Файл: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика.pdf

Г.В. Залевский. Избранные труды
92
завтра или на следующей неделе критические замечания по отношению к вам сделает любой другой человек?».
Один конкретный пример из практики. Психотерапевт порадовался по поводу первых успехов своей клиентки, первоначально напряженной и социально неуверенной при выполнении ею «домашнего задания», а именно ее открытому заявлению своему мужу, что тот ранит ее чувства, когда прибегает к некорректной критике. Психотерапевт говорит ей:
«Теперь Вы успешно преодолели это препятствие, но хотелось бы знать, а есть ли еще другие ситуации, в которых вам было бы важно опять от- крыто и прямо сказать каким-то лицам о своих чувствах, чтобы опреде- литься в отношениях с ними и лучше себя чувствовать, как это было с вашим мужем. Давайте вместе подумаем, какие могут случиться ситуа- ции на этой неделе или появиться подходящие случаи для того, чтобы закрепить свои навыки». Этот прием направлен на то, чтобы клиентка могла подготовиться к будущим подобным ситуациям и попыталась са- моутверждаться и дальше, тем самым, укрепляя свою социальную компе- тентность.
Подобную целенаправленную подготовку на преодоление будущих критических ситуаций можно вести и с клиентами, которые уже испыта- ли успех в преодолении страха или научились справляться с определен- ными проблемами. Затем их просят перенести успешные стратегии и на другие сферы или ситуации, которые могут быть проблематичными для них. Антиципация будущих событий, перенос усвоенного в процессе те- рапии на будущие ситуации, как и целенаправленная подготовка к тому, что в жизни проблемы могут появиться совершенно неожиданно – все это практическая реализация основного правила «думать, ориентируясь на будущее» (думать фьючерно).
Итак, шесть основополагающих правил современной бихевиорально- когнитивной психотерапии позволяют, прежде всего, в короткой и запо- минающейся форме уяснить основную суть самого психотерапевтическо- го процесса. При этом порядок предъявления и обсуждения этих правил не случаен, поскольку предыдущее правило подготавливает понимание и оценку последующего. Все правила находятся в тесной связи с фунда- ментом практики. С первой до последней встречи данные правила дей- ствуют, но только при том условии, что сам психотерапевт будет высту- пать как бы в качестве «модели» (образца) их выполнения.
Приведенные выше примеры уже демонстрировали, что предложен- ные шесть правил не нацелены на решение специфических содержатель-

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
93
ных проблем клиентов. Следование этим девизам не приводит автомати- чески к улучшениям и успеху. Но опыт показывает, что постоянное при- менение правил имеет своим следствием целый ряд преимуществ, например, улучшенное активное сотрудничество и инициативу клиентов, активизирование контролируемой переработки информации, как и сти- мулирование флексибильного, креативного решения проблем. Более того, и самое главное, они помогают в процессе психотерапии становиться, а после ее завершения быть «самому себе психологом-психотерапевтом», т.е. взять ответственность за свою жизнь и свое здоровье на себя, что и является одной из важных задач современной бихевиорально-когнитив- ной психотерапии. Такую задачу, как известно, фактически не ставят и не решают другие психотерапевтические подходы.
Разумеется, что предложенные Кэнфером и др. правила менеджмент- терапии в рамках СБКТ не следует считать исчерпывающими. В ходе проведения автором семинаров-тренингов по психологическому консуль- тированию и супервизии (прежде всего, с группами психологов- практиков) в рамках СБКТ их участниками были предложены на обсуж- дение и некоторые другие правила, а именно: «Думать реалистично»,
«Думать ответственно», «Думать эмпатично» и «Думать толерантно».
Скорее всего, этот список будет пополняться и дальше в результате накопления опыта работы психологов и психотерапевтов в рамках совре- менной бихевиорально-когнитивной терапии.
Правила, которые здесь представлены, полезно знать и им следовать, поскольку они, во-первых, дают представления о целом ряде принципи- ально важных характеристик современной бихевиорально-когнитивной психотерапии и, во-вторых, опровергают существующие и по сей день относительно нее заблуждения и предвзятости.
Психотерапевтический процесс в рамках СБКТ предполагает: макси- мальную активность, инициативность клиента/пациента, партнерские отношения с психотерапевтом, соучастие в контроле над терапевтиче- ской ситуацией за счет ее транспарентности (прозрачности), а значит и взятия ответственности за настоящее и будущее на себя. Это предполага- ет, в частности, и призывы «думать о решении проблемы» и «думать о будущем». Относительно бытующего мнения о «манипулятивном» и
«директивном» характере бихевиорально-когнитивной психотерапии, то против них, во-первых, говорят принципы активности и партнерства, во- вторых, принцип «минимального вторжения», сформулированный аме- риканским психотерапевтом Кэнфером и принятым бихевиорально-

Г.В. Залевский. Избранные труды
94
когнитивными терапевтами других стран. Этот принцип требует, чтобы в жизнь и личность в той степени вторгались, в какой это необходимо для решения человеком его проблем и освобождения от расстройств и болез- ней. Это, как справедливо пишет тоже видный бихевиорально- когнитивный терапевт Гоффманн (Hoffman, 1990. S. 21–22), не имеет ни- чего общего с политическими и мировоззренческими индокринациями и манипуляциями. Что какой-то психотерапевт считает важным и правиль- ным, не должно навязываться пациенту. Он иногда нуждается в помощи в определенной области своей жизни, но во всем остальном остается ав- тономной и требующей к себе уважения личностью. Что касается «ди- рективности», то даже такой не сторонник и жесткий критик рациональ- но-эмотивной терапии (РЭТ), как Сальвадор Минухин – семейный психо- терапевт, побывав на семинаре А. Эллиса, говорит о том, как этот «доб- родушный дядюшка Альберт умеет по-доброму «подталкивать». Правда, сам Минухин признается: «как семейный психотерапевт, я директивен»
(1998. С. 242). А. Эллис по этому поводу отвечает на критику С. Мину- хина и других, что «да, я это делаю… в некотором смысле вслед за Аль- фредом Адлером, который был блестящим когнитивным психотерапев- том и который тоже воодушевлял и подталкивал людей. Я подталкиваю людей потому, что считаю (и это может показаться странным), что пси- хотерапия – это, в большой степени, обучение. Взаимодействие с клиен- том направлено на то, чтобы научить его помогать самому себе. К несча- стью, люди не часто хотят отказаться от своих дурацких убеждений. По- этому, если их не подталкивать, а нянчить, они будут чувствовать себя хорошо, но не будут стараться измениться» (1998. С. 244–245).

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
95
Проведение. Терапевтический принцип систематической сенсибили- зации состоит из двух компонентов: систематически нарастающей кон- фронтации стимулов в представлении (in sensu) и/или в реальности (in vivo) (построение иерархии ситуаций, вызывающих чувство страха) и тренинга релаксации.
Отдельные составные части терапии проводятся последовательно и частично паралельно. В целом терапия посредством систематической десенсибилизации длится, как правило, от 6 до 12 сеансов.
В рамках общего анамнестического и поведенчески-аналитического ин- тервью делается попытка вместе с пациентом как можно точнее описать и обсудить проблематичное поведение и его релизеры. При этом описывает- ся проблематичное поведение, какой оно длительности, в каком ситуатив- ном контексте оно впервые проявилось, при каких раздражителях оно про- является и сохраняется; привлекаются и биографические данные: профес- сиональная ситуация, семейная ситуация, отношение к референтным ли- цам. Также к ним относятся жизненные притязания клиента/пациента и степень их осуществления. Наконец, на поведенческом уровне очень точно должно быть описано, при каких жизненных обстоятельствах страх мешает нормальной жизни (приблизительно, первый сеанс).
Из анамнестических данных и, насколько это возможно, из прямых наблюдений терапевт должен составить стимул-реакция-гипотезу, кото- рая проблемное поведение приводит во взаимосвязь с одним или многи- ми его вызывающими условиями. Эта гипотеза квазиэкспериментально верифицируется через пробные действия (тоже во время первого и, воз- можно, второго сеанса).
Терапевтом выбирается, по согласию с пациентом, одна реакция стра- ха и один вызывающий ее стимул для проработки систематической сен- сибилизацией.
Вместе с пациентом терапевт составляет список раздражите- лей/ситуаций, вызывающих разной силы чувство страха, и градуирует их иерархически. Например, при страхе высоты: стоять перед двухэтажным домом, стоять перед более высоким домом, находиться в доме на первом этаже, находиться в доме на четвертом этаже, смотреть с окна первого этажа, смотреть с окна четвертого этажа… смотреть с какой-либо вышки или баш- ни, смотреть вниз, наклонившись через перила (с второго-третьего сеанса).
Пациента просят формулировать каждую сцену в Я-форме и оцени- вать их по степени силы вызываемого ими страха в бальной системе: от
0 до 100 («градусник»). Например, 0 означает «Никакого страха»,

Г.В. Залевский. Избранные труды
96 100 означает «Я даже думать об этом не могу, у меня сразу паника воз- никает».
Во время второго-третьего сеанса с пациентом\клиентом проводят тренинги на расслабление.
При проведении систематической сенсибилизации пациент должен, как его обучили, расслабляться. Примерно с четвертого сеанса ему будут предъявлять, согласно иерархии, стимулы, вызывающие страх, в состоянии расслабления. Пациенту предлагается представлять эти ситуации (стиму- лы) как можно ярче и так долго, пока он в своем представлении не пере- станет испытывать страх (на фоне расслабления): «Представляете себе си- туацию как можно точнее и одновременно представляете себе, как Вы себя в этой ситуации чувствуете, каково Ваше состояние и как Вы реагируете».
Одним из вариантов систематической десенсибилизации – это десен- сибилизации in vivo, при которой вместо представления предпринимает- ся конфронтация с конкретным реальным вызывающим страх стимулом
(например, узкое помещение – лифт и т.п.).
Если пациенту не удается представить ситуацию без того, чтобы не испытывать страх, тогда возвращаются к предыдущей ситуации, либо к новому описанию ситуации, которая не так сильно вызывает страх.
Представление отдельных сцен проходит в диалоговой форме. По- могает, если при этом пациенту подсказываются мысли, которые пока- зывает его собственную компетентность в такой ситуации, например:
«Я стою у окна и смотрю из него. Я знаю, что окно закрыто, и что я не выпаду. Я могу, таким образом, спокойно смотреть на улицу. Я нахожу это приятным смотреть на движущиеся по улице автомобили». На кар- точки, на которых занесены иерархически вызывающие страх стимулы
(ситуации), записывается номер предъявленной ситуации и количество предъявлений за сеанс.
Пациенту дается задание между сеансами тренировать то поведение, которое он осваивал в представлении во время сеансов в конкретных жизненных ситуациях. Но следует также соблюдать принцип иерархич- ности-последовательности – упражняться по нарастающей.
Критериями успеха систематической десенсибилизации являются: па- циент говорит, что он больше не испытывает страха во время сеанса; па- циент говорит, что он не испытывает страха вне сеанса в реальной ситуа- ции; позитивные ответы в вопросниках об отсутствии страхов появления уверенности в себе; непосредственное наблюдение или мнение экспертов
(например, близких, сослуживцев и т.п.).