Файл: И. Ф. Буш выделил один час в неделю для специальных занятий по обучению студентов наложению бандажей и повязок.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.05.2024
Просмотров: 69
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
В последнее время широко используют методы чрескостного внеочагового остеосинтеза аппаратами различной конструкции.
Лечение открытых повреждений голеностопного сустава
Открытые повреждения голеностопного сустава могут возникнуть как от непрямого, так и от прямого воздействия травмирующей силы.
Эти повреждения всегда таят опасность развития воспаления голеностопного сустава. Поэтому первоочередной задачей является тщательное проведение первичной хирургической обработки раны. По возможности необходимо закрыть полость сустава, дренировать рану. Костные фрагменты обычно фиксируют спицами.
При этих видах переломов широко используются аппараты внешней фиксации, позволяющие восстановить правильные анатомические соотношения голеностопного сустава и вместе с тем обеспечить доступ к ране.
При тяжелых повреждениях голеностопного сустава с большими разрушениями хряща, если и удается достигнуть правильного анатомического соотношения, то в будущем у больных, как правило, развивается деформирующий артроз. Поэтому у данного контингента больных методом выбора является первичный артродез голеностопного сустава. Выбор того или иного оперативного способа артродеза голеностопного сустава зависит от характера его повреждений.
34.
Переломы крестца встречаются довольно редко и в 74% случаев сочетаются с повреждениями костей таза.
При избыточной нагрузке, прилагаемой к тазу в аксиальном направлении, происходят так называемые вертикальные срезывающие переломы крестца с прохождением линии перелома по боковым массам крестца (с одной или обеих сторон), т. е. месту наименьшей жесткости - через первые три тазовых крестцовых отверстия. В случаях одновременного воздействия непосредственно на крестец и со стороны позвоночника (падение с высоты) возникает перелом крестца с наличием двух вертикальных линий через крылья и одной горизонтальной, как правило, через второй крестцовый сегмент. В зависимости от положения поясничного отдела позвоночника относительно сагиттальной плоскости в момент травмы возникают три различных по характеру повреждения крестца.
Тип 1 - сгибательный перелом с передним простым наклоном верхних крестцовых фрагментов.
Тип 2
- сгибательный перелом с задним смещением верхнего фрагмента, располагающегося более или менее горизонтально и ложащегося на дистальный фрагмент крестца.
Тип 3 - разгибательный перелом с передним смещением верхнего фрагмента, смещающегося кпереди и задней поверхностью располагающегося вертикально кпереди нижнего фрагмента крестца. Подобная травма часто сопровождается повреждением нижних конечностей, грудного, поясничного отделов позвоночника и таза.
В случае приземления при падении на седалищные бугры, копчик в зависимости от формы последнего, характера связи с крестцом происходит перелом копчика, его вывих или переломовывих, косой перелом третьегочетвертого крестцовых сегментов с преимущественным повреждением сегмента, находящегося на вершине кривизны крестца.
Прямой удар по поясничному отделу позвоночника при фиксированном тазе и согнутых тазобедренных и разогнутых коленных суставах приводит к переломовывихам в поясничнокрестцовом отделе позвоночника с нередким повреждением верхних суставных отростков крестца и возможным переломом передневерхнего угла крестца. Реже такой механизм травмы приводит к сочетанному повреждению нижнепоясничного отдела позвоночника и боковой массы крестца.
Наиболее типичны поперечные переломы крестца в результате прямой травмы: они составляют около 20% от всех видов травм крестца. Линия перелома расположена обычно ниже линии крестцовоподвздошных сочленений. Выше этой линии более типичны оскольчатые переломы.
Повреждения крестца нередко просматриваются из-за выраженной симптоматики сопутствующих повреждений костей таза, конечностей, других отделов позвоночника. Клинические проявления травмы крестца незначительны и выражаются в локальной припухлости, болях при пальпации крестца. Тяжелые переломы крестца сопровождаются кровоизлияниями, возможной иррадиацией болей в паховую область, поясничный отдел позвоночника, необходимостью выбора определенного горизонтального положения (на животе, на боку). При пальпации области крестца в случае поперечных переломов со смещением дистального фрагмента определяется "ступенька" по линии перелома. При выраженных смещениях не исключена возможность повреждения прямой кишки с нарушением целости брюшины или без нее. В таких случаях показано пальцевое исследование прямой кишки, а также тщательное обследование пострадавшего с целью исключения сопутствующих повреждений.
Одним из грозных осложнений травм области крестца является повреждение кровеносных сосудов. Массивные кровотечения из подчревной артерии, срединной крестцовой артерии, верхних ягодичных артерий, поясничнокрестцового венозного сплетения служат причиной высокой смертности при переломах заднего кольца таза. При клинических проявлениях продолжающегося массивного кровотечения, подозрении на повреждение перечисленных выше сосудов следует безотлагательно перевязать внутреннюю подвздошную артерию. Неврологические растройства при травме крестца нередко просматриваются без тщательного неврологического обследования. Данные литературы свидетельствуют о 25-46% осложненных повреждений крестца и крестцовоподвздошного сочленения. Отрывные переломы обычно воздействуют на нервные корешки конского хвоста, верхний ягодичный нерв, запирательный нерв и корешок L. О повреждениях "конского" хвоста свидетельствуют анестезия промежности, расстройства сфинктеров.
Двигательные нарушения наблюдаются при повреждении I и II крестцовых корешков и тракционных травмах нижнепоясничных нервных корешков. Повреждение первых характеризуется парезами трех задних групп мышц нижних конечностей (икроножной, двуглавой мышцы бедра и ягодичных мышц) с наиболее выраженными нарушениями икроножных мышц; отмечается также нарушение чувствительности по наружной поверхности стопы или потеря ахиллова рефлекса.
Диагностика Повреждений крестца:
Определяющим моментом в диагностике повреждений крестца является рентгенография в двух проекциях. Однако более чем в половине случаев с подозрением на перелом крестца требуется дополнительное рентгенологическое обследование. Эти сведения дают томограммы во фронтальной и сагиттальной проекциях, рентгенограммы в косых проекциях, а также рентгенограммы в прямой проекции при наклоне трубки кзади на 40-50°. В особо сложных случаях диагноз устанавливают с помощью КТ. Учитывая преимущественно множественный характер повреждений крестца, прямая проекция должна включать все кости таза, IV и V поясничные позвонки, а боковая - нижнепоясничные позвонки, копчик.
Лечение Повреждений крестца:
Большинство переломов крестца не требует специальных методов лечения: они срастаются при выполнении методик, направленных на срастание сопутствующих повреждений. При переломах крестца с нарушением целости заднего полукольца таза, оскольчатых переломах
, переломовывихах постельный режим должен соблюдаться до 2 мес после травмы. Этот срок уменьшается до 2 нед при переломах дистального отдела крестца без смещения. В остальных случаях срок постельного режима 4-5 нед. При доминирующей травме крестца положение больного в постели преимущественно на животе, при повреждениях нефиксированного отдела крестца можно разрешить положение на боку при отсутствии усиления болевого синдрома.
Оперативное лечение неосложненных переломов крестца выполняется по весьма ограниченным показаниям. В случае нестабильных переломов показан трансспонгиозный остеосинтез винтами с большой нарезкой при повреждениях I-II крестцовых сегментов. При стойком болевом синдроме возможно удаление единым блоком с копчиком дистального фрагмента крестца. Выбор метода лечения осложненных переломов крестца должен основываться на степени травмирования костной основы и корешков. Вначале можно ограничиться бимануальной коррекцией. Если она оказывается неэффективной, показана ламинэктомия на уровне перелома или переломовывиха с ревизией содержимого позвоночного канала. Крестцовая ламинэктомия обеспечивает свободный осмотр на уровне повреждения, декомпрессию и освобождение корешков, укрытие или ушивание возможного разрыва твердой оболочки спинного мозга.
Для стабилизации крестца используют изогнутые пластины в форме буквы L с фиксацией крестца через крестцовоподвздошное сочленение, задний подвздошный гребень и корни дуг Liv-Lv. Для предупреждения вторичных неврологических расстройств больной не должен вести активный режим до наступления костного сращения отломков.
35.
Наружный чрескостный остеосинтез выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов различных конструкций, позволяющих выполнить стабильлную фиксацию, а ряде случаев и репозицию отломов без обнажения зоны перелома
Имплантаты для погружного остеосинтеза изготавливают из биологически и химически инертных материалов — специальных сплавов, содержащих никель, кобальт, хром или титан, не вызывающих развития в тнанях организама металлоза (поглощения клетками организма микрочастиц металла). Имплантаты, изготовленные в соответствии с современными технологиями, в ряде случаев не требуют удаления после консолидации перелома, так как полностью биологически и механически совместимы с тканями организма.
Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного пособия не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков; переломы, при которых существует опасность повреждения костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.
Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей. Наружный чрескостный остеосинтез имеет меньше противопоказаний: алкоголизм, эпилепсия, психические заболевания, декомпенсированная лимфовенозная недостаточность конечностей.
К осложнениям остеосинтеза относят поломку фиксатора, его миграцию в мягкие ткани, поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, некроз кожных краев раны. Среди осложнений наружного чрескостного остеосинтеза наблюдаются нагноение мягких тканей в месте проведения спиц или стержней аппарата, вплоть до флегмоны мягких тканей и остеомиелита, переломы спиц, вторичное смещение отломков в аппарате.
