ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.04.2024
Просмотров: 212
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
перечитывать карточку не только по мере необходимости (при возникновении проблемных мыслей), но и регулярно (обычно трижды в день). Так повышается вероятность того, что пациент хорошо усвоит ее содержание.
254 Глава 12
Т: А сейчас я предлагаю составить карточку, которая поможет вам правильно ответить на мысль "У меня не получится" (возникающую, когда вы читаете учебник но экономике].
П: Да, это хорошая идея.
Т: Тогда возьмите этот листок и запишите: "Я меня не получится".
П: (Записывает.)
Т: А теперь вернемся к тому, что мы только что обсудили. Как вам следует правильно ответить на эту мысль?
После обсуждения пациентка записывает формулировки на обратной стороне карточки. Затем терапевт рассказывает, когда надо перечитывать составленную копинг-карточку (за завтраком, за обедом, за ужином, а также в ответственные моменты: перед тем как отправиться в библиотеку, открыть нужный учебник, приступить к чтению самой сложной части главы), и согласует примерный график с пациенткой.
Копинг-карточка 2-го типа: копинг-стратегии
Второй тип копинг-карточек представляет собой перечень техник, которые может применить пациент, столкнувшись с трудной ситуацией (рис. 12.5). Такая карточка также составляется совместными усилиями терапевта и пациента и
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 255
позволяет пациенту вспомнить в нужный момент и правильно применить стратегии, освоенные на сессии. Вначале терапевт интересуется у пациента, как тот мог бы поступить в определенной ситуации, а затем вносит дополнительные предложения. Пациент составляет копинг-карточку, используя стратегии, которые считает полезными для себя.
Т: Мы только что обсудили, как вы можете поступить в ситуации, когда испытываете тревогу. Не хотите ли записать эти возможности в карточку, чтобы она была под рукой как напоминание?
П: Да, я запишу.
Т: Вот карточка. Сверху отметьте: "Возможности поведения в ситуации, когда я тревожусь". Какой будет первая стратегия?
Копинг-карточка 3-го типа: активизирующие самоинструкции
Копинг-карточка 3-го типа (рис. 12.5) помогает воодушевиться пациенту, испытывающему недостаток мотивации. Карточка этого типа также составляется совместными усилиями терапевта и пациента ("Салли, хотите записать в карточку то, что мы только что обсудил» [по поводу вашего обращения к преподавателю]?").
Терапевт может уделить некоторое время тому, чтобы повысить мотивацию пациента к чтению карточки, проанализировать преимущества и недостатки чтения карточки, определить график чтения карточки, а также выявить ожидаемые автоматические мысли, которые могут помешать выполнению этого задания и созданию адаптивного ответа на них.
ТЕХНИКА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРИБЛИЖЕНИЯ
Путь к успеху порой долог и непрост. Пациенты огорчаются, когда осознают, насколько далека от них конечная цель, вместо того чтобы обратить внимание на уже достигнутые успехи. Графически изобразив ступени прогресса, терапевт может обнадежить пациента и улучшить его настроение (рис. 12.6).
Т: Салли, похоже, вам страшно даже представить себя свободно выступавшей на занятиях, хотя вам хотелось бы этому научиться.
П: Да.
Т: Давайте попробуем разбить это на несколько шагов: например, можете ли вы начать с того, чтобы после занятий задать вопрос преподавателю или сокурснику?
П: Наверное, смогу.
256 Глава 12
Т: Каким может быть следующий шаг? (Терапевт помогает Салли определить этапы на пути к достижению основной цели, представленные на рис. 12.6.)
Т: Вам по-прежнему страшно думать о том, чтобы свободно высказывать свое мнение на занятиях?
П: Да.
Т: (Рисует ступени, как изображено на рис. 12.6.) Взгляните. Вы начнете с этого, самого простого действия, лишь немного трудного для вас. Потом, полностью освоившись на этой ступени, вы сделаете следующий шаг. И помните: прежде чем сделать последний шаг, вы должны чувствовать себя совершенно комфортно на предыдущей ступени. Это понятно?
П: Да, вполне.
Т: Итак, каждый раз, задумавшись о своей цели, напомните себе об этой лестнице, особенно о той ступени, на которой вы находитесь в данный момент,
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 257
и о том, что со временем вы подниметесь на самый верх лестницы. Как вы думаете, ослабнет ли ваша тревога?
Пациенту надо начинать с выполнения задания, которое вызывает у него слабую или умеренную тревогу, и выполнять его ежедневно или даже несколько раз в день до тех пор, пока тревога значительно не уменьшится. Затем терапевт побуждает пациента шагнуть на следующую ступень воображаемой лестницы и т.д.
Терапевт может обсудить с пациентом возможности применения различных копинг-техник, освоенных ранее: это бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ), копинг-карточки, релаксация и т.д. С пациентами, ярко демонстрирующими стратегии уклонения, полезно провести предвари тельное проигрывание ситуации (см. главу 14), чтобы выявить их автоматические мысли или поводы не выполнять это задание. Кроме того, терапевт моя предложить пациенту одновременно с прохождением воображаемых ступеней (выполнением все более сложных заданий) заполнять таблицу видов деятельности. Можно использовать готовый бланк или персонализированный. Во втором случае это может быть либо упрощенный вариант, в котором отмечаются только дата, вид деятельности и сопутствующий уровень тревоги, либо более полный (рис. 12.7), когда пациент отмечает также свои предположения и вычеркивает те из них, которые не оправдались, — это позволяет пациенту осознать,
258 Глава 12
что его мысли могут быть неточными. В различных источниках можно найти подробные описания процесса создания иерархий заданий при агорафобии (например, Goldstein & Stainback, 1987) 8 .
РОЛЕВАЯ ИГРА
Когнитивный терапевт прибегает к ролевой игре во многих случаях и с различными целями. Описания этой широко распространенной техники приведены в разных главах этой книги. С помощью ролевой игры терапевт выявляет автоматические мысли пациента, помогает ему сформулировать адаптивный
ответ, а также изменить глубинные и промежуточные убеждения. Ролевая игра полезна при обучении пациента социальным навыкам и их отработке.
У некоторых пациентов социальные навыки выражены слабо. Другим, в совершенстве освоившим единственный тип общения, не удается менять его в зависимости от требований ситуации и особенностей собеседника. Салли, например, неплохо удавалось заботиться об окружающих и проявлять эмпатию. Но она не умела отстаивать свое мнение в разговоре и легко теряла уверенность в себе. Улучшение этого навыка было одной из целей Салли, поэтому терапевт разыгрывал с ней множество ролевых игр, постепенно укрепляя ее чувство уверенности в себе.
П: Даже не представляю, как мне заговорить с преподавателем.
Т: Вы хотите, чтобы он помог вам разобраться в теме, не так ли? Как вы могли бы попросить его?
П: ...Я не знаю.
Т: Давайте разыграем ролевую игру. Я буду представлять вас, а вы - своего преподавателя. Вы можете сделать его поведение совершенно лишенным логики, необъяснимым.
П: Хорошо.
Т: Я начинаю. Кх... Профессор X, разрешите к вам обратиться. Не могли бы вы помочь мне разобраться в этой теме?
П: (Грубо.) Я, кажется, на прошлой неделе объяснял это на лекции. Вы присутствовали?
Т: Да. Но я не поняла...
П: (Прерывает.) Тогда прочитайте главу в учебнике.
260 Глава 12
Т: Я уже прочитала. Но это не помогло. Поэтому я обращаюсь к вам.
П: И что вам непонятно?
Т: Прежде чем прийти к вам, я пыталась сформулировать конкретный вопрос, но у меня ничего не получилось. Я хотела бы обсудить с вами эту тему в целом.
П: Знаете, я сейчас очень занят. Обратитесь-ка лучше к кому-нибудь из ваших товарищей.
Т: Я решила обратиться прямо к вам. И поэтому пришла сюда, в ваше приемное время. Но я могу прийти в четверг, когда у вас снова будет приемный день.
П: Но это же очень простая тема. Вы действительно могли бы обратиться к вашим товарищам...
Т: Я уже пробовала. Но мне необходимо больше помощи. Я приду к вам в четверг. ...Все, игра закончена. Давайте проанализируем ее, а затем поменяемся
ролями и сыграем еще раз.
Прежде чем обучать пациента социальным навыкам, терапевт оценивает уровень их развития. Многие пациенты точно знают, что им нужно делать или говорить, но из-за своих негативных предположений затрудняются использовать эти знания на практике (например, "Если я выскажу мнение, мне прикажут замолчать", "Если я стану настаивать на своем, собеседник обидится / разозлится / подумает, что я сумасшедшая"). Чтобы оценить развитость социальных навыков пациента, терапевт предлагает ему представить позитивный исход ситуации: "Если бы вы наверняка знали, что помощник преподавателя охотно вам поможет, как бы вы к нему обратились?", "Если бы вы были уверены в том, что у вас есть право получить эту помощь, как бы вы действовали?", "Если бы вам было известно, что профессор успокоится и осознает, что он был не прав по отношению к вам, что бы вы ему ответили?".
Другой признак того, что проблема в большей степени связана с дисфункциональными убеждениями, а не с недостатком навыков, — использование этих навыков пациентом в ином контексте. (Например, пациент может быть вполне уверен в себе на работе, но не с друзьями.) В этом случае терапевту нет необходимости проводить ролевую игру, обучая пациента уверенности в себе. С другой стороны, он может применить ролевую игру, чтобы помочь пациенту выявить его автоматические мысли в состоянии уверенности в себе или предугадать мысли и чувства другого человека при смене ролей.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 261
ТЕХНИКА "ПИРОГА"
В некоторых случаях пациентам полезно представить свои идеи в наглядной форме, например с помощью техники "пирога", или круговой диаграммы. Этот метод обладает широким спектром применения. Так, он позволяет пациентам определить цели или свою долю ответственности за тот или иной исход событий. Оба примера проиллюстрированы ниже.
Определение целей
Когда пациенту не удается распознать собственные трудности и определить желаемые изменения, или если пациент не осознает, насколько сильно нарушена его жизнь, ему полезно составить графическое изображение воображаемой (идеальной для него) и реальной ситуации.
Т: Салли, похоже, вы понимаете, что вам необходимы перемены, но не можете определить, какие именно.
П: Точно.
Т: Чтобы разобраться, давайте немного порисуем.
254 Глава 12
Т: А сейчас я предлагаю составить карточку, которая поможет вам правильно ответить на мысль "У меня не получится" (возникающую, когда вы читаете учебник но экономике].
П: Да, это хорошая идея.
Т: Тогда возьмите этот листок и запишите: "Я меня не получится".
П: (Записывает.)
Т: А теперь вернемся к тому, что мы только что обсудили. Как вам следует правильно ответить на эту мысль?
После обсуждения пациентка записывает формулировки на обратной стороне карточки. Затем терапевт рассказывает, когда надо перечитывать составленную копинг-карточку (за завтраком, за обедом, за ужином, а также в ответственные моменты: перед тем как отправиться в библиотеку, открыть нужный учебник, приступить к чтению самой сложной части главы), и согласует примерный график с пациенткой.
Копинг-карточка 2-го типа: копинг-стратегии
Второй тип копинг-карточек представляет собой перечень техник, которые может применить пациент, столкнувшись с трудной ситуацией (рис. 12.5). Такая карточка также составляется совместными усилиями терапевта и пациента и
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 255
позволяет пациенту вспомнить в нужный момент и правильно применить стратегии, освоенные на сессии. Вначале терапевт интересуется у пациента, как тот мог бы поступить в определенной ситуации, а затем вносит дополнительные предложения. Пациент составляет копинг-карточку, используя стратегии, которые считает полезными для себя.
Т: Мы только что обсудили, как вы можете поступить в ситуации, когда испытываете тревогу. Не хотите ли записать эти возможности в карточку, чтобы она была под рукой как напоминание?
П: Да, я запишу.
Т: Вот карточка. Сверху отметьте: "Возможности поведения в ситуации, когда я тревожусь". Какой будет первая стратегия?
Копинг-карточка 3-го типа: активизирующие самоинструкции
Копинг-карточка 3-го типа (рис. 12.5) помогает воодушевиться пациенту, испытывающему недостаток мотивации. Карточка этого типа также составляется совместными усилиями терапевта и пациента ("Салли, хотите записать в карточку то, что мы только что обсудил» [по поводу вашего обращения к преподавателю]?").
Терапевт может уделить некоторое время тому, чтобы повысить мотивацию пациента к чтению карточки, проанализировать преимущества и недостатки чтения карточки, определить график чтения карточки, а также выявить ожидаемые автоматические мысли, которые могут помешать выполнению этого задания и созданию адаптивного ответа на них.
ТЕХНИКА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРИБЛИЖЕНИЯ
Путь к успеху порой долог и непрост. Пациенты огорчаются, когда осознают, насколько далека от них конечная цель, вместо того чтобы обратить внимание на уже достигнутые успехи. Графически изобразив ступени прогресса, терапевт может обнадежить пациента и улучшить его настроение (рис. 12.6).
Т: Салли, похоже, вам страшно даже представить себя свободно выступавшей на занятиях, хотя вам хотелось бы этому научиться.
П: Да.
Т: Давайте попробуем разбить это на несколько шагов: например, можете ли вы начать с того, чтобы после занятий задать вопрос преподавателю или сокурснику?
П: Наверное, смогу.
256 Глава 12
Т: Каким может быть следующий шаг? (Терапевт помогает Салли определить этапы на пути к достижению основной цели, представленные на рис. 12.6.)
Т: Вам по-прежнему страшно думать о том, чтобы свободно высказывать свое мнение на занятиях?
П: Да.
Т: (Рисует ступени, как изображено на рис. 12.6.) Взгляните. Вы начнете с этого, самого простого действия, лишь немного трудного для вас. Потом, полностью освоившись на этой ступени, вы сделаете следующий шаг. И помните: прежде чем сделать последний шаг, вы должны чувствовать себя совершенно комфортно на предыдущей ступени. Это понятно?
П: Да, вполне.
Т: Итак, каждый раз, задумавшись о своей цели, напомните себе об этой лестнице, особенно о той ступени, на которой вы находитесь в данный момент,
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 257
и о том, что со временем вы подниметесь на самый верх лестницы. Как вы думаете, ослабнет ли ваша тревога?
Пациенту надо начинать с выполнения задания, которое вызывает у него слабую или умеренную тревогу, и выполнять его ежедневно или даже несколько раз в день до тех пор, пока тревога значительно не уменьшится. Затем терапевт побуждает пациента шагнуть на следующую ступень воображаемой лестницы и т.д.
Терапевт может обсудить с пациентом возможности применения различных копинг-техник, освоенных ранее: это бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ), копинг-карточки, релаксация и т.д. С пациентами, ярко демонстрирующими стратегии уклонения, полезно провести предвари тельное проигрывание ситуации (см. главу 14), чтобы выявить их автоматические мысли или поводы не выполнять это задание. Кроме того, терапевт моя предложить пациенту одновременно с прохождением воображаемых ступеней (выполнением все более сложных заданий) заполнять таблицу видов деятельности. Можно использовать готовый бланк или персонализированный. Во втором случае это может быть либо упрощенный вариант, в котором отмечаются только дата, вид деятельности и сопутствующий уровень тревоги, либо более полный (рис. 12.7), когда пациент отмечает также свои предположения и вычеркивает те из них, которые не оправдались, — это позволяет пациенту осознать,
258 Глава 12
что его мысли могут быть неточными. В различных источниках можно найти подробные описания процесса создания иерархий заданий при агорафобии (например, Goldstein & Stainback, 1987) 8 .
РОЛЕВАЯ ИГРА
Когнитивный терапевт прибегает к ролевой игре во многих случаях и с различными целями. Описания этой широко распространенной техники приведены в разных главах этой книги. С помощью ролевой игры терапевт выявляет автоматические мысли пациента, помогает ему сформулировать адаптивный
ответ, а также изменить глубинные и промежуточные убеждения. Ролевая игра полезна при обучении пациента социальным навыкам и их отработке.
У некоторых пациентов социальные навыки выражены слабо. Другим, в совершенстве освоившим единственный тип общения, не удается менять его в зависимости от требований ситуации и особенностей собеседника. Салли, например, неплохо удавалось заботиться об окружающих и проявлять эмпатию. Но она не умела отстаивать свое мнение в разговоре и легко теряла уверенность в себе. Улучшение этого навыка было одной из целей Салли, поэтому терапевт разыгрывал с ней множество ролевых игр, постепенно укрепляя ее чувство уверенности в себе.
П: Даже не представляю, как мне заговорить с преподавателем.
Т: Вы хотите, чтобы он помог вам разобраться в теме, не так ли? Как вы могли бы попросить его?
П: ...Я не знаю.
Т: Давайте разыграем ролевую игру. Я буду представлять вас, а вы - своего преподавателя. Вы можете сделать его поведение совершенно лишенным логики, необъяснимым.
П: Хорошо.
Т: Я начинаю. Кх... Профессор X, разрешите к вам обратиться. Не могли бы вы помочь мне разобраться в этой теме?
П: (Грубо.) Я, кажется, на прошлой неделе объяснял это на лекции. Вы присутствовали?
Т: Да. Но я не поняла...
П: (Прерывает.) Тогда прочитайте главу в учебнике.
260 Глава 12
Т: Я уже прочитала. Но это не помогло. Поэтому я обращаюсь к вам.
П: И что вам непонятно?
Т: Прежде чем прийти к вам, я пыталась сформулировать конкретный вопрос, но у меня ничего не получилось. Я хотела бы обсудить с вами эту тему в целом.
П: Знаете, я сейчас очень занят. Обратитесь-ка лучше к кому-нибудь из ваших товарищей.
Т: Я решила обратиться прямо к вам. И поэтому пришла сюда, в ваше приемное время. Но я могу прийти в четверг, когда у вас снова будет приемный день.
П: Но это же очень простая тема. Вы действительно могли бы обратиться к вашим товарищам...
Т: Я уже пробовала. Но мне необходимо больше помощи. Я приду к вам в четверг. ...Все, игра закончена. Давайте проанализируем ее, а затем поменяемся
ролями и сыграем еще раз.
Прежде чем обучать пациента социальным навыкам, терапевт оценивает уровень их развития. Многие пациенты точно знают, что им нужно делать или говорить, но из-за своих негативных предположений затрудняются использовать эти знания на практике (например, "Если я выскажу мнение, мне прикажут замолчать", "Если я стану настаивать на своем, собеседник обидится / разозлится / подумает, что я сумасшедшая"). Чтобы оценить развитость социальных навыков пациента, терапевт предлагает ему представить позитивный исход ситуации: "Если бы вы наверняка знали, что помощник преподавателя охотно вам поможет, как бы вы к нему обратились?", "Если бы вы были уверены в том, что у вас есть право получить эту помощь, как бы вы действовали?", "Если бы вам было известно, что профессор успокоится и осознает, что он был не прав по отношению к вам, что бы вы ему ответили?".
Другой признак того, что проблема в большей степени связана с дисфункциональными убеждениями, а не с недостатком навыков, — использование этих навыков пациентом в ином контексте. (Например, пациент может быть вполне уверен в себе на работе, но не с друзьями.) В этом случае терапевту нет необходимости проводить ролевую игру, обучая пациента уверенности в себе. С другой стороны, он может применить ролевую игру, чтобы помочь пациенту выявить его автоматические мысли в состоянии уверенности в себе или предугадать мысли и чувства другого человека при смене ролей.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 261
ТЕХНИКА "ПИРОГА"
В некоторых случаях пациентам полезно представить свои идеи в наглядной форме, например с помощью техники "пирога", или круговой диаграммы. Этот метод обладает широким спектром применения. Так, он позволяет пациентам определить цели или свою долю ответственности за тот или иной исход событий. Оба примера проиллюстрированы ниже.
Определение целей
Когда пациенту не удается распознать собственные трудности и определить желаемые изменения, или если пациент не осознает, насколько сильно нарушена его жизнь, ему полезно составить графическое изображение воображаемой (идеальной для него) и реальной ситуации.
Т: Салли, похоже, вы понимаете, что вам необходимы перемены, но не можете определить, какие именно.
П: Точно.
Т: Чтобы разобраться, давайте немного порисуем.
