Файл: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика.pdf

Г.В. Залевский. Избранные труды
16
нейшее важное развитие бихевиоральной терапии в это время связано с применением ее теорий и практики в решении других психологических проблем, особенно депрессий.
1.3. Сближение поведенческих и когнитивных подходов
Процесс сближения («срастания») поведенческих и когнитивных под- ходов в бихевиоральной терапии проходил, прежде всего, на фоне, так ска- зать, когнитивизации ортодоксальной бихевиоральной эмпирической пси- хологии через «необихевиоризм» и особенно – благодаря «когнитивному повороту или когнитивной революции» (Corbalis and Lea, 2000. Р. 350).
Также теория Ланга (Lang, 1971) о трех независимых системах реакций обосновала значимость когнитивных идей для бихевиорально- терапевтического подхода. Некоторая затянутость признания когнитивных позиций в сфере бихевиоральной терапии, возможно, была связана с все еще существующим отрицанием Уотсона (Watson) интроспекции и с нега- тивным опытом использования слишком односторонне ориентированных
«словесных методов лечения» («Redekuren»). Значительный вклад в «ко- гнитивный поворот» бихевиоральной терапии внес Бандура (Bandura,
1977), предложив т.н. «метод модельного обучения» («modellearning»). При модельном научении человек осваивает способы поведения, наблюдая и подражая поведению других людей.
Модельное научение является наиболее эффективным, когда наблюда- тель сразу тут же реализует наблюдаемые способы поведения, хотя это и не является обязательным. Непосредственное подкрепление поведения наблюдателя не рассматривается как причина научения. Позже Бандура разработал модель саморегуляции, названную «self – efficacy» – «само- эффективность», исходя из той мысли, что каждое сознательное изменение поведения основывается на убеждении личности в своей способности реа- лизовать определенное поведение. Четко эмпирическая методика работ
Бандуры облегчила признание ее со стороны первоначально бихевиори- стически ориентированных исследователей и практиков. В то же время исследования Бандуры направили внимание на когнитивные факторы в бихевиоральной терапии.
Но, пожалуй, «метод самоинструктирования» Майченбаума (Meichen- baum, 1977) был первым методом в рамках когнитивного подхода, при- знанным бихевиоральными психотерапевтами. Популярность этого мето- да можно, видимо, объяснить его простой теоретической базой и похоже-

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
17
стью с оперантной концепцией «скрытой оперантности» («coverants»).
Майченбаум считал, что изменение поведения можно вызвать, если из- менить инструкции, которые пациенты дают сами себе. При этом непод- ходящие и негативные мысли должны быть переведены в более подхо- дящие беседы с самим собой. И, конечно, не случайно, что тренинг само- инструктирования был применен на импульсивных детях. Внутренний монолог и мышление детей были обозначены как самовербализация и отождествлены с coverants оперантной терминологии. Под coverants по- нималось скрытое (covert) оперантное поведение. И искусственный тер- мин coverant возник из слияния двух слов covert и operant. С помощью этой терминологии ментальные содержания проникли в оперантное дви- жение, которое Скиннер концептуализировал совершенно по-другому.
Вне бихевиорально-терапевтического движения были сформированы
2 самостоятельных подхода – Аароном Беком (Aaron Beck, 1963, 1970,
1979, 1998) и Олбертом Эллисом (Aulbert Ellis, 1962, 1986, 1998): когни- тивный и эмотивно-рациональный, принятые поначалу с большой осто- рожностью. Сегодня, однако, они относятся к важнейшим когнитивным подходам в рамках современной бихевиорально-когнитивной терапии.
Еще в пределах 70-х гг. прошлого столетия когнитивные и бихевиораль- ные подходы рассматривались как отдельные «школы».
Это приводило к частично бессмысленным обвинениям и попыткам считать, что противоположная школа использует рекламируемые данной школой методы. И только в 80-е гг. в бихевиоральной и когнитивной те- рапии начало расти вместе то, что относилось друг к другу и что должно было вместе расти. Но только в 1995 г. в Копенгагене состоялся первый совместный «Всемирный конгресс бихевиоральной и когнитивной пси- хотерапии». Дальнейшим выражением объединения стало переименова- ние «Европейской Ассоциации бихевиоральной терапии» в «Европей- скую Ассоциацию бихевиоральной и когнитивной терапии» (EABCT).
В очередном 29-м Конгрессе этой Ассоциации, состоявшемся в 1999 г. в
Дрездене (Германия) автору посчастливилось принять участие (Г.В. За- левский, А.В. Суховершин, 1999).
Но исторический факт состоит в том, что когнитивные подходы с са- мого начала их усилий вокруг операционализации, экспериментального исследования и систематических доказательств эффективности, как и с их рациональным, прагматическим подходом, разделяли базисную ори- ентированность бихевиоральной терапии. И это вселяло оптимизм. Ко- нечно, это развитие не обошлось без высказываний сожаления по поводу

Г.В. Залевский. Избранные труды
18
«paradigm lost» – потери парадигмы и даже сопротивления «когнитиви- стам». Резко непримиримую позицию относительно критики якобы име- ющих место ограничений бихевиоральной терапии, особенно со стороны тех, «кто имел отношение к ней», занимает Й. Вольпе (1998. С. 258–259).
И в последующие годы бихевиоральная терапия продолжает последова- тельно развиваться, благодаря интеграции когнитивных и бихевиораль- ных подходов, уже как бихевиорально-когнитивная («когнитивная бихе- виоральная терапия», «когнитивно-поведенческая терапия»). С ее помо- щью клиенты/пациенты должны осознать тесную связь между иррацио- нальным/дисфункциональным мышлением и не ведущим к цели (деза- даптивным) поведением.
Систематическая когнитивная обработка и старательно структуриро- ванные поведенческие задания должны им помочь в том, чтобы увидеть в обеих сферах проблемы и их решить (произвести необходимые измене- ния). Между тем на сегодняшний день уже разработаны когнитивно- поведенческие методы для большинства психических расстройств. В не- которых аспектах доминируют бихевиоральные, а в некоторых – когни- тивные компоненты. Более того, результаты многих исследований пока- зали, что в ряде, так сказать, ортодоксальных бихевиоральных методов, как, например, в конфронтационной терапии, когнитивные процессы должны рассматриваться как центральные механизмы изменения.
В последние годы одна из основных линий развития этого вида пси- хотерапии – это дальнейшая профессионализация бихевиорально- когнитивного терапевтического образования (подготовки и повышения квалификации). Например, в Германии, Австрии и Швейцарии все растет число университетских и частных курсов подготовки и переподготовки.
Помимо этого в целях повышения квалификации проводятся, так называ- емые, «бихевиорально-терапевтические недели» в разных городах каж- дой из этих стран. В одной из таких «недель», проводившихся в 1998 г. в
Штуттгарте (Германия), автор принял участие.
Также наблюдается попытка унификации системы профессионализа- ции в области бихевиорально-когнитивной терапии. В нашей стране под- готовка и повышение квалификации в области бихевиорально- когнитивной (когнитивно-поведенческой) терапии практически делают первые шаги. Одним из первых, если пока не единственным городом в
России, где выстраивается система такого образования, благодаря много- летнему сотрудничеству с немецкими специалистами, является Томск.
Современная бихевиорально-когнитивная терапия преподается на фа-

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
19
культетах психологии Томского, Красноярского и Амурского государ- ственных университетов, на спецкурсах подготовки практических психо- логов для системы образования, здравоохранения и других сфер, а также, практически ежегодно, начиная с 1994 г., проводятся международные
«Сибирские бихевиорально-когнитивные терапевтические недели» – симпозиумы и семинары-тренинги в разных городах сибирского региона
(Томске, Иркутске, Ангарске, Братске, Улан-Уде, Барнауле, Кемерово,
Белокурихе) и за его пределами (Чите, Благовещенске, Владивостоке).
К событиям, которые должны стимулировать дальнейшее развитие теории и практики бихевиорально-когнитивной терапии в нашей стране, следует отнести состоявшийся 10–12 марта 1999 г. в Санкт-Петербурге
Международный симпозиум «Современные тенденции в когнитивной и поведенческой терапии: теория и практика», организаторами которого выступили НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева и Университет
Хофстра в Нью-Йорке (США).
Таким образом, краткий исторический экскурс показал, какие линии развития вели к признанию полезности бихевиоральной (бихевиорально- когнитивной) терапии при большинстве психических расстройств и при решении непатологических проблем. Развитие этого направления психо- терапии до настоящего времени позволяет также ожидать и в будущем существенных модификаций и изменений современных подходов, тем более что постоянная перепроверка и дальнейшее развитие являются су- щественными признаками данного направления в психотерапии и психо- логическом консультировании.
1.4. Заблуждения и предубеждения относительно СБКТ
Но и сегодня существует целый ряд заблуждений и предвзятых суж- дений относительно бихевиоральной (бихевиорально-когнитивной) тера- пии. К ним, как считает Гоффманн (Hoffmann, 1992. S. 102–109), можно отнести следующие суждения:
– Она располагает очень простой картиной человека.
– Анализ связей пациента со средой, осуществляется, преимуще- ственно, на уровне одного лишь поведения.
– Она лечит следствия – симптомы и не пытается воздействовать на причины.
– Она хотя и устраняет симптомы, но на их место вступают другие.
– Поведенческий терапевт авторитарен и манипулирует пациентом.

Г.В. Залевский. Избранные труды
20
– Поведенческие терапевты имеют только одну программу.
– Сильные эмоциональные переживания (например, при страхах, пси- хических травмах и т.п.) опасны для пациентов.
– Чувства и мысли пациентов игнорируются, не учитываются особен- ности их личности.
– Использование медикаментов принципиально несовместимо с бихе- виоральной терапией.
Маргаф (Margraf, 1996. Р. 27) пишет в этой связи о «недоразумениях, которые цепко держатся за жизнь». А Й. Вольпе (1998. С. 258) говорит о
«серьезной ошибке полагать, что бихевиоральные психотерапевты счи- тают, что субъективные процессы, происходящие внутри пациента, не имеют значения; что важно, мол, лишь то, как он себя ведет».
Мы не будем в этом месте пытаться опровергать эти заблуждения и недоразумения, лучше, если это сделает сам читатель, ознакомившись с современной бихевиорально-когнитивной терапией поближе, читая вни- мательно эту книгу, а также знакомясь с другими источниками.
1.5. Особенности СБКТ и ее отличия от других психотерапий
Сейчас мы остановимся, во-первых, на тех существенных признаках этого направления психотерапии и консультирования, которые демонстри- руют его отличие от других направлений, а также позволяют говорить о том, что сегодня мы имеем дело, действительно, с современной бихевио- ральной (бихевиорально-когнитивной) терапией, и, во-вторых, приведем доказательства, основанные на масштабных исследованиях, сравнивающих эффективность большинства ныне известных психотерапевтических под- ходов и методов, того, что «современная бихевиоральная (бихевиорально-
когнитивная) (выделено мной. – Г.З.) терапия вне сомнения, на сего- дняшний день со значительным опережением представляет собой наиболее надежную форму психотерапии» (Margraf, 1996. Р. 19).
Такая надежность и эффективность обеспечивается комплексом ряда характеристик современной бихевиоральной терапии. Например, Гофф- манн (Hoffmann, 1992. S. 16–22) выделяет семь таких характеристик:
1. Ориентирована на конкретного человека. В центре внимания стоит человек с его особенностями, проблемами, слабостями, но также и с его способностями и сильными сторонами.
Слабости и дефициты, которые отражаются в соответствующих симп- томах, таких, как страх, депрессия, должны быть скорректированы, и па-

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
21
циент должен научиться расширять и использовать свои сильные сторо- ны и способности при преодолении своих жизненных проблем, трудно- стей. Исходным пунктом терапии является актуальная ситуация пациен- та, т.е. проблемы, имеющие место в настоящий момент. При этом не должны быть упущены из вида следующие пункты: а) Каждый человек имеет совершенно индивидуальную историю.
В прошлом (в детстве) он, конечно, был подвержен влияниям, которые имеют для сегодняшнего поведения решающее значение. Однако изме- нения, как устранение страхов или формирование выдержки, терпения при работе, должны происходить здесь и теперь. б) Кроме того, как известно, человек является частью своего окруже- ния (поведения людей вокруг него, материальной ситуации и т.д.). По- этому всегда нужно учитывать и иметь в виду то, какую роль играет ак- туальная среда в возникновении и преодолении трудностей человеком. в) Как анализ проблем (поведенческий анализ), так и постановка те- рапевтических целей, собственно психотерапия, ориентируются на свое- образные актуальные и прошлые условия жизни пациента. В поведенче- ской терапии не существует рутины механических процессов.
2. Осуществляется пошагово. Люди изменяются не сразу и для этого необходим постепенный процесс обучения, поэтому поведенческая тера- пия предпочитает такой пошаговый процесс. При этом вначале имеет место стремление провести самые необходимые изменения, и движение идет от простого к сложному. Например, терапевтические цели в самой ближайшей перспективе, если пациент жалуется на то, что он испытыва- ет страх перед экзаменами, что ему ничего не хочется делать в плане под- готовки к экзамену – это изменение режима дня, а отдаленные цели – развитие способности к большей активности. Благодаря этому, кли- ент/пациент не чувствует себя перегруженным ни в какой момент тера- пии, и дальнейшие шаги могут строиться на основе уже достигнутого.
3. Понятна для клиента. Как при определении проблем, так и при вы- боре цели и подходящих методов терапии, пациент должен максимально участвовать в рассуждениях терапевта. Он информирован в любое время, над чем и какими методами осуществляется терапия. Терапевт подбадри- вает его и стимулирует говорить подробно о сомнениях, неуверенности, неопределенностях в терапии. Он должен научиться всегда самостоя- тельно анализировать свои трудности и их устранять. Махони (Mahoney,
1976) – известный поведенческий психотерапевт – считает, что каждая терапия должна приводить к тому, чтобы пациент становился ученым-

Г.В. Залевский. Избранные труды
22
исследователем собственной личности, самого себя. Он должен быть все- гда лучшим «разрешителем проблем», который в состоянии быть полез- ным как себе, так и другим, готовым проникать максимально глубоко в свою жизненную ситуацию и ее преодолевать.
4. Активизирует клиента. Нередко, мотивация нашего пациента на тера- пию хотя и может быть очень хорошей, но он может в то же время быть настроен играть пассивную роль. Это означает, что он готов позволить тера- певту себя лечить (иногда говорят в таких случаях о «потребности в ремон- те», которую многие люди нередко демонстрируют при терапии). У них что- то испортилось, что терапевт должен отремонтировать. Поведенческие тера- певты стараются эту понятную, но не прогрессивную позицию преодолеть как можно раньше. Они стимулируют пациента активно сотрудничать в каждой фазе терапии, пытаться активизировать свои навыки и сильные сто- роны и использовать это для своего терапевтического блага.
5. Ориентируется на психологию как науку. Попытка помочь чело- веку при преодолении его душевных проблем, конечно, требует теоре- тического обоснования. На этом основывается как объяснение появле- ния нарушений, так и соображения относительно их преодоления. По- веденческая терапия ориентируется на психологию, в которой десяти- летия работало много теорий и принципов, объясняющих, как функци- онирует душевная жизнь. Особенно полезные указания дают так назы- ваемые теории научения/обучения, которые исследуют, как изменяется человеческое поведение под влиянием различных условий. Также ис- следования процессов мышления, когнитивная психология, психология эмоций и чувств, социальная психология, которая исследует межчело- веческие отношения, и многие другие направления дают много ценной информации.
При описании типичных поведенческо-терапевтических процедур, технологий, мы будем видеть, что некоторые методы направлены на из- менение двигательного поведения, другие пытаются скорректировать неправильный ход мыслей человека, которые при определенных болез- нях играют, несомненно, важную роль. При названных выше подходах или методах говорят также о когнитивных технологиях. Именно они иг- рают в современной поведенческой терапии большую роль.
6. Прибегает к проверенным приемам и методам. Никакая психоте- рапия не имеет права экспериментировать с человеком. В этой области есть много приемов, которые считаются хорошими, но влияние которых никогда не проверялось. Более того, не только медикаменты, но и форма