Последовательность записей в дневнике динамического наблюдения

Сон

Аппетит

Боль (с локализацией, описанием характера, отображением динамики интенсивности, причины)

Другие жалобы в соответствии с профилем патологии

Сознание.

Контакт с пациентом.

Настроение пациента.

Температура тела.

Кожные покровы – описание динамики патологических проявлений.

Слизистые – состояние слизистой губ, ротовой полости, языка. При необходимости – динамика изменений слизистой ротоглотки, глаз.

Частота пульса, дыхания, с описанием их характеристик.

Величина АД. При наличии патологии со стороны сердечно – сосудистой и дыхательной системы отражение патологии в динамике.

Описание локального статуса для хирургического профиля, для неврологического профиля – неврологического статуса и т. д. В зависимости от вида заболевания.

Физиологические отправления – со слов пациента и по результатам наблюдения. Описание характера дефекации и мочи, если проводилась визуальная оценка.

Описание вмешательств. Подготовка к вмешательствам, беседы с пациентом или родственниками, если Вы принимали в них участие.

Ваши умозаключения, если есть что добавить к записям сестринского ухода.

Пример

Дневник динамического наблюдения

Дата

Дни в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Сознание: ясное спутанное отсутствует

Сон: нормальный нарушенный

Температура

Кожные покровы:без изменен. дефекты бледные (гиперемия) цианоз (желтушные)

Отеки

Дыхание/ ЧДД

Кашель

Мокрота

Одышка

Пульс

АД

Уровень сахара в крови (для диабетиков)

Боль

Масса тела

Суточный диурез

Аппетит

Физиологические отправления: стул; мочеиспускание

---

Описание вмешательств. Подготовка к вмешательствам, беседы с пациентом или родственниками, если Вы принимали в них участие.

Ваши умозаключения, если есть что добавить к записям сестринского ухода.

---

VI. ЛИСТ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ.

№ пп	Название препарата (основное и коммерческиое)	Фармакологическая группа	Механизм и эффекты действия	Цель назначения (показания) препарата данному пациенту	Назначенная доза, способ, особенности введения (например, до еды, после еды и т. д.)	Нежелательные эффекты препарата
1.
2.
3.
4.
5.

В данном листе должно быть описание 5 лекарственных препаратов, назначаемых пациенту.

Порядок описания лекарственных препаратов:

Название препарата (основное и коммерческое)

Фармакологическая группа

Механизм и эффекты действия

Цель назначения (показания) препарата данному пациенту

Назначенная доза, способ, особенности введения (например, до еды, после еды и т. д.)

Возможные нежелательные эффекты препарата
Приложение №13а

№ карты № палаты

Температурный лист

ФИО пациента _______________________________

ДАТА
День болезни
День пребывания в стационаре			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12			13		14
П	АД	Т	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в		у	в	у	в
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Выпито жидкости днем ночью
Суточное кол-во мочи
Стул день
Стул ночь

---

Приложение №13б

---

Оценка состояния раны

Дата ________________________________________________________________________________

-Локализация раны ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

-Повязка: правильное положение – ДА НЕТ (подчеркнуть)

-Чистая, загрязнена (подчеркнуть), чем (указать) __________________________________________

Сухая, промокла, характер отделяемого: гной, кровь, экссудат (подчеркнуть), другое отделяемое (указать) ____________________________________________________________________________

-Удобство повязки для пациента: дискомфорт – НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть), что беспокоит (указать) ____________________________________________________________________________

-Наличие швов на ране: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть).

-Размеры раны: длина, ширина __________________________________________________________

-Глубина ____________________________________________________________________________

-Отделяемое из раны: НЕТ ЕСТЬ, мало, умеренно, много (подчеркнуть).

-Характер отделяемого: гной, кровь, экссудат (подчеркнуть), другое (указать)

_____________________________________________________________________________________

-Запах из раны: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие некротической ткани в ране: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие грануляционной ткани: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие эпителизации: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Признаки воспаления кожи вокруг раны (отек, гиперемия, местное повышение температуры): НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Другие изменения вокруг раны: мацерация, изъявление, сыпь (подчеркнуть), другое (указать) _____________________________________________________________________________________

-Боль в области раны: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть), когда возникает: постоянная, при смене повязки, при движениях, в какое время дня и другое (указать) _____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-Характер боли (указать) ______________________________________________________________

-Интенсивность в баллах (указать) ______________________________________________________

-Другие особенности боли (указать) _____________________________________________________

-Особенности диеты _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие факторы, влияющие на рану (указать, если есть) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

---

Смотрите также файлы

• Волонтерская деятельность как фактор формирования социально значимых качеств личности.docx

• Педагогикалы зерттеулер методологиясыны мселелері.doc

• Заглянем в кладовые Земли.docx

• Задача 1 Проживающие в Москве супруги Саянские решили присвоить родившемуся у них мальчику имя Буран.docx

• Контрольная работа по дисциплине История образования и педагогической мысли Вариант студент 1 курса.docx