Файл: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика.pdf

Г.В. Залевский. Избранные труды
110
3.2.6. Скрытая сенсибилизация
«Скрытая сенсибилизация» – это одна из бихевиорально- терапевтических аверсивных техник для устранения такого нежелатель- ного «поведения приближения», как алкоголизм, курение или экзибицио- низм. Cautela (1967) назвал этот метод «сенсибилизацией», поскольку в отличие от метода систематической десенсибилизации, прежде всего, речь идет не об устранении реакции избегания, а о ее формировании про- тив нежелательного стимула. «Скрытым» этот метод называется потому, что редуцирующаяся реакция приближения (алкогольное или другое по- добное поведение), как и аверсивный стимул, согласно инструкции пси- хотерапевта, представляются в воображении. Этот метод относится к техникам скрытого обусловливания. Вслед за воображаемой реакцией, вероятность появления которой должна быть снижена, следуют контин- гентно скрытые аверсивные (негативные) последствия.
Техника проведения. После поведенческого анализа пациенту разъяс- няется суть метода, его эффективность и техника проведения. Затем обу- чают техникам расслабления, поскольку скрытая сенсибилизация, как и систематическая десенсибилизация, конфронтация с проблемными сце- нами (представляемыми проблемными ситуациями) осуществляется на фоне мышечного расслабления. Затем вместе с пациентом психотерапевт составляют список аверсивных стимулов. Они могут быть непосред- ственно связаны с «естественной ситуацией» пациента или быть вне ее
(например, описание несчастных случаев, кровоточащих страшных ран, червей и т.п. в пище, нападение противных насекомых или роя пчел и т.д.). Выбор и интенсивность аверсивных сцен связан с потребностями пациента (следует учитывать уровень страха и доверчивости, внушаемо- сти пациента). Перед скрытым обусловливанием пациент делает упраж- нения на воображение, каким-либо знаком сообщая психотерапевту, представил ли он достаточно ясно соответствующую ситуацию. Психоте- рапевт стимулирует пациента включать все его сенсорные каналы, чтобы повысить свою способность к представлению. Затем следует собственно скрытая сенсибилизация (за один сеанс в среднем 20 сцен с коротким перерывом). После этого пациент получает задание упражняться и в до- машних условиях (домашнее задание).

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
111
в рот. Но вы подошли к бару и заказали свою выпивку… Когда бармен подает вам стакан, вы чувствует, как содержимое вашего желудка оказывается в вашем рте… Вы хватаетесь за стакан, чтобы смыть это противное ощущение. Но когда ваша рука дотронулась до стакана, вы не можете удержаться от рвоты. Вы откры- ваете рот, и вас рвет. Рвота попадает на руку, стакан, его содержимое… Вы заме- чаете, что за вами наблюдают окружающие, а вам становится все хуже и хуже…
Вы отворачиваетесь от стакана с выпивкой и чувствуете в этот момент себя не- сколько лучше. Вы выбегаете вон из бара и замечаете, что вам становится все лучше и лучше. Когда вы стоите на улице и вдыхаете свежий воздух, то чувству- ет себя хорошо.
3.2.7. Методы формирования поведения
В терапии имеется целый ряд методов построения поведения, при ко- торых действуют, прежде всего, посредством множественного подкреп- ления: «шейпинг», «чейнинг», «промптинг» и «фейдинг».
Шейпинг (создание формы). В шейпинге посредством позитивного подкрепления создаются такие элементы поведения, которых до этого не было совсем или были, но в малом количестве. Уже маленькие шаги, ко- торые ведут в направление желаемого поведения, систематически под- крепляются. И так шаг за шагом.
Пример. При тренировке самостоятельного одевания в одной из геронтопси- хиатрических больниц пациента хвалили уже за то и тогда, когда он доставал самостоятельно свою одежду из шкафа. Затем его хвалили за то, что он не только доставал одежду, но и надевал, например, рубашку.
Чейнинг (скрепление цепочкой). Формирование цепочки различных способов поведения происходит так же, как и при шейпинге, но только в обратном порядке. Часть поведения раскладывается опять же на отдель- ные шаги. Пациент стимулируется лишь после последнего звена пове- денческой цепи, которое строится как бы в обратном порядке.
Пример. Пациентке оказывают помощь при одевании вплоть до последнего шага. Этот последний шаг состоит в одевании юбки, который пациентка должна осуществить самостоятельно и за который ее хвалят. Следующий раз пациентке помогают до предпоследнего шага, остальные она делает сама, и за это ее тоже хвалят и т.д.
Промптинг (побуждение). Под этим понимаются вербальные и не- вербальные (поведенческие) позиции помощи, которые должны напра- вить внимание клиента/пациента на желаемое поведение. Посредством опроса или указания так подготавливается начало изменения поведения.
Промптинг может быть осуществлен, например, при упражнении в форме

Г.В. Залевский. Избранные труды
112
ролевой игры, через короткие высказывания: «Повторите теперь ваше требование!», «Говорите несколько громче!», а также в виде краткого одобрения «Замечательно!» или «Хорошо!».
Фейдинг (постепенное исчезновение, затухание). Фейдинг или фединг означает постепенное устранение помогающих стимулов, пока кли- ент/пациент не станет реагировать на минимальное проявление наличного стимула, который присутствует и в естественном окружении. Фейдинг иг- рает существенную роль при переходе от терапевтических условий есте- ственным, домашним условиям, при которых имеет место постепенное выпадение/устранение поддерживающих стимулов. Пациент должен де- монстрировать определенное поведение не только тогда, когда он к этому стимулируется психотерапевтом, но и вне терапевтического сеанса.
3.3. Когнитивные и социально-когнитивные методы психотерапии
3.3.1. Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А. Эллиса (A. Ellis)
В основу практики рационально-эмотивной терапии А. Эллис поло- жил разработанную им АВС-модель, где А – это актуальное событие или ситуация, с которой столкнулся клиент/пациент, что приводит к опреде- ленным последствиям (конзеквенциям) С – эмоциям и поведению, но не напрямую, а в результате восприятия и оценки клиентом данной ситуа- ции, которые Эллисом обозначены как В (убеждения, мысли, когниции).
Отсюда следует, что какие когниции, такие, в конечном итоге, эмоции и поведение: ситуация оценивается позитивно – это ведет к позитивным чувствам (радости, любви), ситуация оценивается негативно – это ведет к негативным эмоциям и чувствам (печали, страху, злости, депрессии), а если когниции нейтральны, то и чувства, соответственно, носят ней- тральный характер (спокойствие, безразличие).
Пример. Ситуация А: Уже поздний вечер, 23 часа, а мужа все еще нет с рабо- ты, может быть воспринята и оценена по-разному. А потому может быть и разная эмоциональная реакция на нее.
Жена Т. разозленная сильно (С). Она думает (В): «Что он только со мной ни де- лает, Гуляет себе, а я здесь сижу дома. Ах, какой негодяй!» (негативная оценка).
Жена К. нервничает и испытывает тревогу (С). Она думает (В): «Где он может быть? Надеюсь, что с ним ничего не случилось» (негативная оценка).
Жена Н. Чувствует себя очень хорошо, даже счастливо (С). Она думает (В):
«Наконец хоть один свободный вечер, когда я могу время посвятить себе» (пози- тивная оценка).

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
113
Жена М. Спокойна (С). Она думает (В): «Да уже поздно. Посмотрим, как он сегодня провел вечер. Возможно, у него еще какое-то совещание» (нейтральная оценка).
Жена В. в депрессии (С). Она думает (В): «Все остальные для него важнее ме- ня. Никто не хочет быть со мной вместе. Возможно даже, что у него есть подру- га» (негативная оценка). (Wolf D., 1989. S. 25).
Мысли, которые ведут к негативным эмоциям и поведению, в боль- шинстве случаев, считает А. Эллис (1999. С. 33-44), являются иррацио- нальными или ненаучными. Надо освоить так называемые правила науч- но-исследовательского мышления и ими руководствоваться. Упражнения в рамках РЭТ и направлены на тренировку такого научного мышления, формулировку рациональных когниций, которые отвечают действитель- ности и помогают человеку себя чувствовать и вести себя, как бы ему этого хотелось.
Возьмем, например, иррациональную мысль: «Я должен действовать компетентно, потому что мне это нравится» и проведем научный анализ
(применим правила научного мышления):
1-е правило: Основано ли данное утверждение на реальности и фак- тах? Очевидно, нет. Поскольку я – человек, который обладает некоторой свободой выбора, я не обязан всегда действовать компетентно, я могу в некоторых случаях делать что-то и плохо. Мне, как любому человеку, свойственно ошибаться.
2-е правило: Есть ли в этом утверждении логика? Нет, поскольку в этом противоречивом утверждении от человека требуют, чтобы он был безупречным буквально всегда. Но из того факта, что мне нравится быть компетентным, логически никак не следует, что я обязан всегда быть компетентным.
3-е правило: Является ли данное утверждение флексибильным (гиб- ким)?Нет. Оно гласит, что я должен быть компетентным при любых об- стоятельствах и в любых условиях. Возможно ли это?
4-е правило: Можно ли фальсифицировать данное утверждение? Да, можно. Можно доказать, что я не обязан быть верхом совершенства, ина- че я должен был бы быть не человеком, а Богом, обладающий абсолют- ной властью и возможностями.
5-е правило: Можно ли доказать справедливость или ложность данно- го утверждения? Нет, так как эта идея относится к тем идеям, которые ни доказать, ни опровергнуть невозможно.
6-е правило: Означает ли это утверждение, что если я всегда буду придерживаться его, то во всех случаях буду поступать хорошо и полу-

Г.В. Залевский. Избранные труды
114
чать хорошие результаты? Конечно, нет! Не всегда, поскольку есть люди, которые мне завидуют, не любят меня, которых я раздражаю, а поэтому могут вставлять мне палки в колеса и т.д.
Возможностей для упражнений такого типа очень много, поскольку иррациональных мыслей, требующих научного анализа и замены их на рациональные, тоже очень много. Результатом таких упражнений должно быть автоматическое появление на месте иррациональных мыслей мыс- лей рациональных, ведущих к позитивным последствиям.
Упражнение: Обратите внимание на те характерные способы, с помощью ко- торых вы (а также ваши родственники и знакомые) отрицаете правила научного мышления.
Нереалистичное мышление, отрицающее реально существующие жизненные
факты. Примеры: «Если я отношусь к людям хорошо, то они тоже должны лю- бить меня и относиться ко мне хорошо»; «Если я не сдам этого экзамена, я нико- гда не смогу закончить школу и в итоге стану никому не нужным человеком».
Нелогичные и противоречивые представления. Примеры: «Поскольку я очень хочу, чтобы ты любил меня, ты должен любить меня». «Если я провалюсь на со- беседовании, то это значит, что я ни на что не годен и никогда не получу хорошей работы», «Люди должны относиться ко мне хорошо, даже если я сам к ним так и не отношусь».
Представления, которые невозможно доказать или опровергнуть. Примеры:
«Я обречен на вечные неудачи, так как неудачник», «Я – особенный человек, и я всегда буду лучшим из лучших», «Я чувствую, что ты меня ненавидишь, значит ты меня действительно ненавидишь».
Вера в воздание по заслугам. Примеры: «Я хороший человек, а потому заслу- живаю успеха и самой хорошей жизни», «Я не сделал того, что должен был сде- лать, а потому обречен на страдания и неудачи на всю оставшуюся жизнь».
Предположение, что ваша сильная вера (и те чувства, которые она за собой
влечет) даст вам блага, комфорт и счастье. Примеры: «Ты поступил по отно- шению ко мне плохо, хотя не должен был так поступать. Я сержусь на тебя, и это заставит тебя вести себя лучше», «Если я себя осужу за плохой поступок, то сле- дующий раз я не поступлю плохо» (А. Эллис, 1999. С. 43).
В Институте рационально-эмотивной терапии в Нью-Йорке под руко- водством А. Эллиса разработана «Анкета самопомощи», структура кото- рой определяется ABCDE-парадигмой/моделью (А. Эллис, 1999. С. 126–
127).
АНКЕТА САМОПОМОЩИ
(А) Активизирующее событие __________________________________________
(С) Последствия (чувства и поведение) ___________________________________

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
115
(В) Когниции (мысли) (D) Диспут (Е) Эффективные
рациональные мысли
Иррациональные, не по-
могающие мне мысли, а
скорее ведущие к нега-
тивным последствиям
Оспаривание иррациоа-
нальных мыслей Пример:
«Где написано, что я
плохой человек?»
Пример: «Я человек,
который сделал что-то
плохо, но вовсе не плохой
человек»
1. Я должен делать все хорошо
Почему я должен?
Нет причин! Хотя мне действительно хотелось бы делать все хорошо
2. Если я что-то сделал плохо, значит я плохой человек.
3. Люди обязаны относиться ко мне хорошо и давать мне то, что мне нужно.
Список иррациональных когниций можно продолжить!
4.
5.
И т.д.
3.3.2. Когнитивные методы терапии, предложенные А.Т. Беком
Развитие этих методов восходит к попыткам найти соответствующие методы лечения депрессии, поскольку при депрессии речь идет, прежде всего, об изменении когниций (мыслей) и лежащих в основании этих ког- ниций схем (те и другие в данном случае ошибочны). Согласно Беку и его сотрудникам, для депрессивных людей типичными являются следу- ющие образцы мышления: 1) негативная оценка себя самого, 2) негатив- ная оценка всего их окружающего и 3) негативная оценка будущего. Бек обозначил это как «когнитивная триада». С целью коррекции этих оши- бок мышления (селективное восприятие, произвольные выводы, сверхге- нерализация/обобщение, дихотомическое мышление и др.) он с сотруд- никами разработали следующие техники когнитивного воздействия:
Выполнение градуированных заданий и планирование активности.
Здесь пациент/клиент должен постепенно переживать успехи, благодаря выполнению хотя бы маленьких заданий (одевание, покупки и т.п.). Он также должен исключительно директивно стимулироваться к тому, чтобы планировать специальную активность, что позволяет структурировать жизнь и получать внешнее подкрепление.

Г.В. Залевский. Избранные труды
116
Техника практического делания и удовольствия. Пациенты должны научиться различать, какие дела (активности) они могут выполнить (um- setzen) или какие им доставляют удовольствие. Это способствует оценке собственного поведенческого репертуара.
Регистрация автоматических мыслей. Автоматические мысли – это результат самовербализации. Они протекают очень быстро. Они являют- ся, согласно теории депрессии, детерминантами расстройства (н., «Я ни с чем не справлюсь».). Задача пациента эти мысли собирать, регистриро- вать, чтобы подвергнуть их рациональному обсуждению, аргументирова- нию и тем самым сделать возможными к изменению.
Дискуссия с мыслями. Здесь пациент должен попытаться найти на свои автоматические мысли рациональный ответ; эта техника (часто обо- значаемая как «техника двух колонок») создает, по меньшей мере, первое дистанцирование от дисфункциональных мыслей. Техника может разви- ваться за счет того, что идут не только поиски рациональных ответов, но и предпринимается попытка переинтерпретации собственной позиции относительно самого себя, окружения и будущего.
Идентификация и тестирование когниций. Здесь пациент должен научиться свои когниции проверять реальностью, тем самым он сталки- вается с различием между его представлениями и фактами. Поскольку пациент видит факты в свете своих когниций, от терапевта требуется очень тонкое руководство процессом.
Декатастрофизация и переатрибуция, развитие альтернатив. Здесь па- циент должен, в рамках рациональной дискуссии, научиться реалистиче- скому столкновению мыслей и окружающей его действительности
(например, «Что случится, если ваш друг вас оставит…»?). Пациенты часто избегают этого столкновения-несовпадения, называют события просто «катастрофой», не видят никакой возможности найти другое обо- значение (переатрибутировать). Конфронтация дает также шанс разви- тию альтернатив.
Формулирование реалистичных ожиданий. Депрессивные больные сами себе перекрывают возможность развития, оставляя для будущего лишь пессимистические перспективы. Это требует в терапевтическом плане коррекции временного измерения (т.е. если что-то пошло не так, то не обязательно, чтобы так случилось и в будущем); также аспект генера- лизации (обобщения) и само собой разумеющегося относительно нега- тивных ожиданий нуждается в коррекции посредством реалистических и позитивных ожиданий.