Файл: Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели.docx

36-37 недель беременности. План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога или терапевта и анестезиолога. Выбор метода строго индивидуален для каждой больной в зависимости от ситуации.

Современная медицина располагает достаточным арсеналом диагностических средств для того, чтобы вовремя предотвратить осложнения беременности у женщин с пороками сердца. Обычно применяются следующие методики:

• 
  Электрокардиография — регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Это исследование позволяет зарегистрировать изменения в сердечной мышце по изменению электрической импульсации.
  
• 
  Фонокардиография — метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца. Его применяют для оценки работы сердца и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.
  
• 
  Эхокардиография (ультразвук сердца). Ее применяют для изучения кровообращения и кардиодинамики (работы сердца), определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния сердечной мышцы. Метод безвреден для матери и плода.
  
• 
  Пробы с нагрузкой используют для оценки функционального состояния сердечной мышцы. Пробы с нагрузкой на велоэргометре применяют и при обследовании беременных — во время этой пробы пациенту снимают ЭКГ при различной интенсивности физических нагрузок.
  
• 
  Исследование функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния крови предполагает изучение емкости легких и насыщения крови кислородом в покое и при нагрузке. Исследование позволяет определить, насколько адекватна насыщенность крови кислородом, т.е. насколько сердце справляется с нагрузкой на данный момент.
  
• 
  Исследования крови — обычно достаточно стандартного анализа, который проводится при обследовании всех беременных. Однако в данном случае врач обращает особое внимание на состояние свертывающей системы крови.
  
• 
  УЗИ плода, кардиотокография, которые регулярно проводятся после 28 недель для оценки состояния плаценты и плода. Эти исследования помогают выяснить, не страдает ли плод от недостатка кислорода и питательных веществ. Кроме того, УЗИ плода позволяет выявить возможные пороки развития ребенка еще до его рождения и принять соответствующие меры — от срочной операции после родоразрешения до прерывания беременности.
  

---

Преимущество остается за естественным методом родоразрешения. При компенсированном пороке сердца проводится терапия, направленная на профилактику сердечной недостаточности и поддержку сердца, профилактика отека легких, при возможности аритмии — ЭКГ-контроль. Проводится адекватное обезболивание родов, так как страх и боль приводят к дополнительной нагрузке на сердце.

Как правило, наиболее тяжелый период родов — потуги (период изгнания плода) — стараются укорачивать с помощью эпизиотомии — рассечения промежности. Выключение потуг (наложение акушерских щипцов) проводят при нарушении кровообращения.

Многие врачи считают, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает смертность среди беременных, страдающих пороками сердца.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

• 
  при активном ревматическом процессе (повышении температуры, появлении болей в соответствующих органах, характерных изменениях в анализах);
  
• 
  при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии;
  
• 
  при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.
  

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации.

После рождения плода и отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к органам брюшной полости) и уменьшение циркуляции крови в сосудах головного мозга и сосудах, питающих сердечную мышцу. Поэтому для предупреждения ухудшения состояния сразу после рождения ребенка женщине вводят средства, обеспечивающие нормальную работу сердца.

К содержанию

Послеродовый период

Опасность возникновения тромбозов, кровотечений и сердечной недостаточности сохраняется до 5 суток после родов, поэтому в этот период женщине назначается постельный режим. С 7-11 -го дня при ревматической природе порока женщине назначается исследование на активность ревматизма; активность ревматизма контролируется и в течение года после родов.

Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из роддома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если декомпенсации после родов не произошло и приема препаратов не требуется, предпочтительно грудное вскармливание.

---

После рождения ребенка специалисты обязательно обследуют его на наличие пороков сердца, так как у детей, матери которых имели такие проблемы, риск их наличия возрастает многократно.

Таким образом, своевременная диагностика и правильное лечение позволяют многим женщинам, которым раньше было недоступно рождение ребенка, ощутить эту радость. А специалисты всегда готовы помочь им в этом.

56 Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с артериальной гипертензией и их профилактика.

Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность - это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезнь в 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз, нередко гипертоническая болезнь является причиной материнской смертности. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями даже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение АД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезни необходимо раннее выявление и постановка на учет беременных с гипертонической болезнью.

1 Стадия - фаза А - латентная, предгипертоническая, транзиторная реакция.

1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое в условиях покоя.

2А - неустойчивое повышение АД.

2В - повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов, нет изменений органов (органических).

3А - стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические, фиброзносклеротические изменения

органов.

3В - декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при беременности.

При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия и злокачественная гипертония - беременность противопоказана.

Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера), нет кардиальной патологии, головокружение , головные боли в области в затылке.

Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головные бои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость.

Больные с гипертонической болезнью - это группа риска ( и для беременной и для плода).

Степени риска:

1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность ухудшает течение заболевания.

2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается гестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%).

---

3 степень - максимальная угроза жизни беременной.

1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2 степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степень риска - гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония.

При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия). Беременность допустима.

При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны).

Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертонической болезни:

1. 
   преждевременная отслойка плаценты.
   

1. 
   Отслойка сетчатки
   

1. 
   расстройство мозгового кровообращения
   

1. 
   внутриутробная гипоксия плода.
   

Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко, гипотензивные препараты - ганглиблокаторы, клофеллин.
57 Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с пиелонефритом и их профилактика.

1. 
   Пиелонефрит — наиболее распространенное при беременности инфекционное почечное заболевание. Оно характеризуется воспалением мочевыводящих путей, тканей и внутрипочечных сегментов. Возбудителями заболевания являются микробы, которые размножаются в организме. 
   Причинами возникновения пиелонефрита при беременности принято считать снижение иммунитета, изменение гормонального фона, а также постепенное сдавливание мочеточников маткой. При отсутствии своевременного лечения воспалительный процесс может привести к осложнениям в виде хронического течения болезни, гламерулонефрита или почечной недостаточности.
   
2. 
   Цистит — заболевание, которое при беременности встречается у 10-50% женщин. Оно характеризуется воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря и как следствие постоянными позывами к мочеиспусканию. 
   Дискомфорт и боли при цистите — не основная причина необходимости его лечения во время беременности. Заболевание может привести к серьезным осложнениям на почки. Чтобы устранить угрозу для здоровья матери и будущего ребенка, необходимо своевременно обратиться к доктору.
   
3. 
   Мочекаменную болезнь провоцирует нарушение фосфорно-кальциевого обмена, наличие пуринов в пище, плохая экологическая ситуация. В отличие от цистита и пиелонефрита данное заболевание при беременности менее опасно. Оно не влияет на развитие плода, но является причиной болезненного дискомфорта у женщин.
   
4. 
   Гломерулонефрит — иммунологическое заболевание почечных тканей, которое может протекать в острой или хронической форме. Оно возникает как следствие переохлаждения, воздействия инфекций или токсических компонентов. Гломерулонефрит при беременности может быть осложнением пиелонефрита. Патология представляет опасность для плода. Благоприятность прогнозов напрямую зависит от своевременности лечения.
   

---

Возможные осложнения во время беременности:

1. 
   невынашивание беременности;
   
2. 
   задержка внутриутробного развития плода;
   
3. 
   гестоз;
   
4. 
   фетоплацентарная недостаточность;
   
5. 
   преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
   
6. 
   обострение патологического процесса в почках с развитием почечной недостаточности.
   

Факторы, влияющие на течение беременности:

1. 
   состояние почек до беременности и характер изменения их функции во время беременности;
   
2. 
   наличие обострений пиелонефрита или гломерулонефрита;
   
3. 
   расположение почек.
   

Диагностирование болезней мочевыделительной системы при беременности

Чтобы исключить развитие осложнений при беременности, необходимо своевременно выявить возможные почечные патологии: цистит, пиелонефрит, гломерулонефрит. Для этого наши врачи разрабатывают индивидуальный план обследования и лечения:

1. 
   биохимический анализ крови;
   
2. 
   клинический анализ крови;
   
3. 
   анализ мочи (общий, по Нечипоренко, Зимницкому);
   
4. 
   бактериальный посев мочи;
   
5. 
   УЗИ почек с оценкой состояния чашечно-лоханочной системы;
   
6. 
   необходимо также исследование сердечно-сосудистой системы:
   

• 
  ЭКГ;
  
• 
  артериальное давление;
  
• 
  исследование глазного дна.
  

Для контроля развития плода и состояния фетоплацентарного комплекса проводятся:

• 
  УЗИ, допплерометрия;
  
• 
  КТГ.
  

Лечение болезней мочевыделительной системы (почек) у беременных

В зависимости от типа заболевания (цистит, пиелонефрит, гломерулонефрит) при беременности назначается индивидуальное лечение.

Медикаментозная терапия включает:

• 
  спазмолитическую;
  
• 
  мочегонные средства (сборы трав, толокнянка, почечный чай);
  
• 
  антибактериальные препараты и уросептики.
  

58 Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с гломерулонефритом и их профилактика.

Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание с пораже­нием клубочкового аппарата почек.

---