Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

- a.temporalis superficialis +одноименные вены
- n.auriculotemporalis
- n.intraorbitalis
Лимфатические сосуды впадают часть в поверхностные околоушные, часть в позадиушные узлы.
Поверхностная фасция здесь образует тонкий листок.
Височный апоневроз (facia temporalis) состоит из 2-х листков поверхностного и глубокого. Между ними заключен 2-ой слой жировой клетчатки – межапоневротический. Под глубоким листком височного апоневроза лежит 3 слой клетчатки – под апоневротический – непосредственно переходит в жировой комок Биша.
На надкостнице располагается височная мышца, она заполняет всю височную ямку. В её толще проходят сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn.temporalis profundi.
Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a.meningea media), являющееся основной артерией, питающей dura mater.
2) Топография плевры, ее отделы, синусы. Клиническое значение
особенностей передних границ плевры. Виды операций при острых
органических эмпиемах плевры.
Плевра, pleura, являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру.
^ Висцеральная (легочная) плевра, pleura visceralis (pulmonalls). Книзу от корня легкого образует легочную связку, lig. pulmonale.
Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietalis, в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру.
Реберная плевра, pleura costalis,покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции.
Медиастинальная плевра, pleura mediastindlis, прилежит с латеральной стороны к органам средостения, справа и слева сращена с перикардом; справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева — с грудной аортой. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол
плевры, cupula pleurae, ограниченный с латеральной стороны лестничными мышцами. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение.
Диафрагмальную плевра, pleura diafragmatica, покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов.
Между париетальной и висцеральной плеврой имеется плевральная
полость, cavitas pleuralis.
^ Синусы плевры. В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуютсяплевральные синусы, recessus pleurdles. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных п о л о с т е й . Ме ж д у р е б е р н о й и д и а ф р а г м а л ь н о й п л е в р о й имеется ребернодиафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus. В месте п е р е х о д а м е д и а с т и н а л ь н о й п л е в р ы в д и а ф р а гм а л ь н у ю н а хо д и т с я д и а ф р а г м ом ед и а с т и н а л ь н ы й с и н у с , r e c e s s u s
phrenicomediastinalis. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь

образуетсяреберномедиастинальный синус, recessus costomediastinalis.
Границы плевры. Справа передняя граница правой и левой реберной плевры от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры.
Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную.
Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу плевры.
Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу.
Граница плевры сзади соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную.
Удаление гноя и санация плевральной полости может быть достигнута двумя способами –

хирургов. На переднюю стенку анастомоза - ряд узловых швов нерассасывающейся нитью 2/0 или 3/0.
Проверяют проходимости анастомоза.
Накладывают межкишечный анастомоз по типу «бок в бок» на 3-4 см ниже связки Трейца (Брауновское соустье).
Вводят зонд в желудок.
4. Удаляют салфетки, послойное ушивают рану брюшной стенки.
Задний желудочно-кишечный анастомоз
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
2. Подготовка петли тонкой кишки.
В рану выводят большой сальник с поперечной ободочной кишкой и отбрасывают их кверху.
Отступя на 10 см от связки Трейца (дуоденально-еюнальной складки) проводят держалку через брыжейку тощей кишки. В бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки делают отверстие, через которое проводят заднюю стенку желудка к петле тощей кишки.
Брюшную полость изолируют стерильными салфетками.
3. Наложение желудочно-кишечного соустья.
Накладывают задний ряд серозно-мышечных швов (непрерывных или узловых) между желудком и кишкой длиной 10 см.
Стенку желудка в зоне анастомоза отжимают мягким изогнутым желудочным жомом. Рассекают желудок и кишку вдоль линии швов (скальпель, ножницы, электроотсос или несколько больших тупферов).
Проводят гемостаз перевязкой сосудов или электрокоагуляцией.
Накладывают сквозные швы рассасывающейся нитью 2/0 вначале на заднюю стенку анастомоза, а затем на переднюю.
Производят смену инструментов, обкладочных материалов и перчаток хирургов. На переднюю стенку анастомоза - ряд узловых швов нерассасывающейся нитью 2/0 или 3/0. Проверяют проходимости анастомоза.
Соустье фиксируют швами в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.
Вводят зонд в желудок.
4. Удаляют салфетки, послойное ушивают рану брюшной стенки.
4) Операции при паховых грыжах. Топографо-анатомическое обоснование
выбора способов пластики при прямых и косых грыжах. Современные
тенденции выбора способа пластики.
Операция выполняется под общим наркозом. В ней выделяют следующие
этапы:
1. Доступ к паховому каналу;
2. Выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка;
3. Ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его
расширении или разрушении;
4. Пластика пахового канала.
Натяжной
Сейчас используется редко, так как высок процент рецидивов. Дефект устранят при помощи собственных тканей, а края разреза стягиваются.
Герниопластика
Используется специальная сетка из синтетического материала. Риск осложнений при таком способе – минимальный.
Самым грозным осложнением паховой грыжи является ее ущемление, поэтому все грыжи передней брюшной стенки подлежат обязательному оперативному лечению. Наиболее надежной и эффективной операцией при паховой грыже является Герниоаллапластика - операция с использованием медицинского полипропиленового сетчатого импланта.
Во время проведения операции открытым способом, хирург делает надрез в области образования грыжи параллельно паховой связки. После этого

рассекается грыжевой мешок и проводится осмотр внутренних органов, которые в него сместились. Если не произошло ущемление и некроза тканей, органы помещаются на свои места, а мешок отсекается. В случает осложнений, грыжевой мешок удаляется вместе с содержимым.
В процессе сшивания пахового канала используется специальная синтетической сеткой, в которой моделируется пховый канал. Использование сетчатого импланта имеет несколько неоспоримых преимуществ, в частности, отсутствие рискарецидива заболевания и расхождения швов
Лапароскопическая операция
Считается самой передовой и щадящей методикой. Через проколы вводят эндоскоп и другие медицинские инструменты, при помощи которых устанавливают сетку. Инвазивность метода минимальная, процесс заживления идет гораздо быстрее, а пациент почти сразу может вернуться к обычной жизни.
При нежизнеспособности участка кишечника, ущемлённого в грыжевом мешке, выполняется лапаротомия.
Критерии жизнеспособности кишечника:
• цвет серозной оболочки,
• пульсация,
• перистальтика.
Косая паховая грыжа
При косой паховой грыже через глубокое паховое кольцо входит грыжевой мешок, далее проходит через весь паховый канал с выходом через поверхностное паховое кольцо. Расположение грыжевого мешка – под наружной семенной фасцией, а медиально кпереди от грыжевого мешка располагаются элементы семенного канатика.
Прямая паховая грыжа
Если грыжевой мешок с внутренними органами направлен к поверхностному паховому кольцу через медиальную паховую ямку, то это – прямая паховая грыжа. При таком развитии патологии постепенно растягивается и разрушается задняя стенка пахового канала. При этом грыжа расположена вне семенного канатика.
Внутренние пучки мышц, поддерживающих яичко, расположены таким образом, что это не позволяет грыже спуститься в мошонку. Грыжевой мешок идет в прямом направлении, так как внутренняя ямка и наружное отверстие пахового канала расположены друг напротив друга.
Исходя их этого пластика при паховой грыже прямого типа направлена на то, чтобы укрепить заднюю стенку пахового канала. Именно она в процессе выхода грыжи подвержена истончению и разрушению.
Традиционные методы.
1 ) П л а с т и к а п о Б а с с и н и и е е р а з н о в и д н о с т и ( п л а с т и к а по Н И. Кукуджанову и т д.) Пластика по Marcy, Способ Боброва-Жирара,
Способ С.И. Спасокукоцкого, пластика по McVay, Способ М.А. Кимбаровского
2) Пластика по Е Е. Shouldice.
Современные методы
3)Операция I.L. Lichtenstein.
4)Пластика с использованием PHS (prolen hernia system)
5)Методика “plug and patch” (пробка и заплата)
6)Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год)).__
БИЛЕТ 55
1) Топография воротной вены, ее связи с системой полых вен, прикладное
значение.
Воротная вена (v. portae hepatis) собирает кровь от непарных и по-лых органов брюшной полости.
Она формируется позади головки поджелудочной железы на уровне I по-

ясничного позвонка в результате слияния 2-х вен: верхней брыжеечной ве-ны (v.
mesenterica superior) и селезеночной вены (v. splenica). Эти 2 вены на-зываются корнями воротной вены. Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica
inferior) может служить притоком верхней брыжеечной вены. Кроме того, воротная вена принимает правую и левую желудочные вены (vv. gastricae dextra
et sinistra), предпривратниковую вену (v. prepylorica), околопупочные вены (vv.
paraumbilicales), желчно-пузырную вену (v. cystica).
+Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части 12-перстной кишки и вступает в печеночно-12- перстную связку, проходит между листками последней и достигает ворот печени. В воротах печени вена делится на 2 ветви — пра-вую и левую соответственно правой и левой долям печени.
Операции при портальной гипертензии. Показания. Цирроз печени при наличии асцита и кровотечений из расширенных вен желудка, пищевода и прямой кишки. Причиной повышенного давления в системе воротной вены может быть внутрипеченочная или внепеченочная блокада. Внутрипеченочная блокада является результатом развивающегося цирроза печени, внепеченочная — следствием закупорки главного ствола воротной вены или одной из составляющих ее ветвей (чаще селезеночной). Существуют три типа операций для паллиативного лечения портальной гипертензии: 1) ангиоанастомозы, 2) органоанастомозы, 3) создание дренажа. Целью их является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости.
2) Топография задней поверхности передней брюшной стенки пахово-
подчревной области. Места выхода грыжевых мешков при паховых и
бедренных грыжах.
Топография задней поверхности передней брюшной стенки
Паховая грыжа
Из-за отличий в строении пахового канала (короткий, широкий и слабо защищен мышечным корсетом) паховые грыжи чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин. В зависимости от места формирования и хода канала, грыжи делятся на косые, прямые, внутристеночные, околопаховые, скользящие и комбинированные.
Неосложненная паховая грыжа проявляется припухлостью в паховой области, которая увеличивается при натуживании, кашле, чихании. Возможны боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, крестец, мошонку, нарушение стула и мочеиспускания. Пальцевое исследование грыжевого канала позволяется определить вид грыжи. Дополнительную диагностику проводят с помощью ультразвука, рентгена, лабораторных анализов.
Бедренная грыжа
Этот вид грыж чаще диагностируются у женщин по причине особенностей строения таза. Её воротами является бедренное кольцо, которое имеет сложное анатомическое строение и заполнено жировой тканью. Содержимое грыжи – кишечник и большой сальник.
Характерным проявлением бедренной грыжи является выпячивание чуть ниже паховой связки. У пациентов отмечаются боли в паху, которые отдают в ногу, и симптомы диспепсии.
Для диагностики проводят пальпацию места выпячивания, ультразвуковое исследование грыжи и органов брюшной полости, ирригоскопию и лабораторные тесты.
1-Пупок
6-Семявыносящий проток
2-Наружная пупочная складка 7-Мочевой пузырь
3-Средняя пупочная складка
8-Внутренняя