ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.04.2024
Просмотров: 194
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Подготовка к возможной неудаче
Терапевту следует тщательно продумать сценарий поведенческого эксперимента или план проверки предположения пациента, чтобы свести на нет вероятность неудачи. Например, терапевт обсуждал с Салли, какой преподаватель скорее откликнется на ее просьбу разъяснить непонятную тему, какие следует выбрать, чтобы начать разговор с соседкой по комнате по поводу шумного поведения, и о каком объеме помощи целесообразно просить более успешного сокурсника.
Однако нельзя полностью обезопасить пациента от неожиданного поворота событий при осуществлении поведенческого эксперимента, поэтому терапевт помогает ему заранее найти ответы на вероятные - в случае неудачи - дисфункциональные автоматические мысли (см. главу 12).
Т: ...С другой стороны, этот человек действительно может отказаться помочь вам. Если это произойдет, какая мысль у вас возникнет?
308 Глава 14
П: Мне не надо было к нему обращаться. Он, наверное, думает, что я дура.
Т: Какие другие причины могут быть у пего для отказа? (Побуждает пациентку найти альтернативные объяснения.)
П: Занятость.
Т: Так, а еще?
П: (Задумывается.)
Т: Возможен ли вариант, что он сам недостаточно хорошо понимает материал, чтобы объяснять его вам? Или просто не любит роль репетитора? Или кто-нибудь опередил вас, и он дал ему свое согласие?
П: Гм...
Т: Есть ли у вас какие-нибудь доказательства того, что он думает, будто вы дура?
П: Нет, но когда-то мы с ним поспорили по одному политическому вопросу.
Т: И какой вы сделали вывод: что он определенно подумал, будто ваши взгляды глупые или что у вас просто иная точка зрения?
П: Что у нас разные мнения...
Т: Значит, он не считает вас дурой?
Л: Думаю, не считает.
Т: Итак, даже если он откажется помочь, это вовсе не означает, что он изменил мнение о вас только из-за вашей просьбы о помощи?
П: Не означает.
Т: Значит, мы договорились, что вы обратитесь к нему уже сегодня и попросите о помощи. Либо он согласится, и это будет здорово, либо не согласится, и в этом случае вы напомните себе, что...
П: Что это не означает, будто он считает меня дурой. Возможно, он просто занят или сам недостаточно хорошо знает материал, или не любит роль репетитора.
Итак, обсуждение потенциальных проблем предупреждает возможное самообвинение пациента в невыполнении домашнего задания.
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ТРУДНОСТЕЙ
Трудности, с которыми пациент сталкивается при выполнении домашнего задания, терапевт использует как возможность улучшить свою концептуализацию. Он определяет, вызвана ли неудача в выполнении домашнего задания
Домашнее задание 309
практическими сложностями пациента, его психологическими проблемами психологической проблемой, которая маскируется под практическую, и/или проблемами когниций самого терапевта.
Практические проблемы
Большинство практических проблем можно предупредить, если терапевт тщательно определяет домашнее задание и подготавливает пациента к его выполнению. Предварительное проигрывание ситуации (описанное выше) позволяет выявить и предупредить возможные трудности. Далее представлены четыре самые распространенные практические проблемы и способы их разрешения.
Выполнение домашнего задания в последнюю минуту
В идеале пациент продолжает работу, начатую на терапевтической сессии, в течение всей недели. В первую очередь необходимо отслеживать и записывать свои автоматические мысли, сопутствующие ухудшению настроения, чтобы ответить на них мысленно или в письменной форме. Иногда пациенты стараются не думать о терапии между сессиями. Этот уход от работы зачастую обусловлен более глубокими проблемами, для решения которых необходимо выявить и изменить определенные убеждения пациента (например, "Если я стану вникать в проблему, вместо того чтобы попытаться отвлечься, мне станет еще хуже" или "Я не смогу измениться, поэтому зачем пытаться?"). Другим пациентам, однако, требуется лишь ненавязчиво напомнить о том, что не надо откладывать выполнение домашнего задания на последнюю минуту: "Иногда пациенты выполняют домашнее задание накануне следующей сессии. Как вы думаете, что полезнее: выполнить домашнее задание в один присест или зани
маться им в течение всей недели?"
Забывание логического обоснования домашнего задания
Иногда пациенты не выполняют домашнее задание, потому что забывают, почему им надо его сделать. Этой проблемы можно избежать, побуждая забывчивого пациента записать логическое обоснование вслед за домашним заданием.
П: Я не делала упражнения на релаксацию (или не читала копинг-карточки не практиковала техники контроля дыхания, не отслеживала свои занят потому что хорошо себя чувствовала.
Т: Вспомните, о чем мы говорили пару недель назад, - почему полезно выполнять домашнее задание независимо от вашего самочувствия?
П: Не помню...
310 Глава 14
Т: Предположим, вы не занимались релаксацией на протяжении трех недель, потому что в этом не было необходимости. Однако следующая неделя оказалась буквально насыщена стрессами. Но что произошло к тому времени с вашими навыками релаксации?
П: Они ухудшились...
Т: Как вы смотрите на то, чтобы на следующей неделе все-таки заняться релаксацией? Что еще может помешать вам? И допишите, пожалуйста, что вам надо выполнять это задание даже при хорошем самочувствии.
Неорганизованность
Для тех пациентов, которым трудно себя организовать, или тех, которые забывают о необходимости выполнять домашнее задание, желательно оговорить режим работы, скажем, с помощью диаграммы выполнения домашнего задания. Терапевт рисует диаграмму на сессии, а пациенту предлагает лишь вычеркивать выполненные части работы.
Другая техника заключается в создании календаря или "учетной книги" домашнего задания. Здесь необходимо отмечать части домашнего задания, выполненные в каждый день недели.
Домашнее задание 311
В качестве третьей возможности можно предложить пациенту звонить в офис терапевта и оставлять сообщение о выполненной части домашнего задания. Осознание того, что терапевт ожидает сообщения, может мотивировать пациента к работе.
Все эти техники терапевт логически обосновывает пациенту и добивается его согласия их применить.
Трудности с определением домашнего задания
Выяснив, что домашнее задание, полученное пациентом на предыдущей сессии, оказалось для него слишком сложным или было недостаточно четко определено (обычные ошибки начинающего терапевта), терапевт разъясняет сложившуюся ситуацию пациенту (который может обвинять в невыполнении домашнего задания себя).
Т: Салли, теперь, когда мы обсудили сложности, возникшие у вас с домашним заданием, я понял, что плохо объяснил его вам (или "Я понял, что это домашнее задание оказалось для вас неподходящим"). О чем вы думали, когда пробовали его выполнить? (Или "Когда вы поняли, что вам не удалось выполнить домашнее задание?")
В этом случае у терапевта есть следующие возможности.
1. Признать, что он может допустить ошибку, и продемонстрировать пациенту модель такого поведения.
2. Установить раппорт.
3. Продемонстрировать пациенту свою заботу о том, чтобы домашнее задание и терапия в целом соответствовали потребностям пациента.
4. Помочь пациенту найти альтернативное объяснение его неудачи.
Психологические проблемы
Если у пациента была возможность выполнить правильное и четко определенное терапевтом домашнее задание, неудача может объясняться одним из психологических факторов, описанных ниже.
Негативные предсказания
Пациент, испытывающий психологический дистресс, и особенно – депрессию, склонен к созданию множества негативных предсказаний. Чтобы определить негативные когниции пациента, препятствующие выполнению им домашнего
задания, терапевт просит пациента припомнить конкретный эпизод, когда он
312 Глава 14
думал о домашнем задании или собирался его выполнить, чтобы затем выявить сопутствующие мысли и чувства.
Т: Вы думали на прошлой неделе о том, чтобы прочитать брошюру о депрессии?
П: Да, иногда.
Т: Вспомните, пожалуйста, один такой случай. Например, вчера вы вспоминали о брошюре?
П: Да. Я собиралась прочитать ее после ужина.
Т: И что произошло?
П: Не знаю. Я просто не смогла себя заставить.
Т: Как вы себя чувствовали?
П: Подавленной и уставшей. Мне было очень грустно.
Т: А о чем вы думали?
П: Это так сложно. Я не смогу сосредоточиться. Я ничего не пойму.
Т: Похоже, вам действительно было очень плохо. Нет ничего удивительного в том, что вам так и не удалось прочитать брошюру. Но как мы можем проверить идею, что вы не сможете сосредоточиться и ничего не поймете?
П: Я попробую прочитать эту брошюру на следующей неделе.
Затем можно провести эксперимент, в ходе которого пациент начинает чтение брошюры. Получив успешный результат, он записывает свои выводы, например: "Иногда мои мысли неточны и я способна на большее, чем мне представляется. В следующий раз, когда ситуация покажется мне безнадежной, я могу провести эксперимент, чтобы проверить свои мысли". Обратите внимание: если эксперимент оказался неудачным, домашнее задание следует изменить.
Некоторые негативные предсказания, такие как "Моя подруга не захочет пойти со мной погулять", "Я все равно не разберусь в этой теме, даже если обращусь за помощью к преподавателю", "Если я буду пытаться выполнить домашнее задание, мне станет только хуже", можно подвергнуть прямой проверке (хотя терапевт должен позаботиться о заблаговременной подготовке пациента к реакции на возможную неудачу). Определенные мысли, такие как "У меня ничего никогда не получается, как надо" или "Я не сдам эти экзамены", можно оценить, используя стандартные вопросы (см. главу 8), и сформулировать альтернативные ответы на них.
Если пациент колеблется, соглашаться ли ему на выполнение домашнего задания, терапевт подчеркивает, что ему неизвестно, каким будет результат: "Я не могу ручаться, что выполнение этого домашнего задания обязательно
Домашнее задание 313
вам поможет. Но что вы потеряете, если попробуете? И подумайте о том, что если это задание принесет нам пользу, вы скорее достигнете своих целей».