Файл: Блок умений уметь обозначать внешние ориентиры переднебоковой.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.05.2024
Просмотров: 53
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Длина разреза должна соответствовать требованиям операции – быть большой, насколько это нужно, но при этом малой, насколько это возможно.
При цистостомии через разрез стенки мочевого пузыря вводится резиновая трубка и фиксируется с помощью адвентициального кисетного шва, другой конец трубки выводится через операционную рану на переднебоковую стенку живота. При цистотомии после удаления опухоли или инородного тела из мочевого пузыря приступают к выполнению завершающего этапа оперативного приема – ушиванию стенки мочевого пузыря (цисторафии). Так как мочевой пузырь является полым органом, для ушивания его раны используются разновидности кишечных швов. При этом нужно соблюдать следующее правило – не прокалывать слизистую оболочку мочевого пузыря, так как контакт шовного материала с мочой способствует образованию мочевых камней. Из-за того, что сквозные швы на мочевой пузырь накладывать нельзя, для соблюдения гемостатичности следует использовать адвентициально-мышечно-подслизистые швы. Для соблюдения герметичности поверх первого ряда швов накладывают второй ряд – узловой, адвентицио-адвентициальный (с подхватом мышечного слоя). После проверки шва на герметичность, в предпузырной клетчатке оставляют дренаж и приступают к осуществлению выхода из операции.
26. интерпретировать особенности топографической анатомии прямой кишки (в т.ч. – понятие о капсуле Амюсса, парапроктус), обосновывать оперативные вмешательства на прямой кишке (при раке прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколон, понятие о колостомии и формировании противоестественного заднего прохода), определять возможные ошибки и осложнения;
Прямая кишка- конечный отдел толстой кишки, начинающийся на уровне III крестцового позвонка. Заканчивается прямая кишка заднепроходным отверстием в анальной области промежности.
Через переднюю стенку прямой кишки пальпи- руют предстательную железу, пунктируют прямокишечно-пузырное углубление, вскрывают тазовые абсцессы.
В прямой кишке различают два отдела
: тазовый и промежностный. Границей между ними служит диафрагма таза.
Лимфоотток от надампулярной части и верхних отделов ампулы осуществляется в лимфоузлы, расположенные около нижней брыжеечной артерии, от остальной части ампулы лимфа оттекает во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы, от промежностного отдела лимфоотток осуществляется в паховые узлы.
Иннервация прямой кишки осуществляется из нижнего брыжеечного, аортального, подчревного нервных сплетений, а также половым нервом.
При парапроктите гнойник вскрывают и дренируют, при этом необходимо учитывать локализацию гнойника
Выделяют следующие разновидности парапроктитов:
При злокачественных опухолях прямой кишки показана ее резекция, в некоторых случаях – ампутация.
Ампутации прямой кишки: сформировать противоестественный задний проход,
Резекция: накладывают разгрузочную колостому
Использовать аносохраняющую операцию можно только при условии тщательного удаления околопрямокишечной клетчатки (парапроктуса) и лимфатических узлов в пределах капсулы Амюсса. После удаления части кишки выполняют колопроктостомию – формируют колоректальный (обычно – сигморектальный) анастомоз.
болезнь Гиршпрунга – врожденный аганглиозе (отсутствии иннервации) части кишечного тракта. Проявляется это заболевание патологическим сужением пораженного отдела кишечного тракта (чаще всего – прямой кишки) и расширением вышележащего отдела (мегаколон). Операция заключается в удалении пораженного отдела (резекции прямой кишки) с последующей колопроктостомией (формированием колоректального анастомоза)
27.интерпретировать особенности топографической анатомии матки и ее придатков (в т.ч. - понятие о параметриуме), обосновывать оперативные вмешательства на этих органах (сальпингоэктомию, овариэктомию, экстирпацию матки, кесарево сечение), определять возможные ошибки и осложнения;
В качестве оперативного доступа при кесаревом сечении -доступ Пфанненштиля, реже - нижнюю срединную лапаротомию, иногда – переднюю кольпотомию.
Операцию можно выполнять трансперитонеально (чаще) или экстраперитонеально (реже). Иногда выполняют корпоральное кесарево сечение (рассекают тело матки, обычно – продольным разрезом), но чаще выполняют кесарево сечение поперечным разрезом «в нижнем сегменте». После извлечения плода и плаценты матку ушивают однорядным или двухрядным швом с использованием колющей иглы. Если доступ был трансперитонеальным, то осуществляют перитонизацию матки, затем – выход из операции.
Экстирпаци яматки (ее удаление вместе с окружающими тканями) выполняют при ее заболеваниях, в том числе – при злокачественных опухолях.
Возможные осложнения: повреждение органов и сосудов малого таза.
Сальпингоэктомия – удаление маточной трубы.
Показание: внема
Овариоэктомия – удаление яичника. Показания: опухоли и другие заболевания яичника. Возможные осложнения: повреждение мочеточника, внутренних и наружных подвздошных сосудов в яичниковой ямке. Повреждение мочеточника при операциях на внутренних половых органах наиболее вероятно при перевязке и пересечении маточных артерий и связок (крестцово-маточных и подвешивающих яичник). В последнее время многие операции на женских внутренних половых органах выполняют пельвиоскопически – через задний свод влагалища.
28.обосновывать и моделировать пункцию мочевого пузыря, определять возможные ошибки и осложнения;
Пункция мочевогопузыря для его опорожнения, когда катетеризацию осуществить не представляется возможным. В опорожненном состоянии мочевой пузырь покрыт брюшиной экстраперитонеально, а в наполненном – мезоперитонеально. пункция мочевого пузыря осуществляется в наполненном состоянии.
Место пункции на средней линии живота (там нет мышц), на поперечник пальца (1,5-2 см) выше верхнего края лобкового симфиза Осуществлять пункцию непосредственно над лобковым симфизом не рекомендуется, так как раны симфиза долго заживают. Игла 264 должна быть направлена перпендикулярно поверхности тела.
Глубина вкола определяется индивидуальной толщиной тканей (приблизительно – 6-8 см).
29.обосновывать и моделировать пункцию Дугласова пространства, определять возможные ошибки и осложнения;
Пункцию Дугласова пространства осуществляют
с диагностической целью при подозрении на наличие патологического содержимого в этом пространстве (например, там может быть кровь при прерывании внематочной беременности).
пункцию осуществляют через задний свод влагалища.
Положение пациентки: на гинекологическом кресле, с приподнятым тазом.
Техника выполнения: зеркалами разводят влагалище, пулевыми щипцами фиксируют заднюю губу шейки матки и смещают ее кпереди (в сторону лобкового симфиза), после обработки заднего свода влагалища осуществляют прокол иглой задней стенки влагалища вверх и кзади по отношению к пациентке, после медленного продвижения иглы на 1,5-2 см тянут поршень шприца на себя. Возможные осложнения: если таз не приподнят, можно повредить тонкую кишку; если ввести иглу слишком глубоко, можно повредить прямую кишку. Повреждение кишки опасно попаданием инфекции в брюшную полость и развитием в последующем перитонита.
подозрение на малигнизацию.
30.обосновывать и моделировать внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову, определять возможные ошибки и осложнения;
Показания: перелом костей таза.
Место выполнения – на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости
Направление продвижения иглы: вниз и кнутри, «соскальзывая» по крылу подвздошной кости (срез иглы обращен на кость).
Глубина введения иглы: 12-14 см.
Возможные осложнения: повреждение органов и сосудов малого таза (при неправильном выборе места и направления введения иглы), повреждение надкостницы и кости (при неправильном выборе направления введения иглы и ориентации ее среза)
31.обозначать ориентиры стенок таза (ягодичной области, мужской и женской промежности), проводить границы анального и мочеполового треугольников, называть используемые образования;
Нижней стенкой малого таза (и всей полости живота) является промежность в ее топографо-анатомическом понимании. Основными внешними ориентирами промежности являются: нижний край лобкового симфиза, нижние ветви лобковых костей, ветви седалищных костей, седалищные бугры, крестцово-бугорные связки, верхушка копчика, анальное отверстие, наружное отверстие мочеиспускательного канала, части наружных половых органов. Промежность имеет форму ромба, спереди она ограничена нижним краем лобкового симфиза (подлобковым углом), сзади – верхушкой копчика, по бокам – седалищными буграми. Спереди по бокам эта область ограничена сращенными ветвями лобковых и седалищных костей, сзади по бокам – крестцово-бугорными (сакротуберальными) связками. Если седалищные бугры (доступные для пальпации при согнутой в тазобедренном суставе нижней конечности) соединить линией, то эта линия разделит ромбовидной формы промежность на два треугольника: спереди находится мочеполовой (урогенитальный) треугольник, сзади – заднепроходной (анальный) треугольник. Клиницисты под промежностью понимают ее сухожильный центр – место прикрепления следующих мышц: луковично-губчатых, наружного сфинктера заднего прохода, мышцы, поднимающей задний проход, поверхнстных поперечных мышц промежности и глубоких поперечных мышц промежности. Гинекологи называют это же место «промежностным телом». В топографо-анатомическом понимании промежность является нижним (подкожным) этажом малого таза В этом понимании к промежности относятся седалищно-прямокишечные (ишиоректальные) ямки с одноименной клетчаткой Следует напомнить, что седалищно-прямокишечные ямки располагаются между тазовой диафрагмой и седалищной костью (точнее – внутренней запирательной мышцей). Внутренняя запирательная мышца проходит через малое седалищное отверстие (см. главу 5.8), внутренняя запирательная фасция образует канал Алькока для внутреннего полового сосудисто-нервного пучка Через этот канал и малое седалищное отверстие воспалительные процессы могут распространиться из промежности в ягодичную область. Также следует напомнить, что тазовую диафрагму образуют следующие мышцы, покрытые фасциями: мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), состоящая в свою очередь из лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц; наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и копчиковые мышцы (mm. coccygeus). Через тазовую диафрагму у мужчин и женщин проходит прямая кишка. Мочеполовая диафрагма представлена глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus), сверху и снизу покрытой фасциями Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище.
При цистостомии через разрез стенки мочевого пузыря вводится резиновая трубка и фиксируется с помощью адвентициального кисетного шва, другой конец трубки выводится через операционную рану на переднебоковую стенку живота. При цистотомии после удаления опухоли или инородного тела из мочевого пузыря приступают к выполнению завершающего этапа оперативного приема – ушиванию стенки мочевого пузыря (цисторафии). Так как мочевой пузырь является полым органом, для ушивания его раны используются разновидности кишечных швов. При этом нужно соблюдать следующее правило – не прокалывать слизистую оболочку мочевого пузыря, так как контакт шовного материала с мочой способствует образованию мочевых камней. Из-за того, что сквозные швы на мочевой пузырь накладывать нельзя, для соблюдения гемостатичности следует использовать адвентициально-мышечно-подслизистые швы. Для соблюдения герметичности поверх первого ряда швов накладывают второй ряд – узловой, адвентицио-адвентициальный (с подхватом мышечного слоя). После проверки шва на герметичность, в предпузырной клетчатке оставляют дренаж и приступают к осуществлению выхода из операции.
26. интерпретировать особенности топографической анатомии прямой кишки (в т.ч. – понятие о капсуле Амюсса, парапроктус), обосновывать оперативные вмешательства на прямой кишке (при раке прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколон, понятие о колостомии и формировании противоестественного заднего прохода), определять возможные ошибки и осложнения;
Прямая кишка- конечный отдел толстой кишки, начинающийся на уровне III крестцового позвонка. Заканчивается прямая кишка заднепроходным отверстием в анальной области промежности.
-
Кпереди от прямой кишки располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. -
Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику.
Через переднюю стенку прямой кишки пальпи- руют предстательную железу, пунктируют прямокишечно-пузырное углубление, вскрывают тазовые абсцессы.
В прямой кишке различают два отдела
: тазовый и промежностный. Границей между ними служит диафрагма таза.
-
В тазовом отделе выделяют надампулярную часть и ампулу прямой кишки, являющуюся самой широкой ее частью, которая покыта интроперитонеально. На уровне ампулы прямая кишка покрыта брюшиной сначала спереди и с боков, ниже только спереди. Нижняя часть ампулы прямой кишки уже не покрыта брюшиной. Промежностный отдел называют заднепроходным каналом. По бокам от него располагается клетчатка седалищнопрямокишечных ямок. -
Кровоснабжается прямая кишканепарной верхней прямокишечной артерией и парными средними и нижними прямокишечными артериями. -
Вены прямой кишки образуют подкожное, подслизистое (в нижних отделах представлено клубочками вен геморроидальной зоны) и подфасциальное венозные сплетения. Венозный отток от прямой кишки осуществляется по верхней пря- мокишечной вене в систему воротной вены, а по средним и нижним прямокишечным венам - в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенке прямой кишки имеется портокавальный анастомоз. - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Лимфоотток от надампулярной части и верхних отделов ампулы осуществляется в лимфоузлы, расположенные около нижней брыжеечной артерии, от остальной части ампулы лимфа оттекает во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы, от промежностного отдела лимфоотток осуществляется в паховые узлы.
Иннервация прямой кишки осуществляется из нижнего брыжеечного, аортального, подчревного нервных сплетений, а также половым нервом.
При парапроктите гнойник вскрывают и дренируют, при этом необходимо учитывать локализацию гнойника
Выделяют следующие разновидности парапроктитов:
-
подкожный (перианальный) – такой абсцесс обычно вскрывают радиальным по отношению к анусу разрезом; -
подслизистый (обычно вскрывают со стороны прямой кишки); -
ишиоректальный (локализуется в седалищно-прямокишечной ямке) - вскрывают со стороны прямой кишки или через промежность; -
пельвиоректальный (локализуется в среднем этаже малого таза, над тазовой диафрагмой) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки; -
параректальный (в капсуле Амюсса) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки; -
ретроректальный (в позадипрямокишечной клетчатке) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки.
При злокачественных опухолях прямой кишки показана ее резекция, в некоторых случаях – ампутация.
Ампутации прямой кишки: сформировать противоестественный задний проход,
Резекция: накладывают разгрузочную колостому
Использовать аносохраняющую операцию можно только при условии тщательного удаления околопрямокишечной клетчатки (парапроктуса) и лимфатических узлов в пределах капсулы Амюсса. После удаления части кишки выполняют колопроктостомию – формируют колоректальный (обычно – сигморектальный) анастомоз.
болезнь Гиршпрунга – врожденный аганглиозе (отсутствии иннервации) части кишечного тракта. Проявляется это заболевание патологическим сужением пораженного отдела кишечного тракта (чаще всего – прямой кишки) и расширением вышележащего отдела (мегаколон). Операция заключается в удалении пораженного отдела (резекции прямой кишки) с последующей колопроктостомией (формированием колоректального анастомоза)
27.интерпретировать особенности топографической анатомии матки и ее придатков (в т.ч. - понятие о параметриуме), обосновывать оперативные вмешательства на этих органах (сальпингоэктомию, овариэктомию, экстирпацию матки, кесарево сечение), определять возможные ошибки и осложнения;
В качестве оперативного доступа при кесаревом сечении -доступ Пфанненштиля, реже - нижнюю срединную лапаротомию, иногда – переднюю кольпотомию.
Операцию можно выполнять трансперитонеально (чаще) или экстраперитонеально (реже). Иногда выполняют корпоральное кесарево сечение (рассекают тело матки, обычно – продольным разрезом), но чаще выполняют кесарево сечение поперечным разрезом «в нижнем сегменте». После извлечения плода и плаценты матку ушивают однорядным или двухрядным швом с использованием колющей иглы. Если доступ был трансперитонеальным, то осуществляют перитонизацию матки, затем – выход из операции.
Экстирпаци яматки (ее удаление вместе с окружающими тканями) выполняют при ее заболеваниях, в том числе – при злокачественных опухолях.
Возможные осложнения: повреждение органов и сосудов малого таза.
Сальпингоэктомия – удаление маточной трубы.
Показание: внема
Овариоэктомия – удаление яичника. Показания: опухоли и другие заболевания яичника. Возможные осложнения: повреждение мочеточника, внутренних и наружных подвздошных сосудов в яичниковой ямке. Повреждение мочеточника при операциях на внутренних половых органах наиболее вероятно при перевязке и пересечении маточных артерий и связок (крестцово-маточных и подвешивающих яичник). В последнее время многие операции на женских внутренних половых органах выполняют пельвиоскопически – через задний свод влагалища.
28.обосновывать и моделировать пункцию мочевого пузыря, определять возможные ошибки и осложнения;
Пункция мочевогопузыря для его опорожнения, когда катетеризацию осуществить не представляется возможным. В опорожненном состоянии мочевой пузырь покрыт брюшиной экстраперитонеально, а в наполненном – мезоперитонеально. пункция мочевого пузыря осуществляется в наполненном состоянии.
Место пункции на средней линии живота (там нет мышц), на поперечник пальца (1,5-2 см) выше верхнего края лобкового симфиза Осуществлять пункцию непосредственно над лобковым симфизом не рекомендуется, так как раны симфиза долго заживают. Игла 264 должна быть направлена перпендикулярно поверхности тела.
Глубина вкола определяется индивидуальной толщиной тканей (приблизительно – 6-8 см).
29.обосновывать и моделировать пункцию Дугласова пространства, определять возможные ошибки и осложнения;
Пункцию Дугласова пространства осуществляют
с диагностической целью при подозрении на наличие патологического содержимого в этом пространстве (например, там может быть кровь при прерывании внематочной беременности).
пункцию осуществляют через задний свод влагалища.
Положение пациентки: на гинекологическом кресле, с приподнятым тазом.
Техника выполнения: зеркалами разводят влагалище, пулевыми щипцами фиксируют заднюю губу шейки матки и смещают ее кпереди (в сторону лобкового симфиза), после обработки заднего свода влагалища осуществляют прокол иглой задней стенки влагалища вверх и кзади по отношению к пациентке, после медленного продвижения иглы на 1,5-2 см тянут поршень шприца на себя. Возможные осложнения: если таз не приподнят, можно повредить тонкую кишку; если ввести иглу слишком глубоко, можно повредить прямую кишку. Повреждение кишки опасно попаданием инфекции в брюшную полость и развитием в последующем перитонита.
-
внематочная беременность, -
разрыв кисты яичника, -
апоплексия яичника, -
воспалительные заболевания, -
опухоли яичников,
подозрение на малигнизацию.
30.обосновывать и моделировать внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову, определять возможные ошибки и осложнения;
Показания: перелом костей таза.
Место выполнения – на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости
Направление продвижения иглы: вниз и кнутри, «соскальзывая» по крылу подвздошной кости (срез иглы обращен на кость).
Глубина введения иглы: 12-14 см.
Возможные осложнения: повреждение органов и сосудов малого таза (при неправильном выборе места и направления введения иглы), повреждение надкостницы и кости (при неправильном выборе направления введения иглы и ориентации ее среза)
31.обозначать ориентиры стенок таза (ягодичной области, мужской и женской промежности), проводить границы анального и мочеполового треугольников, называть используемые образования;
Нижней стенкой малого таза (и всей полости живота) является промежность в ее топографо-анатомическом понимании. Основными внешними ориентирами промежности являются: нижний край лобкового симфиза, нижние ветви лобковых костей, ветви седалищных костей, седалищные бугры, крестцово-бугорные связки, верхушка копчика, анальное отверстие, наружное отверстие мочеиспускательного канала, части наружных половых органов. Промежность имеет форму ромба, спереди она ограничена нижним краем лобкового симфиза (подлобковым углом), сзади – верхушкой копчика, по бокам – седалищными буграми. Спереди по бокам эта область ограничена сращенными ветвями лобковых и седалищных костей, сзади по бокам – крестцово-бугорными (сакротуберальными) связками. Если седалищные бугры (доступные для пальпации при согнутой в тазобедренном суставе нижней конечности) соединить линией, то эта линия разделит ромбовидной формы промежность на два треугольника: спереди находится мочеполовой (урогенитальный) треугольник, сзади – заднепроходной (анальный) треугольник. Клиницисты под промежностью понимают ее сухожильный центр – место прикрепления следующих мышц: луковично-губчатых, наружного сфинктера заднего прохода, мышцы, поднимающей задний проход, поверхнстных поперечных мышц промежности и глубоких поперечных мышц промежности. Гинекологи называют это же место «промежностным телом». В топографо-анатомическом понимании промежность является нижним (подкожным) этажом малого таза В этом понимании к промежности относятся седалищно-прямокишечные (ишиоректальные) ямки с одноименной клетчаткой Следует напомнить, что седалищно-прямокишечные ямки располагаются между тазовой диафрагмой и седалищной костью (точнее – внутренней запирательной мышцей). Внутренняя запирательная мышца проходит через малое седалищное отверстие (см. главу 5.8), внутренняя запирательная фасция образует канал Алькока для внутреннего полового сосудисто-нервного пучка Через этот канал и малое седалищное отверстие воспалительные процессы могут распространиться из промежности в ягодичную область. Также следует напомнить, что тазовую диафрагму образуют следующие мышцы, покрытые фасциями: мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), состоящая в свою очередь из лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц; наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и копчиковые мышцы (mm. coccygeus). Через тазовую диафрагму у мужчин и женщин проходит прямая кишка. Мочеполовая диафрагма представлена глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus), сверху и снизу покрытой фасциями Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище.
