Файл: И. Ф. Буш выделил один час в неделю для специальных занятий по обучению студентов наложению бандажей и повязок.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.05.2024
Просмотров: 73
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Первый вид операции показан в случаях, когда при первичной закрытой репозиции удается анатомически сопоставить основные повреждения костных элементов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы, однако остаются анатомически невосстановленными чаще внутренняя, реже наружная лодыжка изза интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворота небольшого дистального фрагмента.
Обычно операцию производят на 14-16-й день, часто через "окно" в гипсовой повязке. Технически операция не отличается от подобных при свежих повреждениях этого типа I стадии.
Операции 2-го вида производят из двух боковых разрезов, окружающих наружную и внутреннюю лодыжки. Из внутреннего бокового разреза после обнажения внутренней боковой щели голеностопного сустава удаляют гематому, очищают от сгустков крови суставную щель. При переломе внутренней лодыжки ее отворачивают дистально, линию перелома очищают ложкой и производят остеосинтез с помощью 2 спиц, компрессирующим винтом, двумя спицами и проволочной петлей.
Свежие разрывы дельтовидной связки сшивают лавсановыми нитями или восстанавливают местными тканями.
Из наружного бокового разреза обнажают линию перелома латеральной лодыжки или малоберцовой кости и межберцовый синдесмоз. Удаляют гематому, очищают суставную щель. Освежают костной ложкой костные отломки наружной лодыжки, малоберцовой кости и межберцового синдесмоза. При этом добиваются восстановления длины латеральной лодыжки и устранения ротации ее дистального отдела кнаружи. Производят остеосинтез латеральной лодыжки после репозиции отломков стержнем, пластинкой. Так же устраняют подвывих стопы. Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего устраняют введением болта с гайкой, проведенными косо под углом 45° из латеральной лодыжки через межберцовый синдесмоз и большеберцовую кость.
Операционную рану зашивают, накладывают глубокую гипсовую лонгету, а после снятия швов - гипсовый сапожок на 2-2,5 мес. Затем проводится комплексное восстановительное лечение.
Абдукционноэверсионные (пронационные) повреждения голеностопного сустава II стадии. Это наиболее тяжелые виды переломов, при которых травмирующая сила особенно велика.
Больные жалуются на сильные боли в стопе, голеностопном суставе, голени. Они не могут наступить на ногу. Довольно быстро развивается отек стопы, часто на коже, кроме кровоизлияний, появляются фликтены. Определяется деформация голеностопного сустава: стопа смещена кнаружи и кзади. Пальпация сустава болезненна со всех сторон.
На рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки (линия перелома горизонтальная) или разрыв дельтовидной связки; перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости на разных уровнях; разрыв связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и расхождение вилки голеностопного сустава.
Все это соответствует рентгенограмме II стадии этого типа перелома. На боковой рентгенограмме определяются перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывих стопы кзади.
Иногда повреждение бывает настолько выраженным, что возникает полный вывих стопы, которая смещается в области разошедшейся вилки голеностопного сустава. Подобные повреждения голеностопного сустава требуют особенно тщательной репозиции и устранения подвывиха стопы, что иногда достигается с большими трудностями. В большинстве случаев удается восстановить анатомически правильные соотношения голеностопного сустава путем закрытой ручной репозиции, которая проводится под местной или внутрикостной анестезией, иногда под наркозом.
Репозицию следует начинать с вправления смещенного проксимального заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Это следует делать, если отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости величиной х/з и больше суставной поверхности.
При репозиции костных элементов голеностопного сустава производят последовательное вправление отломков в направлении, обратном тому, какое наблюдалось при травме: сначала вправляют отломки заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и одновременно устраняют подвывих стопы кзади, затем вправляют отломки наружной и внутренней лодыжек и устраняют подвывих стопы кнаружи и, наконец, устраняют расхождение берцовых костей в области межберцового синдесмоза. Положение больного и травматолога аналогично описанному при вправлении абдукционно-эверсионных (пронационных) переломов II стадии.
Травматолог одной рукой охватывает пятку конечности пострадавшего, а другой спереди нижнюю треть голени. Одновременно оттягивая пятку вниз и вперед и сдвигая голень кзади, надавливает коленом на головки плюсневых костей и придает стопе тыльное сгибание. При этом вправляется задний край нижнего эпифиза болынеберцовой кости, который опускается вниз благодаря тяге заднего отдела капсулы и связок голеностопного сустава.
Далее производят вправление отломков наружной лодыжки и малоберцовой кости, внутренней лодыжки, устранение расхождения вилки голеностопного сустава и подвывиха стопы кнаружи. С этой целью сдавливают ладонями область наружной лодыжки и большеберцовой кости, стремясь сместить стопу кнутри и как бы "ввернуть" ее (инверсия) в вилке голеностопного сустава. При этом происходит не только устранение подвывиха стопы, но и ротационного смещения дистальной части наружной лодыжки, что хорошо видно на рентгенограмме.
В этом положении накладывают V образную гипсовую лонгету от одного мыщелка болыпеберцовой кости до другого. Болыпеберцовую кость укрепляют гипсовыми бинтами и подошвенной лонгетой, формируя сапожок. Обязательно производят рентгенограммы в 2 проекциях.
При этом типе переломов часто отмечаются неустойчивость фрагментов голеностопного сустава и их тенденция к вторичному смещению. Поэтому целесообразно на 2-3 нед провести спицу через пяточную, таранную и большеберцовую кости.
В течение 10-12 дней больной находится на строгом постельном режиме, периодически опуская ногу с целью восстановления тонуса сосудов. Производится контрольная рентгенография. При наличии полного восстановления анатомических соотношений в голеностопном суставе больному разрешают ходить на костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 2-3 мес. Затем проводят восстановительное лечение.
В случаях, если больной поступает через несколько десятков часов после травмы с наличием выраженного отека в области голеностопного сустава и стопы, а также если закрытая ручная репозиция не приводит к восстановлению анатомического соотношения элементов голеностопного сустава, показано скелетное вытяжение по Каплану.
Метод состоит в проведении двух спиц: одну проводят через пяточную кость, другую - через нижний метафиз болыпеберцовой кости. Тяга осуществляется в двух направлениях, что позволяет репетировать отломки костных фрагментов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы. Скелетное вытяжение производится на шине Белера в течение 14-18 дней. Затем накладывают гипсовую повязку и проводят лечение по общепринятым методам.
В последнее время, как и при лечении абдукционно-эверсионных (пронационных) переломов II стадии, применяют методы чрескостного остеосинтеза различными аппаратами наружной фиксации. Эти методы позволяют добиться репозиции костных отломков, устранения подвывиха стопы и начать раннюю разработку движений в голеностопном суставе.
Результаты лечения аппаратами чрескостной фиксации приближаются к таковым консервативного метода. Следует заметить, что повреждения голеностопного сустава III стадии в большинстве случаев поддаются консервативному лечению, однако, учитывая тяжесть повреждения элементов голеностопного сустава, процент операций значительно высокий. Особенно большие трудности возникают при репозиции заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Вместе с тем от точной репозиции зависит исход лечения. Операции при этих повреждениях целесообразно также делить на 2 вида.
Первый вид - операции на отдельных элементах голеностопного сустава: внутренней лодыжке, наружной лодыжке, заднем крае нижнего эпифиза болыпеберцовой кости, которые не удалось анатомически сопоставить при первичной репозиции, хотя остальные поврежденные элементы голеностопного сустава хорошо анатомически сопоставлены и устранен подвывих стопы кнаружи и кзади.
Обычно операции проводятся на 14-18й день после закрытой репозиции, когда опасность вторичного смещения отломков уменьшается. В зависимости от цели операции - остеосинтез наружной, внутренней лодыжек или заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости - операция производится из внутреннего, наружного или заднего доступа. Этими разрезами соответственно обнажают наружную, внутреннюю лодыжки или задний край нижнего эпифиза болыпеберцовой кости.
Из области перелома и суставной щели удаляют гематому и после тщательного сопоставления костных фрагментов производят их остеосинтез при помощи спиц или винтов.
Второй вид - сложные восстановительные операции. Они производятся из наружного и внутреннего боковых доступов.
Из наружного бокового доступа обнажают латеральную лодыжку, межберцовый синдесмоз, наружную боковую щель голеностопного сустава, удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят книзу для лучшего доступа к отломку заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Последний легко смещается дистально. Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку и внутреннюю боковую щель голеностопного сустава. После удаления гематомы подвывих стопы кнаружи и кзади легко устраняется.
Остеосинтез начинают с отломка заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Последний низводят крючком до исчезновения "ступеньки" на рентгенограмме в боковой проекции и получения точной конфигурации сустава. Фиксируют отломок обычно винтом, проведенным спереди назад через болыпеберцовую кость.
Далее восстанавливают анатомическую длину наружной лодыжки и остеосинтез ее фрагментов и области межберцового синдесмоза. С помощью спиц или болта с гайкой, проведенного под углом 45° через область межберцового синдесмоза, наружную лодыжку и нижнюю треть болыпеберцовой кости. Операция заканчивается остеосинтезом фрагментов внутренней лодыжки спицами или винтом.
После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую повязку на 3 мес, а по снятии ее проводят восстановительное лечение.
Аддукционно-инверсионные (супинационные) повреждения голеностопного сустава в зависимости от величины действия травмирующей силы также разделяют на 3 стадии.
Этот вид переломов отличается от предыдущего тем, что травмирующая сила действует в направлении аддукцииинверсии (супинации). При этом виде перелома никогда не разрываются связки межберцового синдесмоза, т. е. не происходит расхождения вилки голеностопного сустава. Наружная лодыжка ломается поперечно - ниже уровня межберцового синдесмоза, могут разрываться наружные боковые связки. Линия перелома внутренней лодыжки приближается к вертикальной. Никогда не происходит разрыва дельтовидной связки.
Аддукционно-инверсионные (супинационные) переломы голеностопного сустава I стадии.
