечья и кисти- на любом уровне, бедренная артерия - ниже глубокой артерии бедра, артерии голени и стопы на любом уровне.
Для восстановления кровотока применяют сосудистый шов.
Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: сосдинение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета его, герметичность швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает шов Карреля, а также механический шов и соединение концов
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. По способу наложения:
-ручной шов;
-механический шов – выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата.
2. По отношению к окружности:
-Боковой (до 1/3);
-Циркулярный (свыше 2/3); а) Обвивные (шов Карреля, Морозовой); б) Выворачивающие (шов Сапожникова,
Брайцева, Полянцева); в) Инвагинационные (шов Соловьева).
Шов по Каррелю:
1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции.
2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками.
3. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой.
Методика А.И.Морозовой (применяется теперь в хирургии средних и
крупных сосудов):
Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180 и сшивают другую полуокружность сосуда.
БОКОВОЙ ШОВ АРТЕРИИ
Показанием к наложению бокового шва артерии служат небольшие отверстия
в крупных сосудах, занимающие менее 1/3 его окружности.
Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше и ниже места ранения сосудистыми клеммами. После иссечения краев раны (а при резаной и колотой ране сосуда без ее обработки) производят сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои. При этом стараются шить так, чтобы избежать сужения просвета сосуда. Если просачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается, то линию
шва покрывают лоскутом фасции или венозной трубкой, иссеченной из сопутствующей вены, либо из v. saphena magna.
1 ... 16 17 18 19 20 21 22 23 ... 34
4) Аппендэктомия. Показания, доступы, различия в положении
червеобразного отростка, этапы и техника операции, анатомическое
обоснование.
Показания для аппендэктомии: - Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов).
Обезболивание: Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).
Положение тела: лежа на спине
Оперативный доступ при аппендиците. Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.
Этапы аппендэктомии.
1. Доступ 2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы 3. Разделение мышцы 4. Разрез брюшины 5. Мобилизация купола слепой кишки 6. Выведение купола слепой кишки в рану 7.
Анатомия червеобразного отростка 8. Скелетизация червеобразного отростка 9. Раздавливание основания отростка 10. Перевязка и удаление 11. Погружение культи отростка 12. Шов брюшины 13.
Шов мышцы 14. Шов апоневроза наружной косой мышцы 15. Ретроцекальное расположение отростка 16. Отводящие швы 17. Антеградная аппендэктомия 18. Мобилизация восходящей ободочной кишки 19. Выведение ретроцекального отростка впере
Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: - Диагноз - клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита! - У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении. - Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей. -
Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы. - Ход подвздошно-пахового нерва - по внутренней косой мышце. - Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении. - Тении - ориентиры для поиска червеобразного отростка. - В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию. - Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы. - При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.
- В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса. - Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом. - После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.
Виды:
-Антеградная: У верхушки отростка на его брыжейку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжейка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается.У основания отростка накладывают зажим.При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.Далее наклад.кисетный серозно-мышечный шов на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над
кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.
-Ретроградная: выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.
Варианты расположения аппендикса:
Ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпечёночное, тазовое, медиальное.
40 билет
1 задняя область плеча, переломы в средней и нижней трети
2 клетчаточные пространства передней грудной стенки , вскрытие их
3 экзартикуляция пальцев кисти
4 классификация резекцтй желудка, бильрот 1,2, модификация финстерара
Задняя область плеча
Кожа задней поверхности плеча несколько толще, чем в переднем отделе, иннервируется ветвями подмышечного (n. cutaneus brachii lateralis) и
лучевого (n. cutaneus brachii posterior) нервов.
Подкожная клетчатка более выражена, чем в переднем отделе области.
Поверхностная фасция тонкая. Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто- нервный пучок задней области плеча, состоящий из n. radialis, a. profunda brachii
(из плечевой артерии) и двух вен.
В средней трети плеча сосуды и нерв располагаются между трехглавой мышцей и бороздой на плечевой кости (canalis humeromuscularis). Перелом плечевой кости на протяжении этого канала может сопровождаться повреждением глубокой плечевой артерии с развитием кровотечения и повреждением лучевого нерва, которое проявляется симптомом «отвисшей кисти».
В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе, где находится между плечевой иплече-лучевоймышцами. Здесь его сопровождает a. collateralis radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии).
Распространение гнойных затеков на плече определяется особенностями
строения фасциальных футляров:
-в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нервов передний и
задний футляры сообщаются между собой;
-переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка и футляра двуглавой
мышцы сообщается с клетчаткой подмышечной впадины;
-в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр сообщается с
-Ретроградная: выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.
Варианты расположения аппендикса:
Ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпечёночное, тазовое, медиальное.
40 билет
1 задняя область плеча, переломы в средней и нижней трети
2 клетчаточные пространства передней грудной стенки , вскрытие их
3 экзартикуляция пальцев кисти
4 классификация резекцтй желудка, бильрот 1,2, модификация финстерара
Задняя область плеча
Кожа задней поверхности плеча несколько толще, чем в переднем отделе, иннервируется ветвями подмышечного (n. cutaneus brachii lateralis) и
лучевого (n. cutaneus brachii posterior) нервов.
Подкожная клетчатка более выражена, чем в переднем отделе области.
Поверхностная фасция тонкая. Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто- нервный пучок задней области плеча, состоящий из n. radialis, a. profunda brachii
(из плечевой артерии) и двух вен.
В средней трети плеча сосуды и нерв располагаются между трехглавой мышцей и бороздой на плечевой кости (canalis humeromuscularis). Перелом плечевой кости на протяжении этого канала может сопровождаться повреждением глубокой плечевой артерии с развитием кровотечения и повреждением лучевого нерва, которое проявляется симптомом «отвисшей кисти».
В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе, где находится между плечевой иплече-лучевоймышцами. Здесь его сопровождает a. collateralis radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии).
Распространение гнойных затеков на плече определяется особенностями
строения фасциальных футляров:
-в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нервов передний и
задний футляры сообщаются между собой;
-переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка и футляра двуглавой
мышцы сообщается с клетчаткой подмышечной впадины;
-в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр сообщается с
