ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.04.2024
Просмотров: 505
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лечение неврастении в начальной стадии направлено на упорядочение режима труда и отдыха, устранение причины эмоционального перенапряжения, общее укрепление организма (регулярное питание, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение, психотерапия). При необходимости — перемена работы. В тяжёлых случаях (гипостенической неврастении) показано лечение в стационаре, применение наряду с общеукрепляющими средствами антидепрессантов и транквилизаторов. Прогноз благоприятен.
Задание № 26
Пациент — инженер-программист, 32 года.
Проблема. Обратился на прием по направлению кардиолога в связи с устойчивыми жалобами на наличие упорных болей в предсердечной области, наличие сердцебиения, общую слабость; указанные жалобы послужили поводом для многократных обращений к врачам интернистам на протяжении последних 7-ми месяцев. Больной выступил инициатором многочисленных консультаций, инструментальных обследований и различных анализов, так как оставался неудовлетворенным всякий раз, когда констатировалось отсутствие данных, свидетельствующих об отсутствии у него какой-либо органической патологии. Оставаясь при твердом убеждении в том, что у него есть какое-то заболевание сердца, не выявленное специалистами, пациент употребляет по собственной инициативе ежедневно до флакона валокардина и упаковки валидола. Исчерпав тарифный отпуск, полностью посвященный обследованию и “лечению”, взял отпуск за свои счет, чтобы продолжить свое пребывание под наблюдением врачей.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, но у матери больного отмечается повышенная озабоченность состоянием собственного здоровья. В детстве перенес две легкие черепно-мозговые травмы; в школе учился хорошо, проявляя особый интерес к математике,вычислительной технике. С хорошими оценками окончил политехнический институт и очень скоро стал одним из наиболее авторитетных в своем городе инженеров-программистов. Поведение на протяжении всей жизни, по словам брата больного, отличалось «особой правильностью», отсутствием каких-либо вредных привычек. Имеет репутацию суховатого, целеустремленного человека. Никогда не был женат, живет с родителями. За месяц до появления описанной симптоматики прекратился едва ли не единственный в его жизни эпизодболее или менее частых встреч с женщиной.
Состояние при осмотре. Доступен контакту, не обнаруживает явных признаков подавленности и встревоженности, хотя на словах, «крайне озабочен своим здоровьем». Обращает внимание бедность мимики, жестикуляции, немодулированность голоса во время сообщения жалоб, рассказов о «крайней тяжести» своего состояния. Весьма подробен в описании своих обследований и их результатов. Фиксирован на изложении своих телесных ощущений, но не выделяет при этом каких-либо неприятных эмоциональных переживаний. Не высказывает мнения о наличии у него какого-либо конкретного заболевания, но в тоже время не верит, что у него отсутствует реальная органическая патология; бредовых концепций в отношении мнимой соматической патологии не выявлено.
Обсуждение диагноза. Органической соматической патологии не выявлено. Грубых знаков органического поражения ЦНС не обнаружено.
Ведущим в клинической картине расстройства являются достаточно стойкие жалобы на наличие соматических симптомов (одышка без нагрузки, боли в грудной клетке), имеет место также упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся телесных симптомов, отмечаются постоянная озабоченность в связи с наличием указанных симптомов, приводящая к постоянному консультированию и самолечению. Приведенные признаки отчасти соответствуют критериям соматизированного расстройства, однако длительность его существования остается недостаточной (7 мес. Вместо 24-х), а общее количество симптомов не достигает необходимого.
Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1).
Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится для коррекции сопутсвующих симптомов. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств: лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты (трициклические и группы СИОЗС); лекарственными средствами второго выбора являются бета-блокаторы и нормотимики; на начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с бензодиазепином; также используются нейролептики с седативным эффектом, как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами. Кроме того, терапию соматоформных расстройств необходимо дополнить вазоактивными, ноотропными препаратами и вегетостабилизаторами.
Задание № 27
Пациент — шофер, 29 лет.
Проблема. Обратился на прием в связи с наличием самопроизвольно возникающих ярких воспоминании о происшедшей за месяц до обращения за помощью катастрофы. Пациент работает личным шофером; катастрофа произошла во время быстрой езды по загороднему шоссе: его начальник, находившийся в состоянии алкогольного опьянения, на ходу открыл дверцу автомобиля и нечаянно вывалился, получив при этом смертельные повреждения. По словам очевидцев, пациент, увидев окровавленный труп, на несколько минут убежал в близлежащую лесополосу, но потом вернулся к месту происшествия. Пациент обращает внимание, что после пребывания в описанной ситуации стал раздражительным, рассеянным, плохо спал по ночам.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Детство протекало в удовлетворительных материальных условиях, отношения с родителями и сверстниками были достаточно ровными. Окончил 8 классов общеобразовательной школы и техникум. Отслужил в армии полный срок, демобилизовался в звании старшего сержанта и имел благодарность. Работе по специальности предпочел стать высокооплачиваемым шофером на частной фирме. Женат, имеет 5-летнего сына, отношения в семье ровные. На протяжении сей жизни ничем кроме ОРЗ никогда не болел.
Состояние при осмотре. В беседу вступает охотно; откровенно рассказывает о своих ощущениях. В достаточной мере следит за своим внешним видом, аккуратен, выглядит уставшим, акцентирует внимание на вспыльчивости, раздражительности, переживании многократно повторяющихся воспоминаний о происшедшей аварии, сопровождающихся “отчуждением” и отрешением от окружающего. Ориентирован в окружающем и собственной личности. Суждения логичные, последовательные. Бредовых идей выявить не удалось. Обнаруживает выпадение памяти на период непосредственно последовавший за гибелью пассажира (не помнит как уходил в лесополосу). Отмечает, что стал “нервничать за рулем”, старался не выезжать за черту города, т.к. загородные трассы напоминают ему о дороге, на которой произошла катастрофа. Говорит, что в определенной мере утратил способность чему-либо радоваться, отмечает трудности с засыпанием, поверхностный сон.
Соматической патологии не выявлено. Грубых знаков органического поражения ЦНС не обнаружено.
Обсуждение диагноза. Расстройство, проявляющееся у пациента непроизвольными чрезвычайно живыми воспоминаниями о перенесенном (типе flash-backs) развилось после экспозиции массивному стрессу.
Имеет место также избегание ситуаций, напоминающих стрессовую, амнезия части стрессовой ситуации, нарушения сна, снижение сосредоточения внимания, раздражительность.
Посттравматическое стрессовое расстройство (Р43.1).
Наиболее эффективны антидепрессанты группы СИОЗС, препараты, воздействующие на мелатониновые рецепторы, и транквилизаторы[3].
Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным и психотерапевтическим, после — преимущественно психотерапевтическим.
Задание № 28
Пациент — инженер, 42 года.
Проблема. Самостоятельно обратился с жалобами на то, что уже около года страдает от приступов страха умереть, сопровождающихся тахикардией, общей дрожью, одышкой, болью в груди, слабостью, чувством нереальности происходящего. Подобное стояние впервые развилось у больного в переполненном троллейбусе: рядом с ним упал и на глазах больного умер от инфаркта пожилой пассажир. Вскоре после этого развился страх перед людными местами, большими скоплениями людей. Из за этого страха стал утром добираться на работу пешком, для чего ему приходилось просыпаться значительно раньше, чем раньше; вечером старался дождаться на работе пока минует “час пик” чтобы не ехать в переполненном общественном транспорте
Анамнез. Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. В детстве несколько раз болел простудными заболеваниями, развивался в обычном темпе. В армии не служил нс сразу после школы поступил в институт. Женат, семейные отношения удовлетворительные. Описывая свой характер, называет себя «мнительным и даже немного трусоватым, хотя всегда скрывавшим это». Близко к сердцу принимал рассказы о болезнях других людей; нередко «примерял » чужие диагнозы к себе, пытаясь отыскать сходные симптомы. После появления симптоматики, послужившей поводом для настоящего обращения, прошел обследование у терапевта и невропатолога, не выявивших свидетельств в пользу наличия у него каких-либо органических заболеваний.
