ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.05.2024
Просмотров: 13
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
производственной практики по профессиональному модулю
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(название ПМ, раздела МДК)
Студента(ки) ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
Курс ________________ группа ________________ Специальность 33.02.01 «Сестринское дело»
Проходившего (шей) практику с ________________201____ г. по _________________ 201____ г.
База практики: _____________________________________________________________________
(Наименование организации)
Период наблюдения за пациентом: с ____________________по____________________________
Факт пребывания данного пациента в отделении подтверждаю
Непосредственный руководитель______________________________________________________________
(ФИО, подпись)
Общий руководитель_________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Анализ ведения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка _______________________________________
Методический руководитель ________________________________________________
(ФИО подпись, расшифровка)
-
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
-
Источник информации: пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть) -
Ф.И.О. пациента (инициалы)_ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Пол: ______________________
Возраст: _________________(число полных лет, для детей до 1 года число месяцев, для детей до 1 месяца - число дней)
Постоянное место жительства (указать населенный пункт __ХХХХХХХХХХХХХХХХ
Профессия, место работы, учебы, род занятий: ___________________________________________
(для дошкольников: организованный или нет, последнее посещение).
3. Кем направлен пациент____________________________________________________________
(по скорой помощи, участковым врачом и т. д.)
Дата поступления в стационар ______________________________________________________
Клинический диагноз: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Для пациентов хирургического профиля:
- дата проведения операции __________________________________________________________
- название операции_______________________________________________________ __________
___________________________________________________________________________________
- методы обезболивания: наркоз, местная анестезия (подчеркнуть)
-
День пребывания в стационаре: ___________________________________________________ -
Жалобы пациента на момент беседы и осмотра: ______________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
-
Анамнез болезни:
Дата начала заболевания (обострения – для хронического заболевания)
___________________________________________________________________________________
Как началось заболевание ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Как протекало заболевание (обострение)________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Где лечился и какие исследования проводились (со слов пациента) по поводу данного заболевания (обострения)_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Виды полученного лечения, эффективность лечения (со слов пациента) по поводу данного заболевания (обострения) от момента начала (обострения) заболевания до момента осмотра ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Факторы риска:
Профессиональные __________________________________________________________________
Экологические ______________________________________________________________________
Наследственные (наличие у родственников хронических болезней) ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Аллергические реакции в анамнезе (на что и характер проявления- сыпь, зуд,…) ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Наличие сопутствующих заболеваний, перенесенных операций
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки (какие, стаж, интенсивность) _________________________________________
___________________________________________________________________________________
Образ жизни: активный, малоактивный, неактивный (подчеркнуть, для инвалида указать группу и по какому заболеванию) ___________________________________________________________________________________
-
Эпид. анамнез (перенесенные инфекции, контакт с инфекционными больными, переливание крови, компонентов и препаратов крови с указанием срока давности, вакцинации), для выезжавших из Мурманска в течение месяца – куда выезжал и когда вернулся: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Объективный статус описывается на момент первого Вашего осмотра
-
Сознание: ясное, отсутствует, нарушено (указать вид нарушения) - подчеркнуть ________________________________________________________________________________ -
Доступность общению: доступен, нет (подчеркнуть) -
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть), вид нарушения ________________________________________________________________________________
4. Зрение: нормальное, отсутствует, снижено (подчеркнуть)
5.Слух: нормальный, отсутствует, снижен (подчеркнуть)
6.Поведение: адекватное, нет (подчеркнуть). При особенностях и нарушениях описать __________________________________________________________________________________
-
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть, описать) _______________________________________________________________________________ -
Температура тела _____________________________________________________________ -
Состояние кожи (подробно по результатам осмотра)
Цвет ___________________________________________________________________
Влажность _____________________________________________________________
Тургор, эластичность_____________________________________________________
Дефекты кожи (сыпь, рубцы, пролежни и т. д.). Описание и локализация
___________________________________________________________________________________Подкожно-жировой слой _____________________________________________________________
Особенности придатков кожи (волосы, ногти) ____________________________________________
___________________________________________________________________________________
-
Состояние видимых слизистых ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
-
Наличие отеков: НЕТ, ЕСТЬ (локализация) ___________________________________________________________________________________ -
Лимфатические узлы: Описание всех видов групп пальпируемых л/у (величина, болезненность, консистенция, подвижность) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ -
Костно-мышечная и нервная система:
Правильное телосложение: ДА/НЕТ
Тип конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник (подчеркнуть)
Деформация скелета: нет, выявлены (какие) _____________________________________________
Нарушение осанки: НЕТ/ЕСТЬ (описать) _______________________________________________
Деформации суставов: НЕТ ЕСТЬ (описать локализацию и виды)______________________________________________________________________________
Ограничение движений в суставах: НЕТ ЕСТЬ (активных, пассивных, по причине контрактур, боли и т. д., с указанием причины и локализации________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Атрофия мышц: НЕТ ЕСТЬ(локализация) _______________________________________________
Сила в мышцах: норма, снижена, отсутствует (подчеркнуть) – в каких мышцах ___________________________________________________________________________________
Способность к передвижению (подчеркнуть):
- передвигается самостоятельно
- при помощи посторонних
-спомощью костылей, трости и т. д.
-с помощью кресла-каталки
-ходит по палате
-ходит только до туалета
Чувствительные нарушения (анестезии, гипостезии): НЕТ ЕСТЬ(подчеркнуть) вид и локализация_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Боли – локализация, характер, интенсивность, иррадиация _________________________________
___________________________________________________________________________________
Нарушение функции черепных нервов (подробно для пациентов неврологического профиля, для других: величина и реакция зрачков на свет, нарушения глотания, асимметрия лицевой мускулатуры)_______________________________________________________________________
Нарушение координации: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)
-
Дыхательная система.
-дыхание самостоятельное
- ИВЛ
- интубационная трубка
- трахеостома
Изменения голоса: НЕТ ЕСТЬ (вид нарушения) ______________________________
Носовое дыхание: свободное, затрудненное (подчеркнуть)
Выделения из носа: серозные, слизистые, слизисто-гнойные, с прожилками крови, носовое кровотечение (подчеркнуть)
Частота дыхания в минуту: ___________________________________
Характер дыхания: ритмичное, аритмичное, глубокое, поверхностное, шумное, с затрудненным выдохом, вдохом (подчеркнуть)
Симметричность экскурсии грудной клетки: ДА НЕТ (подчеркнуть)
Наличие кашля: ДА НЕТ (характер кашля) __________________________________
Мокрота: нет, отделяется (характер и количество мокроты) ____________________
____________________________________________________________________________
Одышка: ДА НЕТ – характер: постоянная, в покое, при физическом напряжении, в зависимости от положения тела (подчеркнуть)
Кровохарканье: ДА НЕТ (подчеркнуть)
Аускультативные данные:
- дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено, пуэрильное (подчеркнуть)
- хрипы: характер локализация ____________________________________________
-
Сердечно – сосудистая система.
Характеристика пульса: симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
АД (на 2-х руках) ___________________________________________________________
-
Желудочно- кишечный тракт.
Аппетит: не изменен, повышен, снижен, отсутствует, извращение вкуса (подчеркнуть)
Предпочтения и др. привычки, связанные с питанием _______________________________________________________________________________
Прием пищи (нужное подчеркнуть)
- питание энтеральное
- питание зондовое
- питание через гастростому
- питание парентеральное
Тошнота: ДА /НЕТ (подчеркнуть). Связь с приемом пищи: ДА НЕТ
Рвота: ДА/НЕТ (подчеркнуть)
- связь с приемом пищи: ДА НЕТ
- облегчает самочувствие: ДА НЕТ
- кратность, объем, характер _______________________________________________________________________________
Боль в животе: ДА НЕТ, локализация, характеристика, иррадиация
