СпособПарлавеччо предусматривает использование для пластики двух рядов швов: первый ряд швов накладывается между верхней стенкой пахового канала (нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота) и гребешковой связкой; вторым рядом швов эти же мышцы подшиваются к паховой связке.

Способ Райха (Парлавеччо-Райха) предусматривает использование для пластики глубокого бедренного кольца и пахового канала одного ряда швов, при котором нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с паховой связкой подшиваются к гребешковой связке

5.     обозначать проекцию доступа к бедренному сосудисто-нервному пучку (в верхней и средней трети бедра), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей в бедренном треугольнике, изменения в синтопии компонентов бедренного сосудисто-нервного пучка, обосновывать уровень перевязки бедренной артерии), определять возможные ошибки и осложнения;

осуществляется по проекционной линии Кена, соединяющей серединупаховой связки с приводящим бугорком медиального мыщелка бедраПациент при этом лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставе и ротирована кнаружи.
Рис. 6.1.4. Доступ к бедренному сосудистонервному пучку: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.

В верхней трети бедра по проекционной линии рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, поверхностный листок собственной (широкой) фасции бедра – по желобоватому зонду. Портняжная мышца крючком Фарабефа смещается кнаружи, длинная приводящая мышца – кнутри.

В верхней части бедренного треугольника (под паховой связкой) самое латеральное положение в бедренном сосудисто-нервном пучке занимает бедренный нерв, самое медиальное – бедренная вена, бедренная артерия находится между ними.

В нижней части бедренного треугольника бедренную артерию сопровождает скрытый нерв (ветвь бедренного нерва), занимающий по отношению к артерии переднее (поверхностное) положение, бедренная вена смещается кзади от артерии. С целью сохранения коллатерального кровоснабжения перевязывать бедренную артерию следует не менее чем на 1 см ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра

---

, чтобы тромб не перекрыл просвет этой ветви бедренной артерии.

5. 
   обозначать проекцию доступа к бедренному сосудисто-нервному пучку в нижней трети бедра, обосновывать этот доступ (интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии Гюнтерова канала, синтопию компонентов бедренного сосудисто-нервного пучка), определять возможные ошибки и осложнения;
   
6. 
   При обнажении бедренного сосудисто-нервного пучка в нижней трети бедра (в приводящем канале) по той же проекционной линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра (после чего портняжную мышцу смещают кнутри), по зонду, введенному через переднее (среднее) отверстие приводящего канала, рассекается межмышечная пластинка (lamina vastoadductoria). Медиальная широкая мышца бедра смещается кнаружи и кпереди, большая приводящая мышца – кнутри и кзади. Скрытый нерв в нижней трети бедра занимает по отношению к бедренной артерии поверхностное положение и покидает приводящий канал (обычно, вместе с нисходящей коленной артерией) через его переднее (среднее) отверстие. Бедренная вена в этой трети бедра занимает в бедренном пучке самое глубокое положение.
   

7.     обозначать проекцию доступов к седалищному нерву (в верхней, средней и нижней трети бедра), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей), определять возможные ошибки и осложнения;

осуществляется по проекционной линии, соединяющей серединунижней ягодичной складки (середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра) с серединой подколенной ямки

Пациент при этом лежит на животе.

По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра. В верхней трети бедра головку двуглавой мышцы бедра смещают кнутри, в нижней трети бедра двуглавая мышца бедра смещается кнаружи. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы при доступе к седалищному нерву в нижней трети бедра смещаются кнутри, то есть в ту же сторону, с которой они ограничивают подколенную ямку.

8.     интерпретировать особенности топографической анатомии тазобедренного сустава, обосновывать механизм вывихов в этом суставе и их клинические проявления (симптом Тренделенбурга), обозначать «слабые» места этого сустава, проводить линию Розер-Нелятона-Куслика, определять ее практическое значение;

---

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) – ореховидный (разновидность шаровидного сустава), образован суставными поверхностями головки бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости. Внутри сустава находится связка головки бедра.

Вывихи в тазобедренном суставе обычно происходят через «слабые» места капсулы этого сустава. Капсула тазобедренного сустава укреплена тремя внесуставными связками, идущими от составляющих тазовой кости к бедренной кости: подвздошно-бедренной, лобковобедренной и седалищно-бедренной. Между этими связками имеется три «слабых» места, два из которых имеют наибольшее практическое значение, так как через них чаще всего происходит распространение патологического процесса.

К «слабым» местам тазобедренного сустава относятся:

1. 
   переднее (между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связкой)
   
2. 
   ) задненижнее (под нижним краем седалищно-бедренной связкой
   

. Если при коксите гной прорывается через переднее «слабое» место тазобедренного сустава, то он может попасть в ложе (футляр) подвздошно-поясничной мышцы. По футляру этой мышцы могут также распространяться «холодные абсцессы» (натечники) при туберкулезном спондилите, сопровождающемся деструкцией (разрушением) поясничного отдела позвоночника

. Если патологический процесс распространяется через задне-нижнее «слабое» место тазобедренного сустава в футляр наружной запирательной мышцы и (по этому футляру) – в ягодичную область, либо – в медиальное мышечное ложе бедра, а оттуда – в средний (подбрюшинный) этаж малого таза (по запирательному каналу).

При задне-внутреннем вывихе тазобедренного сустава (такие вывихи часто бывают врожденными) характерным симптомом является сглаженность нижней ягодичной складки. Посередине нижней ягодичной складки (более точно – на середине расстояния между внутренней поверхностью седалищного бугра и большим вертелом бедренной кости) можно осуществлять проводниковую анестезию седалищного нерва, так как, выходя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, этот нерв на небольшом протяжении оказывается не покрытым мышцами.

Если согнуть нижнюю конечность пациента в коленном и тазобедренном суставе, это облегчает пальпацию седалищного бугра. Между седалищным бугром и передней верхней подвздошной остью проходит линия РозерНелятона-КусликаВ норме по этой линии должна располагаться верхушка большого вертела бедренной кости. При переломах шейки бедра или вывихах тазобедренного сустава происходит смещение верхушки большого вертела бедра с линии

---

Розер-Нелятона-Куслика.

9.     интерпретировать особенности топографической анатомии коленного сустава, обосновывать и моделировать пункцию коленного сустава, определять возможные ошибки и осложнения;

Коленный сустав (articulatio genus) вращательноблоковидным, образован суставными поверхностями мыщелков бедренной кости, большеберцовой кости и надколенника. Несоответствие суставных поверхностей сглаживается благодаря наличию менисков (латерального и медиального). Внесуставные связки: связки надколенника, подколенные (косая, дугообразная) и коллатеральные (большеберцовая и малоберцовая) связки.

Внутрисуставные:крестообразные связки: передняя (lig. cruciatum anterius), прикрепляющаяся внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и межмыщелковому возвышению большеберцовой кости (eminentia intercondilaris), и задняя (lig. cruciatum posterius), прикрепляющаяся к задней части межмыщелкового возвышения и внутренней поверхности медиального мыщелка бедра.

Другие внутрисуставные: поперечная связка колена и мениско-бедренные связки (передняя и задняя).

Полость коленного сустава увеличена благодаря наличию девяти заворотов синовиальной оболочки: 3-х верхних (переднем, медиальном и латеральном), 2-х задне-верхних (медиальном и латеральном), 2-х задне-нижних (медиальном и латеральном) и 2-х передне-нижних (медиальном и латеральном). Эти завороты изолированы только относительно. Патологическое содержимое (например, гной при гнойном гоните) может скапливаться как в полости сустава, так и в этих заворотах.

Пункция коленного сустава

Показания: при наличии в этом суставе патологического содержимого (кровь, попадающая в коленный сустав при травмах- гемартроз

Местовкола: точкарасположенная на 3-5 ммкзади от середины латерального края надколенникаПоложение пациента: должен лежать на спине, нога пациента должна быть разогнута настолько, чтобы это не вызывало выраженных болезненных ощущений.

После обработки места пункции антисептиком, врач свободной от шприца рукой должен сместить и зафиксировать кожу над местом пункции. После завершения манипуляции кожа возвращается в исходное положение и перекрывает раневой канал, что препятствует попаданию инфекции в полость коленного сустава (после выполнения пункции).

---

Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи и продвигаться в поперечном направлении, снаружи вовнутрь.

Преодоление сопротивления связочного аппарата свидетельствует о попадании к полость коленного сустава. После этого поршень шприца следует медленно оттягивать – это приведет к отсасыванию патологического содержимого. Опорожнению коленного сустава способствует давление на надколенник в заднем направлении, это делает помощник врача. Чтобы такое давление не приводило к насильственному разгибанию нижней конечности в колене, помощник врача должен второй рукой оказывать встречное давление со стороны подколенной ямки пациента.

10.           интерпретировать особенности топографической анатомии суставов Шопара и Лисфранка, определять «ключи» к этим суставам;

«Ключом» к суставу называют связку, только после рассечения которой возможно осуществить вычленение

Сустав Шопара состоит из таранно-ладьевидного и пяточнокубовидного. Ключом к суставу Шопара является раздвоенная связка, натянутая между пяточной костью (с одной стороны), кубовидной и ладьевидной костьми (с другой стороны).

Сустав Лисфранка состоит из клино-плюсневого и кубовидно-плюсневого суставов. Ключом к суставу Лисфранка является медиальная клиноплюсневая связка, натянутая между 1-ой клиновидной костью и 2-ой плюсневой костью. Ключом к клино-ладьевидному суставу являются кубовидно-ладьевидные связки (тыльная и подошвенная).

1 1.           обозначать проекции доступов к компонентам подколенного сосудисто-нервного пучка (через подколенную ямку, через Жоберову ямку), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, определять синтопию компонентов, уровень перевязки артерии с учетом rete genu), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения;

Доступ к подколенному сосудисто-нервному пучку осуществляется в продольном направлении (соответствующем направлению этого пучка), подлинной оси подколенного ромба.

Положение пациента: лежит на животе, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе. Послойно рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция (по желобоватому зонду). Самое поверхностное и латеральное положение в этом пучке занимает большеберцовый нерв, самое глубокое и медиальное – подколенная артерия, подколенная вена находится между ними.

---

Смотрите также файлы

• Зелёною весной под старою сосной с любимою Ванюша прощается.docx

• Д. И. Фельдштейн с два основных типа существующих позиций ребенка по отношению к обществу.pdf

• Дисциплина Экологические основы природопользования Практическое занятие 2 Обучающийся Бахурина Юлия Андреевна Преподаватель Чащинова Анна Вадимовна Задание 1 Максимальное количество баллов 8.doc

• Теоретические и практические тенденции эстетики Плотина.rtf

• В курсовой работе проводится исследование частотных и переходных характеристик линейной электрической цепи. Определяется аналитическое выражение комплексной амплитуды напряжения и мгновенное значение напряжение.docx