Файл: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 29.04.2024
Просмотров: 194
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Г.В. Залевский. Избранные труды
12
лять. В заключение пациенты прорабатывали между сеансами большие домашние задания in vivo. Этот метод он назвал The systematic
desensitization – систематическая десенситизация или десенсибилизация и описал в своей «книге с нескромным названием», которая, по рекоменда- ции Олберта Бандуры (Albert Bandura), была опубликована в 1958 г. из- дательством Стэнфордского университета (США).
Систематическая десенсибилизация стала, пожалуй, наиболее извест- ным методом бихевиоральной терапии, хотя для решения многих про- блем имелись уже более эффективные методы и сама теория реципрокно- го торможения уже тоже испытала немалые потрясения. Тем не менее, работы Вольпе и их публикация, которая совпала по времени с массиро- ванной критикой эффективности психоаналитического подхода, в том числе со стороны Айзенка (Eysenck, 1952), о том, что его показатели не превышают таковые без вмешательства психотерапии, т.е. при «спонтан- ной ремиссии», оказали значительное влияние на развитие бихевиораль- ной терапии.
В 1950 г. Ганс-Юрген Айзенк был приглашен в знаменитый Институт психиатрии при Лондонском госпитале Модсли на должность руководи- теля только что открытого отделения психологии, сотрудники которого
(Гвинн Джонз, Виктор Мейер, Обри Йетс, М.Б. Шапиро и др.) интересо- вались вопросами использования теорий обусловливания в решении пси- хологических проблем. Эта группа знала о работах Вольпе, в меньшей степени об оперантных исследованиях Линдсли (Lindsley, 1956) в США.
Скоро, вначале чисто диагностические, ориентированные на эксперимен- тальные исследования теоретические семинары, были расширены за счет включения психотерапевтических тем.
Первое клиническое применение бихевиорально-терапевтического подхода в госпитале Модсли произошло совершенно случайно. Сидя за чашкой кофе с одним из студентов-медиков, сотрудники Г. Айзенка
Г. Джонс и М. Шапиро разговорились об одной пациентке, психотера- певтическое воздействие на которую было длительное время безуспеш- ным. Юная танцовщица должна была оставить свои профессиональные занятия, так как была вынуждена часто уринировать и в результате по- явились вторичные реакции страха и дефицит уверенности в себе. В раз- говоре пришла идея предпринять новую психотерапевтическую попытку и именно с помощью техник обусловливания. Комбинация из системати- ческой десенсибилизации in sensu и пошаговым in-vivo-тренингом других реакций страха вне клиники принесла успех, который подтвердился и при
Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
13
пятилетнем катамнезе. Наряду с терапией страхов бихевиоральные мето- ды начали применяться и при терапии других проблем: писчего спазма, тиков и заикания.
В конце 50-х и вначале 60-х гг. прошлого столетия бихевиоральная терапия располагала уже широкой палитрой терапевтических возможно- стей на базе экспериментально-психологических достижений. Последние становились очень быстро интернационально известными, чему способ- ствовали приглашения отцов-основателей бихевиоральной терапии в ве- дущие университеты и клиники мира (С. Рахмана в Англию, Й. Вольпе,
О. Лазаруса в США), а также публикации и журналы. Так, Г.Ю. Айзенк в
1960 г. издает книгу «Behaviour Therapy and Neurosis» («Бихевиоральная терапия и неврозы»), в которую вошли статьи авторов из США, Англии,
Южной Африки и Чехословакии. Тот же Айзенк уже в 1963 г. основал журнал «Behaviour Research and Therapy» («Исследование поведения и терапия»), редактором которого затем становится С. Рахман. В это же время зарождается и становится известным движение под этим же име- нем «Behaviour Therapy» («Бихевиоральная терапия»), хотя появляются и альтернативные названия, например «Behaviour Modification» – «Моди- фикация поведения», предпочитаемые сторонниками оперантного подхо- да, о котором пойдет разговор несколько ниже.
Кто же в действительности является ответственным за введение этого термина в профессиональный обиход, вряд ли можно с уверенностью сказать. Это связано, прежде всего, с тем, что не было одного единствен- ного отца-основателя, поскольку бихевиоральная терапия как движение возникла практически одновременно во многих местах – в Южной Афри- ке, Англии, США. Я бы не игнорировал в этом смысле и Россию, по- скольку многие бихевиоральные психологи, а позже и психотерапевты, указывали и на большие заслуги в этом плане И.П. Павлова (Eysenck and
Rachman, 1960; Reinecker, 1987). Оставались практически неизвестными или мало известными для зарубежных специалистов усилия в этом направлении и ряда наших отечественных психиатров и психотерапевтов, начиная с 20-х гг. и фактически до последнего времени (например, Рож- нова В.Е., 1979; Карвасарского Б.Д., 1985 и др.).
С целью выяснить, есть ли в Советском Союзе бихевиоральная тера- пия, в нашу страну в конце семидесятых годов приезжал профессор
В. Лаутербах (W. Lauterbach) из ФРГ. Итогом его изысканий стала кни- га «Sowjetische Psychotherapie» – «Советская психотерапия», изданная в начале восьмидесятых годов в ФРГ. Но как я мог убедиться, читая лек-
Г.В. Залевский. Избранные труды
14
ции по приглашению немецких коллег в гг. Касселе, Оффенбахе и Гам- бурге в 1996–1998 гг., с этой книгой мало кто знаком из немецких спе- циалистов, вряд ли больше осведомленных об этом и в англоязычных странах. Речь идет о малой информированности зарубежных коллег относительно истории и нынешнем состоянии нашей отечественной психотерапии вообще.
Можно надеяться, что этот дефицит информированности будет ослаб- лен, благодаря появлению в 1998 г. первого и последующих изданий «Пси- хотерапевтической энциклопедии» под редакцией профессора Б.Д. Карва- сарского, а также других работ отечественных авторов.
1.2. Влияние оперантных методов научения на развитие СБКТ
Поскольку первоначально бихевиоральная терапия развивалась прак- тически вне пределов США, то и не брался во внимание популярный там т.н. оперантный подход, возможности которого уже в 50-е гг. прошлого столетия бы- ли описаны Скиннером (Skinner) и Линдсли (Lindsley). Дело в том, что и сам Скиннер и так называемая «оперантная группа» его уче- ников и последователей не занимались психотерапией и вообще больше ориентировались на такие области, как воспитание, управление и т.п.
Они следовали строго узкому подходу Скиннера, клиническое примене- ние которого они обозначали как applied behavioral analysis (прикладной бихевиоральный анализ) или behavior modification (бихевиоральная мо- дификация, модификация поведения). Понятие же бихевиоральная тера- пия они отвергали, как и ее применение к пациентам. Айзенк, Рахман,
Вольпе обратили внимание на клинические работы американской опе- рантной школы лишь где-то в середине 60-х гг. прошлого столетия, но и после этого информационные связи между ними все еще были довольно слабыми.
Интеграция оперантных методов в бихевиорально- терапевтическое движение происходила не без проблем. И только с
70-х гг. ХХ столетия понятия «бихевиоральная терапия» и «модификация поведения» стали рассматриваться как взаимозаменяемые. Оперантные же методы заняли со временем свое прочное место в некоторых областях бихевиоральной терапии, а именно: прежде всего в терапии расстройств поведения у детей, в том числе и c деликвентным поведением, и при реа- билитации психически больных. К этим методам следует отнести, прежде всего, «метод жетонов» («Token Economies»), описанная рядом авторов
(Ayllon T., Azrin N., 1968; Kazdin A.E., 1977). Система подкрепления с
Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
15
помощью жетонов – это попытка одновременного влияния на различные способы поведения.
Token (жетон) – предмет с обменной ценой, как, например деньги или игровые жетоны. Эти жетоны могут быть обменены на другие подкреп- ления – сладости, напитки или посещение кино. Эта методика была раз- работана для интернатов, больниц с хронически больными, интернатов для дементных больных и даже для тюрем. Терапевт вначале разъясняет суть методики, говорит о желательном поведении и количестве жетонов за него. Классическим примером применения «метода жетонов» может быть работа Филипса (Philipps, 1968) – жетоны не только выдавались в качестве поощрения-подкрепления, но и отбирались в качестве наказа- ния-подкрепления, что проиллюстрировано в табл. 3.
К другим методам, построенным на оперантном подходе, можно от- нести: «метод договоров», «наказание – прямое и непрямое», «угаше- ние», «метод стимульного контроля», «шейпинг – формирование поведе- ния», «чейнинг – деление поведения на отдельные шаги с подкреплением последнего шага», «промптинг – помогающие поведенческие установки»,
«фейдинг – реакция на минимальный стимул». Разумеется, что в случае необходимости психотерапии сложных расстройств или поведенческих проблем, формируются так называемые оперантные программы в составе комплексных терапевтических подходов.
Итак, в конце 70-х гг. ХХ в. возможность эффективного использова- ния бихевиоральной терапии была общепризнана. Поэтому некоторые из исследователей и практиков начали обращать внимание на тех пациен- тов, в терапии которых бихевиоральные подходы и методы, хотя и при- менялись вполне квалифицировано, оказывались неэффективными. Ре- зультаты этих исследований были обобщены в психотерапевтическом труде по теме «неудачи» (Foa & Emmelkamp, 1983). Дело в том, что уже в поздние шестидесятые и ранние семидесятые годы прошлого столетия начало проявляться, постепенно накапливаясь, неудовлетворение чисто бихевиоральными базовыми подходами прежних лет (Мейер, Чессер,
2001). Особенно Лазарус (Lazarus, 1998) подверг критике известную ме- ханистичность подходов в ранней бихевиоральной терапии. Он аргумен- тировал это тем, что многообразие бихевиорально-терапевтических ме- роприятий не укладывается в понятия теории обучения/научения и пред- ложил «бихевиоральную терапию широкого спектра», в которую можно было интегрировать техники, не взирая на их теоретическое происхожде- ние. На практике этот подход был атакован больше клиницистами. Даль-
