ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.04.2024
Просмотров: 31
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Министерство здравоохранения ДНР
ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии
Зав. кафедрой : к.мед.н., доцент Лепшина С.М.
Преподаватель: доцент Миндрул М.А.
Медицинская карта стационарного больного
Чумаков Сергей Иванович
Клинический заключительный диагноз:
РТБ(л) (11.20) Левого легкого (S1.S2.S3.S4.S5.S8 )(фиброзно-кавернозный), Дестр-, МБТ0, М+, К0, Резист0, Гист0, кат.2, ког.4(2020)
Куратор: Пантелей Дарья Вадимовна
4 курс, 17 группа, 1 Лечебный факультет
Донецк – 2022 год
1. Паспортная часть
ФИО: Чумаков Сергей Иванович
Возраст: 39 лет (1983г.)
Место жительства: : г. Макеевка, ул. Копылова д.14
Место работы, профессия:
Дата поступления: 28.11.2020
2. Жалобы больного
Пациент жалуется на кашель с мокротой слизистого характера, повышение температуры тела до 37,5С в вечерние часы , слабость, потливость во второй половине дня , ухудшение аппетита.
Общий анамнез
Расспрос о функциональном состоянии органов и систем
Общее состояние: больной отмечает удовлетворительное общее состояние. Слабость, исхудание, снижение работоспособности. Отмечает повышение температуры тела до 37,5С.
Нервная система: головной боли, головокружения, потери сознания, снижение памяти – нет.
Опорно-двигательный аппарат: жалуется на выраженную слабость.
Органы дыхания: указывает на наличие кашля с мокротой слизистого характера.
Органы кровообращения: обследуемый не имеет жалоб на наличие болей в сердце, одышку, отеки.
Органы пищеварения: со слов пациента: «У меня не очень хороший аппетит, изжоги, тошноты, вздутия живота – нет».
Органы мочеотделения: больная не отмечает болей и изменений, связанных с мочеотделением. Мочеиспускание с его слов нормальное, цвет мочи обычный.
Половая функция: половое влечение нормальное.
Органы кроветворения: жалоб со стороны органов кроветворения не отмечает.
3. Анамнез жизни
Служил в армии в танковых войсках, где несколько раз находился на лечении по поводу заболеваний легких. Сейчас работает слесарем-ремонтником. В 1997г. Находился на стационарном лечении в противотуберкулезном диспансере по поводу диссеминированного туберкулеза легких , выявленного при профилактическом осмотре . В 1998 г. был выписан из стационара. На диспансерном учете находился до 2000 г. Снят по поводу клинико-рентгенологического излечения. После чего не обследовался.
ВИЧ-инфекцию отрицает.
Проживает с женой в однокомнатной квартире
Курит с 20 лет в среднем пачка в день . Алкоголем не злоупотребляет. Употребление в/в наркотических веществ отрицает.
4. Анамнез заболевания
Больной в 1997 г. находился на стационарном лечении в противотуберкулезном диспансере по поводу диссеминированного туберкулеза легких выявленного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной не помнит. Из препаратов назвал тубазид и рифампицин.
В 1998 г. был выписан из стационара. На диспансерном учете находился до 2000 г. Снят по поводу клинико-рентгенологического излечения. После чего не обследовался.
С 10 октября после переохлаждения почувствовал себя плохо, поднялась температура до 37,8 С, появились потливость в течение всего дня, умеренно выраженная слабость (но продолжал работать). Лечился самостоятельно на протяжении нескольких недель народными средствами. На фоне лечения состояние ухудшалось, 27 ноября 2020г. обратился к участковому терапевту, который назначил рентгенографию органов грудной клетки. По данным исследования поставил диагноз пневмония и направил на консультацию в противотуберкулезный диспансер, куда больной поступил 28 ноября 2020 года. При микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену: результат – КУБ(2+), проба Манту положительна (размер папулы 5 мм).
5. Данные объективного исследования
При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипы и другие дыхательные шумы отсутствуют. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. АД–130/90 мм рт.ст., ЧСС–80 уд/мин. Сердечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Язык чистый. Живот мягкий, б/б. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: правильное, нормостеническое. Рост 178 см., вес 70 кг.
Кожа: цвет без изменений, бледно-розовый, влажность нормальная, кожа эластичная. Очаговые пигментации, высыпания, кровоизлияния, шелушения, рубцы – нет.
Видимые слизистые оболочки: цвет бледно-розовый. Наличие высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений – нет.
Оволосение: по мужскому типу, выпадение волос и ломкость отсутствует.
Ногти: форма правильная – овальная, ровная поверхность, прозрачные, изменение формы – нет. Исчерченности, ломкости ногтей нет.
Подкожная жировая клетчатка: выраженность развита слабо.
Отёки: нет.
Периферические лимфатические узлы: шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.
Мышечная система: степень развития - низкая, при пальпации мышцы безболезненны, сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, тонус мышц нормальный, судорог нет.
Костно-суставная система.
Деформации и искривления костей нет.
Суставы: деформация и дефигурация в суставах нет. Изменение температуры и цвета кожи над суставами отсутствует.
Позвоночник: подвижен при сгибании, разгибании, боковых движениях хорошо. Искривлений, болезненность отдельных позвонков при ощупывании и постукивании-нет. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица, шеи
Голова: овальной формы, положение прямое, подвижность свободная. Непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания отсутствует.
Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.
Глаза: глазная щель правильной формы. Наличие косоглазия, экзофтальма, западения глазного яблока, дрожания, блеска нет.
Зрачки: адекватно реагируют на свет.
Веки: отеков, опущения, дрожания, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельваганет.
Нос: правильной формы, деформации нет. Движение крыльев носа при дыхании – нет.
Зев: цвет розовый. Гнойные пробки, налеты, изъязвления, кровоизлияния, сыпи – нет.
Шея: длинная. Увеличение щитовидной железы – нет. Бугристость и болезненность отсутствует.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая. Надключичные ямки выражены хорошо, подключичные тоже. Межреберный промежуток выражен умеренно, надчревный угол около 90 градусов, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ребра направляются несколько косо вниз. Асимметрические выпячивания или западения грудной клетки – нет.
Тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, поверхностное.
Пальпация грудной клетки
Эластичность грудной клетки снижена. Болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника – нет.
Перкуссия грудной клетки
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках перкуторный звук ясный легочнй
Аускультация легких: определяется жесткое дыхание, хрипы и другие дыхательные шумы отсутствуют
Везикулярное дыхание на симметричных участках.
Бронхиальное дыхание над легкими не выслушивается.
Топографическая перкуссия
| Линии | Правое легкое | Левое легкое | |
| Верхняя граница | |||
| Высота стояния верхушки спереди | 4см | 4см | |
| Высота стояния верхушки сзади | 7 шейный позвонок | ||
| Ширина полей Кренинга | 6см | 6см | |
| Нижняя граница | |||
| По окологрудинной линии | VI | - | |
| По среднеключичной линии | VI | - | |
| По передней подмышечной линии | VII | VII | |
| По средней подмышечной линии | VIII | VIII | |
| По задней подмышечной линии | IX | IX | |
| По лопаточной линии | X | X | |
| По околопозвоночной линии | XI | XI | |
| Дыхательная экскурсия нижнего края | |||
| По средней подмышечной линии | Вдох | 6см | 6см |
| | выдох | 4см | 4см |
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов
Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок положительный. Сердечный толчок – нет.
Надчревная пульсация – отсутствует.
Пульсация сосудов шеи и других зон – нет.
Пальпация области сердца и сосудов
Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, высокий, резистентный, площадь 1,5 см в квадрате.
Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту (N=60-90 уд.), равномерный. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения. Артериальная стенка эластичная и мягкая. Дефицит пульса отсутствует. Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. без особенностей.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца:
| Правая | Левая | Верхняя |
| В 4 межреберье на 0,5 см. кнаружи от правого края грудины. | В 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. | На уровне верхнего края 3 ребра. |
Контуры сердца, конфигурация сердца нормальная.
Размеры поперечника относительной тупости сердца:
справа: 3,5 см. ( N=3-4 см.)
слева: 8 см. (N= 8-9 см.)
итого: 11,5 см. (N=11-13 см.)
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 6 см (N=5-6 см.)
Граница абсолютной тупости сердца:
| Правая | Левая | Верхняя |
| В 4 межреберье у левого края грудины | В 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. | На уровне нижнего кая 4 ребра. |
Аускультация сердца и сосудов
Ритм сердца: правильный.
Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Акцент второго тона на аорте.
Изменение тонов–нет.
Наличие добавочных тонов – нет.
Шумы сердца – нет.
Экстракардиальные шумы – нет.
Аускультация крупных сосудов: сонной и бедренной артерии, яремной вены без особенностей. Двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье на бедренных артериях отсутствует.
Измерение артериального давления
| Классическое положение пациента | Правая рука | Левая рука |
| Систолическое АД, мм рт.ст. | 130 | 130 |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | 90 | 90 |
| Положение пациента «стоя» | | |
| Систолическое АД, мм рт.ст. | 130 | 130 |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | 95 | 95 |
