Файл: Приобретенные митральные пороки и ОРЛ.docx

В тяжелых случаях регургитация может достигнуть 50-75 % общего выброса крови из ЛЖ ⇒ ↑ диастолического давления в ЛП → ↑объем ЛП ⇒ большое наполнение ЛЖ в диастолу с ↑ конечного диастолического объема.

Такая ↑ нагрузка на ЛЖ и ЛП приводит к дилатации камер и гипертрофии их миокарда.

⇒ в результате митральной недостаточности – ↑ нагрузка левых камер сердца.

↑ давления в ЛП — переполнение венозного отдела и застойные явления в МКК.

Классификация

Классификация митральной недостаточности по степени тяжести определяется объемом регургитирующей крови.

По выраженности струи регургитации в ЛП выделяются 4 степени митральной недостаточности:

І степень – минимальная: регургитация на уровне створок (длина струи регургитации до 4 мм от основания створок митрального клапана в ЛП);
ІІ степень – средняя: регургитирующий поток проникает в полость ЛП на 30 % (10-15 мм);
ІІІ степень – выраженная: регургитирующий поток проникает до середины ЛП;
IV степень – тяжелая: регургитация по всей длине ЛП.

Клиника

ЖАЛОБЫ

Бывают связаны с СН:

Застой в МКК:
- Сердцебиение и одышка сначала при физическом напряжении.
- ОСН с отеком легкого (реже, чем при митральном стенозе),
- Кровохарканье.
Застой в БКК: (появляются поздно, у больных с мерцательной аритмией)
- Увеличение печени,
- Отеки.

При исследовании сердца – гипертрофия и дилатация ЛЖ и ЛП, а позже и ПЖ:

Верхушечный толчок несколько усилен и смещен влево, иногда вниз,
Верхняя граница сердца — по верхнему краю III ребра.

Острую тяжелую митральную недостаточность следует подозревать у больных с внезапными:

Одышкой,
Отеком легких
И/или кардиогенным шоком.

Необходимо обращать внимание на жалобы:

Выраженная одышка;
Кашель,+ светлая мокрота (иногда с примесью крови);
Ортостатическая АГ;
Признаки правожелудочковой недостаточности:
- Дискомфорт в правом подреберье,
- Быстрое насыщение во время еды,
- Отеки.

ОБЪЕКТИВНО:

Пульс при тяжелой митральной недостаточности – с быстрым подъемом и средним наполнением;
Пульс при развитии мерцательной аритмии – неритмичный;
Шейные вены при отсутствии легочной гипертензии – не изменены;
Верхушечный толчок – разлитой, длительный, смещен влево.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

І тон – нормальный характер или ослаблен (при тяжелой митральной недостаточности);
ІІ тон – расщеплен (быстрое опорожнение ЛЖ приводит к раннему аортальному компоненту), может плохо выслушиваться из-за шума;
ІІІ тон – выявляют часто, и он не обязательно связан с наличием левожелудочковой недостаточности;
IV тон – редко (не выслушивается при мерцательной аритмии).

Высокочастотный голосистолический шум:

Максимально выражен на верхушке сердца,
Может иррадиировать:
- Влево в подмышечную область (при поражении задней створки митрального клапана)
- Вверх вдоль грудины (при поражении передней створки).
Усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).

Митральный щелчок (при пролапсе митрального клапана) – доп. аускультативный феномен, отмечаемый на верхушке сердца в среднюю или позднюю систолу.

Возможно выявление систолического шума митральной регургитации.

Острая митральная недостаточность – проявляется симптоматикой кардиогенного шока или отека легких. Объективно:

Голосистолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, может иррадиировать на основание сердца, при отсутствии острой тяжелой митральной недостаточности может быть непродолжительным;
Наличие III и IV тонов (последний обнаруживают у больных с синусовым ритмом);
Признаки правожелудочковой недостаточности:
- Набухание шейных вен,
- Гепатомегалия,
- Отеки нижних конечностей).

Дифференциальная диагностика

Митральную недостаточность дифференцируют с:

Гипертрофической кардиомиопатией,
Легочной или трикуспидальной регургитацией,
Дефектом межжелудочковой перегородки (ЭхоКГ, вентрикулография).

Пролапс митрального клапана дифференцируют с:

Другими клапанными поражениями,
Констриктивным перикардитом (рентгенография, ЭхоКГ),
Аневризмой ЛЖ (рентгенография, ЭхоКГ).

Диагностика митральных пороков сердца

Лабораторные исследования

Общий и биохимический анализы крови:

Скрининг на СД,
Гиперхолестеринемию,
Оценку состояния функций печени и почек,

+У больных с митральным пороком и мерцательной аритмией следует оценить функцию щитовидной железы.

Инструментальные исследования

Экг в 12 стандартных отведениях.

ЭКГ признаки митрального стеноза:

При синусовом ритме:
- P-mitrale, глубокую отрицательную фазу зубца Р в отведении V1;
- Мерцательная аритмия.
Расширение и зазубренность зубца Р в I и II отведениях ⇒ на перегрузка и гипертрофия ЛП.
Прогрессирование гипертрофии ПЖ ⇒
- Тенденция к правому типу ЭКГ,
- Увеличение зубца R в правых грудных отведениях и другие изменения.
При наличии гипертрофии ЛЖ необходимо исключить ее другие причины (митральная недостаточность, аортальный порок, АГ).

ЭКГ признаки митральной недостаточности:

При синусовом ритме – признаки гипертрофии и дилатации ЛП.
Признаки гипертрофии ЛЖ (+ обоих предсердий) регистрируют при давно существующей митральной недостаточности и наличии легочной гипертензии.

ЭКГ признаки при пролапсе митрального клапана:

Обычно изменения на ЭКГ отсутствуют.
Могут регистрироваться двухфазные или отрицательные зубцы Т в отведениях II, III, aVF, а также наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы.
ПМК + сердцебиение и синкопальные состояния ⇒ суточного мониторирования ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода бариевой взвесью.

Рентгенологические признаки митрального стеноза:

Признаки венозной легочной гипертензии, линии Керли типа В. При артериальной легочной гипертензии – симптом «ампутации»;
Расширение ствола и ветвей легочной артерии;
В прямой проекции – выбухание ушка ЛП и ствола легочной артерии (3-й и 2-й дуг сердца);
В правой косой проекции – увеличенное ЛП оттесняет контрастированный пищевод кзади (обычно по дуге малого радиуса);
Кальцификация митрального клапана.

Рентгенологические признаки митральной недостаточности:

Дилатация ЛП и его ушка (3-я дуга);
Увеличение ЛЖ (4-я дуга);
Кардиомегалия при длительном существовании порока;
Характерные признаки легочной гипертензии (при выраженной митральной недостаточности);
Отклонение пищевода кзади увеличенным ЛП по дуге большого радиуса (8-10 см).

Рентгенографические изменения при ПМК – отсутствуют.

ЭхоКг при митральном стенозе.

Показания к проведению трансторакальной ЭхоКГ при митральном стенозе:

Диагностика порока, оценка гемодинамической тяжести (градиент, площадь митрального отверстия, давление в легочной артерии), оценка состояния ПЖ;
Оценка морфологии митрального клапана с целью определения возможности проведения чрескожной баллонной вальвулотомии;
Диагностика и оценка сопутствующих клапанных поражений;
Динамическое обследование больных с ранее установленным диагнозом при изменении клинической картины;
Оценка изменений градиента трансмитрального давления и давления в легочной артерии при физической нагрузке у пациентов, имеющих расхождение данных при исследовании в покое и клинической картины.

Показания к проведению чреспищеводной ЭхоКГ больным с митральным стенозом:

Исключение тромбов в ЛП у больных, которым планируется чрескожная баллонная вальвулотомия или кардиоверсия,
Оценка морфологии митрального клапана и внутрисердечной гемодинамики при малоинформативных результатах транстора-кальной ЭхоКГ.

Наиболее характерные эхокардиографические признаки при митральном стенозе:

Отсутствие существенного разделения в диастолу передней и задней створок митрального клапана;
Однонаправленное их движение;
↓ скорости прикрытия передней створки;
Увеличение ЛП при нормальном размере ЛЖ.
+ деформация, утолщение, кальцификация створок митрального клапана.

Показания к проведению трансторакальной ЭхоКГ больным с митральной недостаточностью:

Исходное обследование с целью оценки тяжести порока и функции ЛЖ при подозрении на наличие митральной недостаточности;
Уточнение механизма порока;
Ежегодный и полугодовой динамический контроль за состоянием функции ЛЖ (контроль фракции выброса ЛЖ и конечного систолического размера) при тяжелой митральной недостаточностью без клинических проявлений;
Оценка состояния сердца при изменении клинической симптоматики;
Определение исходного состояния сердца после хирургического лечения порока.