ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.04.2024
Просмотров: 33
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Система органов пищеварения
Общий осмотр
Запах изо рта: обычный.
Слизистая оболочка ротовой полости: бледно-розового цвета.
Десны: нормальные, без разрыхленности, кровоточивости.
Зубы: в нормальном состоянии.
Язык: влажный, чистый, без трещин и изъявлений, не увеличен. Отклонение языка в сторону при высовывании отсутствует.
Исследование живота
Общий осмотр
Форма живота: впалая. Наличие местных выпячиваний не обнаружено. Пупок втянут.
Перкуссия живота
При перкуссии живота по направлению от эпигастрия к гипогастрию наблюдается равномерное притупление. От пупка к фланкам тоже самое. Методом флюктуации асцит не выявлен.
Поверхностная ориентировочная пальпация
При пальпации живота болезненности нет. Опухолевидных образований и грыж не выявлено. Зон гиперестезии нет.
Перкуссия печени
| Определение верхней границы абсолютной тупости печени по: | ||
| правой передней подмышечной линии | нижний край 7 ребра | |
| правой срединно-ключичной линии | нижний край 6 ребра | |
| правой окологрудинной линии | верхний край 6 ребра | |
| Определение нижней границы абсолютной тупости печени по: | ||
| правой передней подмышечной линии | верхний край 10 ребра | |
| правой срединно-ключичной линии | нижний край реберной дуги | |
| правой окологрудинной линии | на 2 см ниже реберной дуги. | |
| передней срединной линии | на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. | |
| левой окологрудинной линии | нижний край реберной дуги. | |
| Измерение высоты печеночной тупости по: | ||
| правой передней подмышечной линии | 9 см. (N=8-10 см) | |
| правой срединно-ключичной линии | 10 см. (N=9-11см) | |
| правой окологрудинной линии | 10 см. (N=10-12 см) | |
| Определение размеров печени по Курлову по: | ||
| правой срединно-ключичной линии | 9 см (N=9) | |
| передней срединной линии | 8 см (N=8см) | |
| левой реберной дуге | 7 см (N=7см) | |
Пальпация печени
Край печени закругленный, эластичной консистенции, болезненность при пальпации отсутствует.
Перкуссия селезенки
Верхняя граница селезеночной тупости соответствует нижнему краю ребра. Нижняя – верхнему краю 11 ребра. Передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.
Поперечник- 6см., длинник 10 см.
Пальпация селезенки
Селезенка не пальпируется.
Свободная жидкость в брюшной полости нет.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области
Выпячивания поясничной области - нет. Покраснение и отечность кожи не наблюдается.
Перкуссия почек
Симптом поколачивания отрицательный.
Пальпация мочеточниковых точек
При пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно–позвоночниковых, реберно–поясничных точек болезненность не выявлена.
Аускультация почек
В реберно-позвоночном углу шума нет.
6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Туберкулёз легких
7. ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ
-
Микроскопия мазка мокроты на КУБ -
Культуральное исследование (посев материала на твёрдую питательную среду Левенщтейна-Йенсена или на жидкую питательную среду Миддлбрука на аппарате BACTEC) -
Рентгенография органов грудной клетки -
Общий анализ крови -
Биохимический анализ крови -
Общий анализ мочи -
СКТ -
ЭКГ -
Спирография
8. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ С ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ.
8.1. Лабораторные методы диагностики:
1. Общий клинический анализ крови :
| Эритроциты | 3,7×1012/л | 3,80-5,72 |
| Гемоглобин | 112г/л | 130-173 |
| ЦП | 0,85 | 0,85-1,15 |
| Лейкоциты | 10,2×109/л | 4,0-9,5 |
| Палочкоядерные | 8% | 1-6% |
| Сегментоядерные | 73% | 47-67% |
| Базофилы | 1 % | 0.0-2.0 |
| Эозинофилы | 2% | 0.0-5.0 |
| Лимфоциты | 16% | 1.00-5.00 |
| Моноциты | 5% | 2.0-12.0 |
| Тромбоциты | 250% | 150-400 |
| СОЭ | 30 мм/ч | <15 |
Заключение: анемия,лейкоцитоз,СОЭ,СЯЛ,ПЯЛ -повышены, лифмоцитоз
2. Биохимический анализ крови :
| Показатель | У больного | Норма |
| Общий белок | 65,5 г/л | 65-85 |
| Альбумины | 50% | 35-53 |
| АлАТ | 0,5 ммоль/л | 0-11,3 |
| АсАт | 0,3 ммоль/л | 0-11,3 |
| Общий биллирубин | 18 мкмоль/л | 8,5-20,5 |
| Глюкоза | 6,5 ммоль/л | 3,9-6,1 |
| Мочевина | 5,1 ммоль/л | 2,7-7,3 |
| Креатинин | 53 мкмоль/л | 53-124 |
| Холестерин общий | 5,2 ммоль/л | 3,1-6,2 |
| Фибриноген | 2,0 г/л | 2-4 |
Заключение: повышение уровня глюкозы
3. Исследование на наличие ВИЧ-инфекции:
Заключение: АТ к ВИЧ не обнаружены – отрицательн.
4. Общий анализ мочи :
| Показатель | У больного | Норма |
| Цвет | С/ж | С/ж |
| Реакция | слабощелочная | Нейтральная, слабокислая,слабощелочная |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Глюкоза | Нет | нет |
| Белок | Нет | нет |
| Отн. плотность | 1015 | 1000-1030 |
| Лейкоциты | 1-2 в п/з | До 8 в поле зрения |
| Эритроциты | Нет | Единичные в препарате |
| Эпителий плоский | Нет | Небольшое кол-во |
| Слизь | Нет | нет |
| Соли | Нет | нет |
Заключение: в норме
8.2. Инструментальные методы диагностики
1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме грудной клетки передней прямой проекции определяются туберкулезные каверны левого легкого (S1.S2.S3.S4.S5.S8 ), осложненные лимфогенной диссеминацией левого легкого.
2. Спирография:
ЖЕЛвд – легкие изменения
ФЖЕЛ – умеренные изменения
ОФВ1 0 легкие изменения
ОФВ1% в норме
ПОС в условной норме
С2575 в норме
Вывод: рестриктивные нарушения легкой степени тяжести.
3. ЭКГ:
Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси соч. Позиция вертикальная.
4. Туберкулинодиагностика
Проба Манту положительна (размер папулы 5 мм).
5. Анализ мокроты от 28.11.2020 г:
При микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену: результат – КУБ(2+)
6. Бактериологическое исследование мокроты на МБТ от 28.11.2020 в работе
9. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА, ЕГО ФОРМУЛИРОВКА СОГЛАСНО КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
На основании:
-
Жалоб на кашель с мокротой слизистого характера, повышение температуры тела до 37,5С; -
Анамнеза заболевания: Больной в 1997 г. находился на стационарном лечении в противотуберкулезном диспансере по поводу диссеминированного туберкулеза легких выявленного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной не помнит. Из препаратов назвал тубазид и рифампицин.
В 1998 г. был выписан из стационара. На диспансерном учете находился до 2000 г. Снят по поводу клинико-ренгологического излечения. После чего не обследовался.
С 10 октября после переохлаждения почувствовал себя плохо, поднялась температура до 37,8 С, появились потливость в течение всего дня, умеренно выраженная слабость (но продолжал работать). Лечился самостоятельно на протяжении нескольких недель народными средствами. На фоне лечения состояние ухудшалось, 27 ноября 2020г. обратился к участковому терапевту, который назначил рентгенографию органов грудной клетки. По данным исследования поставил диагноз пневмония и направил на консультацию в противотуберкулезный диспансер, куда больной поступил 28 ноября 2020 года. При микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену: результат – КУБ(2+), проба Манту положительна (размер папулы 5 мм).
-
Анамнеза жизни: трудовая деятельность пациента связана с частым контактом с пылью; -
Объективных данных: сниженная масса тела, сниженная эластичность грудной клетки; -
Данных лабораторных исследований: повышение уровня глюкозы; анемия,лейкоцитоз,СОЭ,СЯЛ,ПЯЛ -повышены, лифмоцитоз -
При микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену: результат – КУБ(2+)
Данных рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции: На рентгенограмме грудной клетки передней прямой проекции определяются туберкулезные каверны левого легкого (S1.S2.S3.S4.S5.S8 ), осложненные лимфогенной диссеминацией левого легкого
Можно установить клинический диагноз: РТБ(л) (11.20) Левого легкого (S1.S2.S3.S4.S5.S8 )(фиброзно-кавернозный), Дестр-, МБТ0, М+, К0, Резист0, , Гист0, кат.2, ког.4(2020)
Рецидив туберкулеза левого легкого – ранее пациент обследовался по поводу заболевания туберкулезом, туберкулез выявлен повторно ; локализация процесса подтверждается рентгенологически и соответствует S1.S2.S3.S4.S5.S8 левого легкого .
Клиническая форма туберкулеза – фиброзно-кавернозный. Об этом свидетельствует малое количество клинических проявлений и рентгенологические изменения в легочной ткани: толстостенные замкнутыяе кольцевидные тени округлой формы с ровным четким контуром.
Этиологическое подтверждение диагноза –, обнаружение КУБ (2+) – МБТ0, М+; колонии не исследовались – К0; не определялась резистентность к препаратам.
Для больного определена была категория 2, т.к. имеет место повторное заболевание туберкулезом с бактериовыделением.
Когорта 4 (2020г.) – определена по дате установленного впервые диагноза туберкулеза – 28.11.20г.
10. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Пациенту необходима диета – стол №11:
Диета составляет 2500-3000 ккал/сут. Рекомендуется рацион с повышенным количеством белка животного происхождения (не менее 120-140 г в сутки), который содержится в мясе, молоке, рыбе, яйцах. Количество жиров должно быть в пределах физиологической нормы – 100-120 г в сутки, предпочтение следует отдавать жирам, содержащим большое количество витамина А (сливочное масло, молоко, сливки, сметана). Около 1/3 суточной нормы жиров должны составлять жиры растительного происхождения, поставляющие организму полиненасыщенные жирные кислоты, которые особенно необходимы в остром периоде. Потребление углеводов рекомендуется в пределах физиологической нормы – 450-500 г в сутки.
