Файл: 1. Собрать анамнез гинекологической больной.pdf

5.Наложите кетгутовые (узловатые или непрерывные) швы на слизистую оболочку влагалища, начиная от угла раны.
6.Наложите шелковые узловатые швы на промежность.
7.Швы обработайте 1 % р-ром йодоната или 2 % р-ром йода.
88. Техника зашивания разрыва промежности 2 степени.
1.Обработайте наружные половые органы 1 % р-ром йодоната.
2.Под таз роженицы подложите стерильную подкладную.
3.Произведите обезболивание (пудендальная анестезия 0,25 % р –ром новокаина).
4.Разверните на столике пакет для наложения швов на промежность.
5.Кетгутовыми узловатыми швами соедините разорванные мышцы с обязательным ушиванием дна раны (профилактика гематомы).
6.На угол раны, на слизистую оболочку, наложите кетгутовый узловой шов, используя его как «держалку» и продолжайте накладывать узловые кетгутовые швы на слизистую оболочку до задней спайки; последний узел также используют как «держалку».
7.Наложите шелковые узловые швы на кожу промежности, начиная с угла раны.
8.Швы обработайте 1 % р-ром йодоната или 2 % р-ром йода, наложите стерильную пеленку.
89. Техника зашивания разрыва промежности 3 степени.
1. Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.
2. Общее обезболивание.
3. Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).
4. Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки.
Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).
5. Смена перчаток и инструментов.
6. Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.
7. Операция продолжается как при разрыве 2 степени.
90. Снять швы на промежности после родов.
Подготовка женщины:
1. За день до снятия швов поставить очистительную клизму.
2. Перед снятием швов - туалет наружных половых органов.
3. Положение больной на гинекологическом кресле (со стерильной пеленкой) на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.
Техника выполнения:
1. Обработка промежности сначала перекисью водорода, потом йодинолом.
2. Промокнуть стерильной салфеткой.
3. Взять в левую руку пинцет, в правую - скальпель.
4. Пинцетом подтянуть шовный материал.
5. Скальпелем перерезать шовный материал как можно ближе к промежности.
6. Пинцетом извлечь шовный материал в противоположную сторону.
7. Обработать промежность спиртом.

91. Перечислите причины разрывов влагалища, методика ушивания.
1. Анатомо-функциональные особенности промежности: высокая промежность, ригидность промежности (у возрастных и юных первородящих, у спортсменок, балерин), рубцовые изменения.
2. Особенности плода (крупный, переношенный) при тазовом предлежании, стремительных родах.
3. Оперативные родоразрешения
4. Стремительные роды (при узкой лонной дуге, плоскорахитический таз) + при прорезывании головки, при рождении заднего плечика.
Методика ушивания будет зависеть от степени.
1 степень: обезболивание – местная анестезия. Ушивать начинают с верхнего угла раны во влагалище, кетгутовые отдельные швы. На кожу – шелковые швы с нижнего угла, отдельные.
2 степень: в/в наркоз (калипсол), ушивают мышцы, кетгутовые отдельные швы
(погружной, т. к. снаружи 2 ряда швов), далее как при первой степени (слизистая влагалища, кожа промежности). Нитка должна проходить под дном раны, иначе гематома нагноение несостоятельность.
3, 4 степень: общий эндотрахеальный наркоз. Начинают со стенки прямой кишки по
Брауде – осторожно, т. к. можно сшить переднюю и заднюю стенки (нужно ввести металлический катетер, расширитель Гегара), отдельные викриловые, шелковые швы
(но могут образоваться лигатурные свищи). Лучше полисорб, викрил зашивают наружный сфинктер (викрил, хромированный кетгут) отдельными швами. Далее поменять инструменты, перчатки, перестелить столик шьют как при 2 степени.
92. Определить степень разрыва шейки матки.
Степени разрыва шейки матки:
•
I степень - разрыв шейки матки с одной (чаще слева) или обеих сторон длиной не более 2см;
•
II степень - длина разрыва более 2см, но разрыв не достигает свода влагалища;
•
III степень - разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него
(сливающийся с разрывом верхнего отдела влагалища).
Клинико-диагностические критерии:
•
кровотечение из половых путей (вызванное разрывом шеечно-влагалищной веточки маточной артерии);
•
при осмотре шейки матки в зеркалах обнаруживают разрыв ее тканей;
•
большие разрывы шейки могут протекать без всяких симптомов и только потом сказаться инфекцией параметрия, цервикального канала, а в дальнейшем призвести к абортам;
•
если при хорошо сократившейся матки и отсутствии наружных повреждений кровь выделяется безпрерывно струей или в виде большого количества кровяных сгустков, нужно думать о возможности разрыва шейки. Чтобы окончательно убедиться в этом, надо приступить к осмотру влагалища и шейки матки с помощью широких зеркал.

93. Техника осмотра шейки матки после родов.
Врач обрабатывает наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и область ануса с помощью корнцанга и марлевого тампона, смоченного5% настойкой йода,
-1 и 2 пальцами левой руки раздвигает половые губы, правой рукой во влагалище боком вводит ложку зеркала, разворачивает ее и оттягивает заднюю стенку влагалища вниз, затем вводит подъемник и оттягивает переднюю стенку влагалища вверх. Инструменты передаются ассистенту.
- На видимые края шейки матки накладываются с двух сторон зажимы, затеем левый зажим снимается, а правый подтягивает край шейки матки влево и снова на видимый край шейки снизу накладывается снятый зажим. Таким образом, поочередно снимая и перемещая зажимы, шейка матки осматривается по всей окружности по часовой стрелке.
94. Техника ушивания разрыва шейки матки 1 степени
1) Шейку обнажают в зеркалах до сводов, у края разрывов ее захватывают окончатыми зажимами с обеих сторон на расстоянии 1,5 -2 см и низводят книзу и отводят в сторону противоположную от разрыва.
2) Швы накладывают от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву.
3) При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше угла разрыва.
4) Слизистая шейки матки не прошивается.
5) Расстояние между швами не больше 1 см, от краёв раны 0,5 см -1см.
6) Если верхний край разрыва сразу обнаружить не удаётся (при разрывах 2-й и 3-й степени), то первый шов накладывают несколько ниже и подтягивают концы этой лигатуры вниз; при этом верхний край раны становится видимым и доступным для наложения швов.
7) При толстых краях разрыва – 2х рядный шов.
8) При размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением.
9) При завязывании лигатур необходимо правильно и плотно сопоставлять края раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур и сопоставление краёв может привести к расхождению швов, а чрезмерное затягивание к нарушению питания тканей, их некротизации и также расхождению швов.
95. Техника ушивания разрыва шейки матки 2 степени.
Шейку матки захватывают двумя окончатыми зажимами на расстоянии 1,5–2 см от края разрыва, края раны разводятся в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раневой поверхности. Учитывая, что резаные раны заживают лучше, размозжённые и некротизированные ткани иссекаются ножницами. Рану зашивают от верхнего края по направлению к наружному зеву шейки матки. Первый ряд швов
(слизисто-мышечный) формирует анатомию цервикального канала. При этом слизистую оболочку прокалывают на всю толщину, а мышечный слой — только на половину толщины. Вкол и выкол иглы проводят на расстоянии 0,3–0,5 см от краёв раны. Первый шов накладывают на угол вершины разрыва. Расстояние между швами 0,7–1 см.
Лигатуру проводят со стороны слизистой, затягиванием лигатур добиваются правильного и плотного сопоставления краёв раны, узлы обращают в цервикальный канал. Второй ряд швов (отдельных или непрерывный) формирует влагалищную порцию шейки матки. Первую лигатуру накладывают на 0,5 см выше верхнего угла разрыва.

Лигатуры проводят с влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся часть мышечного слоя и располагают между швами первого ряда. Особое внимание уделяют сопоставлению тканей в области наружного зева.