Файл: Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели.docx

Этиология: нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка.

Классификация гломерулонефрита у беременных:

1. Острый гломерулонефрит: циклическая и ациклическая формы.

2. Хронический гломерулонефрит: а) нефротическая форма, б) гипертоническая форма, в) смешанная форма (отечно-гипертоническая), г) латентная форма (умеренно-протеинурическая).

Клиника гломерулонефрита у беременных:

1. Циклическая форма: внезапное возникновение через 10-12 дней после перенесенного стрептококкового заболевания; быстро нарастающие отеки; олигурия; гипертензия, одышка; головная боль; боли в пояснице; иногда повышение температуры; азотемия.

Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступа­ет улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются долго. Если симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хро­ническую форму

2. Ациклическая форма: постепенное начало; незначительная одышка; слабость; пастозность тканей; микрогематурия; протеинурия.

3. Нефротическая форма: обширные отеки; протеинурия (до 30-40 г/л); гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40-50 г/л; гиперхолестеринемия; гематурия; артериальное давление в норме.

4. Гипертоническая форма: повышение АД; спазм артериол глазного дна; увеличение левого желудочка сердца; протеинурия; гематурия; цилиндрурия.

5. Смешанная форма: сосудистые изменения; АГ; гипертрофия левого желудочка; изменение сосудов глазного дна; протеинурия; гематурия; цилиндрурия; отеки.

6. Латентная форма: протеинурия; цилиндрурия; отсутствует гипертензия и отеки.

Течение беременности.

Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений.

Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; уве­личение перинатальной смертности.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выде­ляют три степени риска:

I степень (минимальная) - латентная форма гломерулонефрита;

II степень (выраженная) - типичное течение гипертонической формы хро­нического гломерулонефрита;

III степень (максимальная) - смешанная форма хронического гломеруло­нефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью.

---

Ведение беременности и родов.

Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель беременности.

Цель: обследование, решение во­проса о пролонгировании беременности.

Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки.

2) В 36-37 недель - дородовая.

Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при наруше­нии состояния плода.

Лечение больных гломерулонефритом при беременности:

1. Диетический режим: при нефротической форме количество белка со­ставляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли - до 5 г/сут, жидкости - 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах при­ем белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли - до 5 г/сут, жидкости - до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не тре­буется.

2. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки.

3. Гипотензивная терапия.

4. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плаз­мы, альбумина, протеина, других белковых препаратов.

5. Десенсибилизирующая терапия.

6. Седативная терапия.

7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

8. Кардиотоническая терапия.

9. Ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны.

Родоразрешение.

1. Преимущественно через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на­рушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода.

Реабилитация после родов - 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.

59 Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с сахарным диабетом и их профилактика

---

.

1) Сахарный диабет – это заболевание, при котором наблюдается абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях.

Основные симптомы заболевания:

Быстрая утомляемость, тошнота, сухость во рту, головокружение, сонливость, боль в животе.

Полиурия (частое и обильное мочеиспускание), повышенный аппетит наряду с похудением и общей слабостью, кожный зуд (преимущественно в области наружных половых органов), фурункулез.

Различают два типа сахарного диабета:

• 
  1-й — инсулинозависимый, развивается у людей с раннего возраста, связан с пониженной выработкой инсулина. При этом пациент должен постоянно вводить инсулин.
  
• 
  2-й — инсулинонезависимый, как правило, возникает у людей с повышенной массой тела или в более зрелом возрасте. Иногда достаточно соблюдать диету, нормировать физическую нагрузку и сахар в крови приходит в норму.
  

Пациенты, страдающие сахарным диабетом при беременности, делятся на два типа:

• 
  у которых беременность спровоцировала развитие заболевания. У таких пациентов формируется гестационный сахарный диабет.
  
• 
  беременность которых протекает на фоне имеющегося в анамнезе заболевания.
  

Основные причины возникновения:

• 
  Наследственная предрасположенность (т.е. ближние родственники имеют сахарный диабет).
  
• 
  Избыточная масса тела больше чем на 20%.
  
• 
  Рождение детей с массой тела более 4 кг.
  
• 
  Многоводие.
  

Возможные осложнения во время беременности:

1. 
   Прерывание беременности.
   
2. 
   Поздний токсикоз, который, в большинстве случаев, начинается до 30 недель беременности с преобладанием гипертонии и отеков.
   
3. 
   Диабетическая нефропатия.
   
4. 
   Нарушение маточно-плацентарного кровообращения.
   
5. 
   Многоводие, которое ассоциируется с поздним токсикозом, врожденными уродствами плода и высокой перинатальной смертностью.
   
6. 
   Инфекции мочевыводящих путей.
   

С целью предотвращения возможных осложнений в течение беременности, наши врачи разрабатывают индивидуальный план обследования и лечения, который включает:

• 
  исследование на сахар в моче;
  
• 
  клинический и биохимический анализ крови;
  
• 
  проведение специальных проб с углеводной нагрузкой;
  
• 
  определение гликолизированного гемоглобина;
  
• 
  УЗИ, допплерометрия;
  
• 
  КТГ.
  

---

Медикаментозная терапия включает:

• 
  диетотерапия;
  
• 
  инъекционная инсулинотерапия.
  

Дозировка подбирается эндокринологом строго индивидуально под контролем сахара в крови и с учетом потребности в зависимости от срока беременности. До 12 недель необходимость в инсулине понижается, с 13 - суточная доза препарата постепенно повышается, достигая максимума к 30-31 неделе. После 32 - начинается постепенное снижение потребности в препарате, что связано с контринсулярным воздействием гормонов плаценты и функционированием островкового аппарата поджелудочной железы плода.

• 
  средства, улучшающие микроциркуляцию, в том числе и в фетоплацентарной зоне (актовегин, витамины, курантил).
  

Роды проводятся через естественные родовые пути.

Показания к операции кесарева сечения следующие:

1. 
   Сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности.
   
2. 
   Склонность к кетоацидозу.
   
3. 
   Тяжелый гестоз и сахарный диабет.
   
4. 
   Нарастание явлений нейроретинопатии.
   
5. 
   Явления интеркапиллярного гломерулосклероза.
   
6. 
   Острая почечная недостаточность.
   

При регулярном наблюдении беременной и грамотно проведенной профилактике можно избежать тяжелых осложнений.

60 Анемия беременных. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

---

НЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ

Анемия беременных — анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения.

КОД ПО МКБ-10
О99.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота анемий, определяемых по снижению Hb с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21–80%.

Среди анемий беременных 75–90% составляют железо- и белководефицитные анемии, другие формы встречаются гораздо реже.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНМИИ

Следует отличать анемии, развивающиеся во время беременности (вследствие дефицита железа, белка, фолиевой кислоты) от тех, что существовали до наступления её. Последние могут быть как приобретёнными, так и врождёнными (например, серповидно-клеточная).

Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:
• умеренная: Hb 109–70 г/л, количество эритроцитов 3,9–2,5×1012/л, Ht 37–24%;
• тяжёлая: Hb 69–40 г/л; количество эритроцитов 2,5–1,5×1012/л, Ht 23–13%;
• очень тяжёлая: Hb ≤40 г/л; количество эритроцитов менее 1,5×1012/л, Ht ≤13%.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) АНЕМИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

У большинства женщин во время беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объёма циркулирующей плазмы крови и объёма эритроцитов.

При беременности повышается потребность организма в пластических веществах и железе, и недостаточное их поступление приводит к тому, что темпы эритропоэза отстают от нарастания ОЦК.

Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствую-щие всасыванию в ЖКТ микроэлементов, необходимых для кроветворения.

Факторы риска развития анемии у беременных:

• плохие бытовые условия: несбалансированное питание и недостаточное по-ступление с пищей железа, белков, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов;
• хронические интоксикации, в том числе солями тяжёлых металлов (вредное производство, проживание в экологически неблагополучном регионе);
• хронические заболевания: ревматизм, СД, гастрит, заболевания почек, хронические инфекции;

---