Файл: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика.pdf

Г.В. Залевский. Избранные труды
124
Упражнение 2. Выражение негативных чувств. И здесь роли разделены, и тема задается психотерапевтом, которая не относится к конфликтным темам партнеров, например, «Я разочарована, поскольку охотно пошла бы вечером по- гулять, но партнер вместо этого расположился удобно на диване». Дальше все идет как в первом упражнении с большим участием слушающего.
Упражнение 3. Конфликтная беседа. На заданную тему (не по собственной проблеме) пара занимает противоположные позиции (например, один из партне- ров хотел бы, чтобы в квартире был порядок, а другой на это не очень хотел бы обращать внимание). В этой ролевой игре партнеры упражняются, меняясь роля- ми. Схема такая: каждый партнер описывает и выражает свои чувства относи- тельно данной темы. Другой партнер затем сообщает о своих чувствах. После этого в том же плане идет точное описание потребностей и желаний партнеров, что-то изменить. Пока еще здесь не предлагаются пути решения.
Упражнение 4. Конфликтные беседы по личным проблемам. В иерархическом порядке (от более легких до более тяжелых тем) идет переработка собственных тем. К этому моменту терапии обычно происходит переход к тренингу решения проблем.
Тренинг уверенности в себе (преодоление социальных страхов)
Тренинг уверенности в себе или тренинг социальной компетенции мо- жет осуществляться как индивидуально, так и в группе. Это характерная структура, которая хорошо иллюстрирует поведенческо-терапевтические технологии. Для иллюстративности он делится на несколько шагов:
1. Пациент составляет (с помощью терапевта) список ситуаций, кото- рые ему доставляли трудности в прошлом и доставят в будущем. Такие ситуации могут быть следующими:
Пример. «Сообщить маме, что он ее не посетит к Рождеству». «Сказать своему партнеру (партнерше), что он хочет в новом доме (квартире) иметь собственную комнату». «В магазине сказать, что товар не отвечает нужному качеству» и т.д.
Ситуации будут построены иерархически на основании субъективной оценки их сложности и трудности.
2. Терапевт объясняет принципы тренинга. Новые способы реагирова- ния обсуждаются и изучаются, дабы избавиться от имеющих место стра- хов. Они должны выражать некоторую среднюю степень между пассивно поддающимся и требующимся. Основные составные части методики в каждой конкретной ситуации детально обсуждаются. Каждый шаг так дол- го тренируется, пока не будет осуществляться без малейшего страха.
3. Вначале выбирается ситуация с самой низкой трудностью. Напри- мер, пациентка хотела бы сообщить своему другу, что в новом помеще- нии она хотела бы иметь собственную комнату. Пациентка ожидает, что

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
125
он будет возражать, и это ее «убивает». В ролевой игре пациентка ведет себя обычным образом. Терапевт берет на себя роль неуступчивого дру- га. Вот этот кратко переданный диалог:
Пациент: «Улли, в новой квартире было бы хорошо, если бы я имела соб- ственную комнату. Если это можно...»
Терапевт: «Собственную комнату?! Глупость! Об этом не может быть и речи!»
Пациентка: «Никогда ты мне не уступаешь! Я только думала...»
Терапевт: «Нам нужна спальня, нам нужна жилая комната, мы не можем поз- волить себе иметь лишнюю площадь».
Пациентка: «Так было бы хорошо – иметь собственную комнату, где бы я...»
Терапевт: «Анна, прекрати свои глупости!»
Пациентка (начинает плакать): «Ты меня не любишь, делаешь только то, что ты хочешь!» (ролевая игра прекращается).
4. Общая ситуация, особенно в поведении участников, детально ана- лизируется. Терапевт беседует с пациенткой о далеко идущих послед- ствиях ее реакций. Они ведут к подавленности, беспомощности и к нега- тивному представлению о себе. Психотерапевт и пациентка сходятся на том, что потребности пациентки должны быть учтены и поэтому обсуж- дают следующие цели: а) Она сообщает другу совершенно четко и ясно о своем желании.
Обосновывает свое желание только один раз. б) Она не позволяет, чтобы ее прерывали. в) Она не пытается снова и снова оправдываться. г) Она не делает другу общие упреки и не сводит какие-то старые сче- ты, а настаивает последовательно на своем желании. При этом смотрит ему прямо в глаза, говорит твердым голосом, но без всякой агрессивности. д) Если друг и дальше так реагирует, она дает ему время подумать и прерывает разговор.
5. Перед фазой обучения терапевт представляет пациентке модель.
Она берет при этом на себя роль друга. Терапевт в роли пациентки:
Терапевт: «Улли, я думала о нашем переезде. Я хочу иметь собственную ком- нату в новой квартире».
Пациентка: «Глупости, об этом не может быть и речи».
Терапевт: «Я хочу тебе сказать, почему я хотела бы иметь собственную ком- нату. Я хочу...»
Пациентка: «Прекрати с этим!»
Терапевт: «Пожалуйста, позволь мне сказать. Ты знаешь, что я опять должна работать дома. Для этого мне нужно отдельное помещение, где бы мне не меша- ли. И вообще, я хотела бы иметь возможность побыть одной. Для этого мне нуж- на собственная комната».
Пациентка: «Анна, это глупость, это чушь. Ты же имеешь целую квартиру!»

Г.В. Залевский. Избранные труды
126
Терапевт: «Я нуждаюсь в собственной комнате. Ты знаешь причины».
Пациентка: «Может это и так».
Терапевт: «Ты знаешь мои причины. Я хочу собственную комнату, подумай об этом» (уходит из помещения).
Так пациентка обучается новым формам поведения, пока терапевт и она не остаются довольными, и при этом никакого страха не возникает.
Терапевт ее поддерживает, оценивает ее успехи и исправляет ее ошибки.
6. В конце их встречи они сходятся на задании, которое пациентка должна выполнить в следующие дни. Она получает возможность реали- зовать новые способы поведения или части из этого. Этим же способом прорабатывается вся иерархия, пока пациентка ближе не подойдет к це- лям, которые были сообща сформулированы вначале (Hoffmann, 1992.
S. 40–43).
Изменение мыслей при социальных страхах. Поведение социально боязливых людей, как и любое другое поведение, может рассматриваться как совместная игра трех важных систем (телесно-эмоциональной, двига- тельной и когнитивной). Только сейчас описанный тренинг уверенности в себе, прежде всего, акцентирован на первых двух: пациент научается новой форме общения (двигательной), устранению напряжения (телесно- эмоциональной). Часто на его пути стоят установки по отношению к са- мому себе, которые сформировались в течение времени. Они определяют его податливость и его боязнь конфликтов. Для этого необходимо допол- нительно к тренингу уверенности в себе влиять определенным образом на мысли и установки. Следующий отрывок беседы должен это проиллю- стрировать:
Терапевт: «Мы смотрим на это несколько скептически. О чем вы сейчас дума- ете?»
Пациентка: «Я спрашиваю себя, имею ли я право требовать для себя отдель- ную собственную комнату».
Терапевт: «А что здесь могло быть неправильным?»
Пациентка: «Это эгоистично». Терапевт: «Это эгоистично, когда вы имеете собственное желание».
Пациентка: «Да, похоже так».
Терапевт: «И что же, это вызывает у вас страх?»
Пациентка: «Да».
Терапевт: «За этим чувством стоит нечто, что выражается в таком предложе- нии: если я имею собственное желание, я веду себя эгоистично, не учитывая мне- ния других».
Пациентка: «Да, что-то похожее».
Терапевт: «Что же вы думаете на счет этого предложения?»

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
127
Пациентка: «Нет, это не совсем так. Собственные желания и потребности еще не означают быть плохим и невнимательным к другим. Другие ведь тоже имеют желания».
Терапевт: «Так обобщенно сформулированное предложение будет сформули- ровано не точно. Мы должны его дифференцировать. Что вы предлагаете?»
Пациентка думает: «Имеются оправданные желания и такие, которые слиш- ком далеко идут, поскольку они тогда ограничивают других».
Терапевт: «Очень хорошо. Таким образом, имеются оправданные желания и те, которые не являются таковыми».
Пациентка: «Да».
Терапевт: «К такому сорту относится ваше желание иметь собственную ком- нату?»
Пациентка: «Оно оправданное, я могу его обосновать, я же хочу опять рабо- тать и иногда быть наедине сама с собой. Мой друг тоже не хочет, чтобы я была с ним, когда у него друзья. Требовать от него этого было бы тоже неправильным. Я хочу свою комнату. Мой друг должен понять, что это ничего не имеет общего с эгоизмом».
Терапевт: «А вы теперь более решительно настаиваете на своем желании и это замечательно. Теперь давайте поработаем над тем, чтобы вы это свое желание могли убедительно и ясно выразить».
Пациентка: «Да» (Hoffmann, 1992. S. 43–46).
Как видно из этого маленького отрывка, терапевт принимает очень серьезно сомнения пациентки, но он ей показывает, что за этим бессо- знательно стоит позиция, жизненное правило (собственное желание иметь – значит быть эгоистичным), которое нельзя считать единственно верным. Альберт Эллис – основатель рационально-эмотивной терапии много занимался этими проблемами. Он говорит, что в основе реакции страха лежат «иррациональные идеи». Иррациональные потому, что они не выдерживают логической критики. Терапевт помогает пациентке несколько дифференцировать ее общее требование к себе («Я не имею права иметь собственные потребности, иначе я плохая»). Тем же спосо- бом ставятся под сомнение мыслительные аспекты жизненной позиции, наполненные страхом, пока постепенно не сформируется новая основа- тельная базисная установка, которая утверждает потребности собствен- ной личности.
Так, в беседе с терапевтом также поддаются изменению, казалось бы, очень жестко «зафиксировавшиеся» черты характера, как стремление к суперточности, называемое перфекционизмом («Я не должен никогда допускать никаких ошибок»), боязнь конфликтов («Было бы очень плохо, если бы все кончилось конфликтом») и повышенная стеснительность
(«Я не должна высовываться»).

Г.В. Залевский. Избранные труды
128
Именно страхами, которые играют большую роль при психических расстройствах, поведенческая терапия до этого времени занималась осо- бенно интенсивно. Хотя еще не все проблемы решены, которые в этой связи имеют место, но уже на сегодняшний день имеется целый ряд ме- тодов, с помощью которых в практике достигаются хорошие положи- тельные результаты.

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
129
психолог-консультант или психотерапевт должен быть в состоянии опре- делить, обладает ли он способностями и возможностями, а также готов ли он должным образом помочь пациенту. Если он вынужден отказать клиенту/пациенту в помощи, то он должен об этом сообщить ему как можно раньше, до того, как тот определит свое отношение к психотера- певту и начнет на него возлагать определенную надежду.
Отказ должен быть обоснован так, чтобы не усугублять состояние па- циента, вне зависимости от особенностей его личности. Одновременно психотерапевт должен показать пациенту альтернативные перспективы, т.е. психотерапевтические возможности других методов или помочь в обращении к другим специалистам. У пациента не должно сложиться впечатление, что его попросту «отфутболили», напротив, его проблемы приняты очень серьезно. Особенно следует помнить ответственность за пациента, когда имеет место подозрение на возможность суицидального поведения. Психотерапевт должен быть убежден, что он все сделал пра- вильно.
Диагностика. Если в принципе терапия представляется возможной, то уже во время первой беседы должны быть определены диагностические критерии предварительного диагноза. Это, во-первых, облегчает даль- нейшее более тщательное диагностическое обследование (особенно вы- бор специфических диагностических методик: интервью, вопросники, анализ проблемы, биографический анализ или анамнез) и, во-вторых, одновременно предлагает важную помощь в структурировании дальней- ших конкретных и целенаправленных вопросов во время первой беседы.
Тем самым создается возможность, благодаря направленным интервен- циям, подготовить пациента к восприятию специальных и специфических концепций терапии.
Центральные концепции. Наряду с диагностической информацией большое значение имеет определение основных концепций и убеждений пациента. Его прошлый опыт и когнитивные структуры образуют его масштаб оценок. Поэтому все высказывания психотерапевта должны убедительно и доходчиво вписываться в эту концепцию, если он желает выглядеть убедительно и компетентно при предложении методов тера- пии. Так, должна быть ясность в том, что пациент думает о своих про- блемах, какие он имеет собственные объяснения по этому поводу, какие цели и представления он связывает с терапией, почему, по его мнению, оказались безуспешными предыдущие попытки лечения и решения и ка- кие факторы, прежде всего, «виноваты» в его проблемах и страданиях.