Файл: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 29.04.2024
Просмотров: 195
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
23
общения, форма взаимодействия с человеком могут иметь больше вред- ных, побочных действий, чем позитивных эффектов. Поведенческая те- рапия претендует на то, чтобы использовать такие методы, которые име- ют однозначно позитивное влияние. Если терапия индивидуально ориен- тирована, то и отдельные методы должны гарантировать свою эффектив- ность.
7. Учитывает индивидуальные особенности клиента. Кэнфер (Kanfer,
1991) – известный американский представитель бихевиорально- когнитивной терапии – сформировал очень важный терапевтический те- зис, который он обозначает, как «принцип минимального вторжения». Он требует, чтобы в жизнедеятельность пациента вторгались в такой степе- ни, какая требуется, чтобы освободить его от душевных расстройств. Те- рапия не должна становиться политической или мировоззренческой док- триной.
Что отдельный терапевт считает важным и правильным, то не обяза- тельно должно навязываться пациенту. Он иногда требует помощи в определенных областях своей жизни. Вообще-то он остается автономным индивидом, личность которого следует уважать.
Лайрайтер (Laireiter, 1995. S. 131) дает более развернутую картину
«ядерных» признаков бихевиоральной
2
терапии:
1. Познавательные, научно-теоретические и методологические при-
знаки:
– Стремление к идеалу точности естественных наук.
– Опора на критический рационализм и аналитическую философию.
– Ориентация на опыт как на исследовательскую методологию.
– Более терпимое отношение к ментализму, феноменологии и герме- невтике как познавательным методам.
2. Психологические признаки:
– Первичная ориентация на поведение человека (при многомерном понимании поведения) и его наблюдаемые действия и интеракции.
– Ориентация на методологический бихевиоризм.
– Ориентация на принципы и результаты эмпирической психологии.
– Ориентация на эмпирически контролируемые и из эмпирической психологии выходящие личностные и развивающие модели.
– Экономное обращение с теоретическими абстракциями и метафизи- ческими представлениями о человеке.
2
Здесь и впредь термином бихевиоральная для краткости обозначается бихевиорально- когнитивной терапии.
Г.В. Залевский. Избранные труды
24 3. Патолого-теоретические принципы:
– Относительность понятий «здоровый» и «больной».
– Психические расстройства и проблемы в их возникновении и фик- сации/сохранении, как и «скрытое поведение», детерминированы теми же самыми закономерностями и принципами.
– Опора на эмпирически-ориентированное этиологическое исследова- ние (общие и специфические модели расстройств).
4. Терапевтически-ориентированные принципы:
– Терапия есть динамический, по времени ограниченный процесс ре- шения проблем, который в интерперсональной форме и в различных фа- зах осуществляется с целью оказать влияние на изменение переживаний, поведения и межличностных отношений клиента или пациента.
– Ориентация на этиологические модели изменения (общие и патоло- го-специфические принципы изменения и терапевтические действия; дифференциальная индикация).
– Акцент на научение и механизмы научения как движущие силы (ак- тивное начало).
– Социальные процессы влияния в отношениях между терапевтом и клиентом являются мотором и транспортным средством введения в дей- ствие процессов научения.
– Ориентация на научный метод и экспериментальную процедуру
(«Терапия является научно-прикладным экспериментом», «терапия есть интервенция»).
5. Практические действия:
– Ориентированность на проблему.
– Целенаправленность.
– Ориентированность на будущее.
– Плановость.
– Направленность теорий и гипотез.
– Структурированность.
– Кооперированное, ориентированное на задачу, взаимодействие те- рапевта и клиента (рационально обоснованное и оправданное действие).
– Контроль и оценка действия и эффекта (экспертиза и контролируе- мая практика).
Кэнфер и Шмельцер (Kanfer, Schmelzer, 2001. Р. 29–30) считают, что
«сегодняшняя поведенческая терапия» («die heutige Verhaltenstherapie») отличается, если обобщить все возможные характеристики, следующими шестью особенностями:
Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
25 1. Высшая цель: Ориентация на «самоменеджмент»
3
– стань сам себе психотерапевтом или научись помогать самому себе.
Важный инструмент: Овладение навыками и умениями организации жизни, анализа и решения проблем.
Клиенты/пациенты работают и решают свои проблемы вместе с пси- хотерапевтом, так как это их терапия, речь идет об их целях и их жизни.
Терапия происходит открыто и доступна для пациента.
Фокус: Действительная жизнь «за пределами».
2. Объемное понятие поведения. Важными являются как внешнее наблюдаемое поведение, так и внутренние процессы, как мысли, чувства и биолого-телесные реакции.
Биологические, психические и социальные факторы всегда действуют вместе (био-психо-социальная модель).
3. Максимально возможная близость к науке. Являются значимыми все закономерности, правила и данные исследований психологических основ. Применяются фундированные концепции и поддающиеся провер- ке эффективные техники/методы. Работа психотерапевтов созвучна акту- альному состоянию их «цеха». Ясные, конкретные описания всех процес- сов помогают при контроле эффективности.
4. Терапия как активный процесс научения и изменения. Чему научил- ся, тому можно и разучиться/отучиться; возможно обучиться новому или переучиться. Научение в процессе активной работы с проблемой (на опыт ориентированное научение часто более эффективное, чем научение через инсайт).
Улучшения осуществляются через систематические изменения.
Оптимальная организация терапии через модель решения проблем пошагово.
Ориентированный на результат процесс (наблюдение за развитием; затем в зависимости от результата: так и дальше или изменить путь?).
5. Доверительное отношение между терапевтом и пациентом. Хо- рошие рабочие отношения являются необходимым (но не достаточным) фундаментом психотерапии.
6.Роль терапевтов. Терапевты являются ассистентами/помощниками изменений, сопровождающими решения проблем и посредниками в раз-
3
В этом плане несомненный интерес представляет «Руководство по аутопсихотера- пии» Я.Н. Воробейчика, известного одесского психотерапевта, ныне проживающего в
Канаде. Основание: образ стремящегося к саморегуляции, автономии, ответственности человека.
Г.В. Залевский. Избранные труды
26
витии способностей, дают информацию, побуждения и толчки (не беря на себя проблемы и не решая их за пациентов).
Терапевты проявляют вначале много понимания, оказывают поддерж- ку и курацию; в процессе терапевтической динамики они все больше пе- редают инициативы и ответственности своим пациентам.
Следует к этим характеристикам современной бихевиоральной тера- пии отнести и то, что она находится в постоянном развитии, стремится к интеграции с другими психотерапевтическими подходами (Margraf,
1996).
Поскольку дефиниция бихевиоральной (бихевиорально-когни- тивной) терапии, как справедливо указывает Марграф (Margraf, 1996.
Р. 3), должна охватывать достигнутую на данный момент теоретиче- скую и методическую широту общего подхода, учитывать, несмотря на растянутость границ, характеризующие ее специфические моменты, а также допускать ее развитие в будущем, то он предлагает понимать би- хевиоральную терапию не как терапевтическую школу или группу ме- тодов, а как «психотерапевтическую базовую ориентацию», предлагает следующее довольно широкое определение современной бихевиораль- ной терапии:
«Бихевиоральная (читай, бихевиорально-когнитивная. – Г.З.) терапия
является основывающейся на эмпирической психологии психотерапевти-
ческой базисной ориентацией. Она охватывает специфические по рас-
стройству и неспецифические терапевтические методы, которые, ис-
ходя из достаточно твердых знаний патологии и психологических изме-
нений, направлены на систематическое улучшение терапируемой про-
блематики. Мероприятия преследуют конкретные и операционализиро-
ванные цели на различных уровнях поведения и переживания, исходят из
диагностики расстройства и анализа проблемы, направлены на предис-
понирующие, вызывающие и/или сдерживающие изменения проблемы.
Находящаяся в постоянном развитии бихевиоральная терапия претен-
дует на эмпирически гарантированную эффективность».
Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
27
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 34
ГЛАВА 2. ОСНОВАНИЯ, МЕХАНИЗМЫ И ПРИНЦИПЫ
СОВРЕМЕННОЙ БИХЕВИОРАЛЬНО-КОГНИТИВНОЙ
ТЕРАПИИ (СБКТ)
2.1. Психологические основания СБКТ
(теории научения: от линейной S-R-модели до системных моделей)
Любое направление психотерапии неизбежно опирается на фундамент психологических достижений, как бы к этому не относились их создате- ли. И сторонниками современной бихевиорально-когнитивной терапии
(СБКТ) этот факт признается безоговорочно. Это психологическое фун- дирование современной БКТ на пользу практике и пациентам, так как психотерапевт может опереться на широкий спектр психологических теорий. Ограничение специальными теоретическими представлениями на основе определенных предпочтений (например, только теории научения классического типа или только когнитивные теории) не считается веду- щим к цели. К «рациональному корпусу психологии», лежащему в основе
СБКТ и ждущему «своего часа», относятся фактически все области пси- хологии. Но, видимо, следует особо выделить психологию научения и развития, психологию личности, психопатологию, психологическую эпи- демиологию и психологию жизненных событий, когнитивную и социаль- ную психологию и их отдельные области (стратегию решения проблем, ролевые теории, теорию предрассудков, теорию фиксированных форм поведения и т.д.). На некоторых сферах из этого «корпуса психологии», как основании СБКТ, мы остановимся подробнее.
История современной бихевиорально-когнитивной терапии особенно тесно связана с психологией научения. При рассмотрении развития тео- рии поведения и поведенческой терапии можно выделить целый ряд ана- литических моделей, при этом следует учесть, что ни одна из этих моде- лей не притязает быть исчерпывающим основанием объяснения челове- ческого поведения и его нарушений. Мы должны, по существу, исходить из «потока человеческого сознания» (В. Джемс, 1902). Каждая схема ана- лиза пытается выхватить специальные признаки поведения и с целью анализа разложить на составные части. Экспериментальные находки по классическому и оперантному обусловливанию послужили основанием для развития моделей возникновения психических расстройств и методов психотерапии (интервенции). В последующем были также учтены прин- ципы модельного научения и передачи знаний. С сегодняшних позиций можно обобщить все формы научения понятием переработки информа-
Г.В. Залевский. Избранные труды
28
ции. Научение происходит в том случае, если индивид получает значи- мую информацию о наличии внешних или внутренних условий, которые оказывают влияние на его дальнейшее самочувствие, мыслепроцессы, поведение и/или физиологические реакции (Margraf, 1996. Р. 54).
Ниже мы попытаемся представить накопившиеся в литературе, преж- де всего в зарубежной (Reinecker, 1996), данные о развитии модельных представлений об основаниях СБКТ – от простых моделей до системных динамических моделей.
2.1.1. Классическое обусловливание
(рефлекторное/ответное научение)
Исходной точкой для гипотезы (модели) о том, что страх появляется в результате ассоциирования изначально нейтрального стимула с без- условным аверсивным (негативным) стимулом, явились работы
И.П. Павлова (Pavlov I.P., 1927). Особенно известным стал в этой связи эксперимент Уотсона и Районда (Watson, Rayond, 1920), в результате ко- торого был вызван страх у 11-месячного мальчика (Альберта) перед лю- бимой до того белой крысой. «Маленький Альберт» вначале не испыты- вал никакого страха перед ней. Страх у него появился (он ему научился) после того, как за его спиной в тот момент, когда он тянулся к животно- му, чтобы погладить его, раздавался многократно неприятный и неожи- данный шум. Перед нами типичный пример наученного (приобретенно- го) патологического поведения (фобии), в основе которого лежит меха- низм так называемого классического обусловливания, который выявил и описал в своих знаменитых экспериментальных исследованиях на жи- вотных (собаках) И.П. Павлов (рис. 1).
1. БС (пища) → БР (выделение слюны и еда)
2. УС (звук, свет) + БС (пища) → БР
3. УС (звук, свет) без БС → УР (выделение слюны и еда)
Рис. 1. Модель S-R-научения (по: Павлов И.П., 1927)
Как известно, он изучал способность животных к образованию ассо- циаций при совпадающем по времени и пространстве (контингентных) предъявлении различных стимульных пар: безусловного стимула (БС) – пищи, питья и т.д. и условного стимула (УС) – света, звука, предмета, слова. При этом выяснялось, каким образом определенный нейтральный раздражитель (условный стимул) через связь с биотическим раздражите-
Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
29
лем (безусловным стимулом) берет на себя функцию запускающего реак- цию (поведение). Таким образом, центральным признаком этой модели явился принцип «стимульной субституции (замещения)».
Итак, через какие процессы возможно объяснить эффекты классического обусловливания? Изначальные объяснения основывались на традициях ре- флекс-физиологии и утверждали, что вначале нейтральные стимулы через пространственную или временную близость с безусловным стимулом при- обретают способность вызывать реакцию. Пища в опытах с собаками или шум в эксперименте с маленьким Альбертом представляют собой безуслов- ный раздражитель или стимул (БС), который в одном случае вызывает пи- щевую реакцию (выделение слюны), а в другом – реакцию страха (вздраги- вание, плач, отдергивание руки). Тем самым контроль над реакциями (пове- дением) переходит от Безусловного Стимула к Условному Стимулу.
Для образования условной реакции (рефлекса) необходимы: а) соответствующее соматическое состояние организма (здоровье, по- требности, тип нервной системы и т.д.); б) временной или пространственный фактор; в) особенности самих раздражителей (например, насколько
«нейтральным» является условный стимул и т.д.).
В связи с необходимостью учета первого условия (а) S-R модель была расширена с помещением между ними «организма» (О) (рис. 2).
S → O → R
Рис. 2. S-O-R модель (Tolman, 1932)
В изначальном понимании классического обусловливания ситуатив- ные условия (релизеры) считались решающими детерминантами поведе- ния и обучения. Усилия исследователей были направлены, в первую оче- редь, на характеристики стимулов и на взаимосвязи с поведением орга- низмов (генерализация, дискриминация и т.д.). Задача психотерапии, со- гласно этой модели, состояла в ослаблении или разрыве выученной ассо- циации (например, через создание тормозного потенциала при система- тической десенсибилизации).
В последующем были получены дополнительные данные в исследо- вании обусловливания, имеющие особое значение для бихевиоральной терапии:
Условия контекста. При классическом обусловливании формируются не только ассоциации между УС (условным стимулом) и БС (безуслов-
Г.В. Залевский. Избранные труды
30
ным стимулом), но и со стимульными условиями контекста, в котором выступают оба стимула. В этом отношении показательны некоторые клинические данные, согласно которым толерантность к наркотикам и проявления при их лишении очень сильно обусловлены контекстом.
Пример. У зависимых от алкоголя и наркотиков людей их прием в новом окружении приводит к более сильному их действию, чем в условиях, где они принимались часто. Соответственно, явления абстиненции более выражены в знакомом контексте.
Латентное торможение. Стимул, который много раз предъявлялся до совместного предъявления с БС, с меньшей степенью вероятности станет УС, чем, если бы он предъявлялся впервые. Этот эффект был назван латентным торможением.
Пример. Опрашивались лица, которые уже пережили довольно болезненное посещение зубного врача. Вероятность развития страха перед посещением стома- толога была тем выше, чем раньше в биографии человека имел место опыт болез- ненного лечения зубов.
Новая оценка. Условия, которые ведут к новой оценке БС, изменяют силу и вероятность появления условной реакции на условный стимул.
В эксперименте над животными это достигается, например, тем, что по- сле повторного предъявления УС с пищей, который привел к формирова- нию УР, формировалась вкусовая аверсия к пище. У людей может иметь место новая оценка через социально или вербально переданную инфор- мацию. Так, достаточно участникам эксперимента сообщить, что БС бу- дет слабее/сильнее.
Пример. Так, одна женщина была изнасилована, но справилась с этим собы- тием удивительно хорошо и не демонстрировала в последующие месяцы никаких признаков страха. Но когда она 6 месяцев спустя узнала, что ее насильник свою следующую жертву убил, у нее развился посттравматический синдром напряже- ния с сильным поведением избегания, а также признаки повышенного возбужде- ния с тяжелыми спонтанными воспоминаниями о травме.
Информация о взаимосвязи. Информация о взаимосвязи между УС и БС оказывает влияние на вероятность и силу УС. Так, достаточно испытуемо- му сообщить, что с определенного момента за УС не будет следовать БС, чтобы это привело к быстрому угашению условной реакции (УР).
Пример. Порой наблюдаются при фобиях спонтанные ремиссии, когда паци- ент на основании внешних обстоятельств оказывается вынужденным находиться в вызывающей у него страх ситуации и при этом к его удивлению не испытывает страха.
Информация о силе реакции. Информация о силе условной реакции оказывает влияние на будущую ее вероятность появления и силу. Когда
