Файл: Глава 1 Теоретические основы обязательного медицинского страхования в России.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 35
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Основной проблемой, решаемой законодателем, является устранение административных барьеров для приема субъектов на рынок страховых медицинских услуг. В частности, предоставляется декларативная процедура присоединения к профильным организациям, что исключает любые разрешительные действия компетентных органов. Медицинским организациям не потребуется решение государственных органов субъектов Федерации об их участии в системе обязательного медицинского страхования.
В целях повышения доступности медицинской помощи застрахованным гражданам путем включения частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования Закон предусматривает возможность перехода на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в связь с установлением платы за медицинскую помощь по ставке, включающей все статьи расходов.
Кроме того, новый Закон более конкретно определяет и достаточно четко определяет правовой статус всех субъектов обязательного медицинского страхования и механизм их взаимодействия.
Исходя из принципа универсальности социального страхования, соответствующие риски распространяются на все категории населения, т.е. Застрахованные лица являются работающими и неработающими гражданами Российской Федерации. Иностранный элемент подпадает под сферу медицинского страхования, которое фактически пользуется национальным правовым режимом, применяемым к жителям. Постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства имеют одинаковые права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, а также граждане России.
Страхование детей от рождения до государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители после государственной регистрации рождения по достижении совершеннолетия или получения полной дееспособности до достигая совершеннолетия - страховой медицинской организацией, выбранной их родителями или другими законными представителями.
Закон более ориентирован на обеспечение реализации гражданами - застрахованными лицами их прав. Законодатель исключил право работодателя и государственных органов субъектов Федерации выбирать страховые медицинские организации и оставляет за собой право только застрахованных лиц. Здесь следует сказать, что мнения специалистов по рассмотрению проблем бывшего закона были более осторожными и заключались в том, что застрахованное право на выбор страховой организации осуществлялось только с согласия лица, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Сегодня роль работодателя в системе ОМС сводится только к технической функции, поскольку, заключая контракт, страхователь реализует права сотрудников.
В то же время формулируются правила о способности застрахованных лиц не только выбирать, но и заменять страховую организацию, которую они выбрали для другой, в то время как страховые медицинские организации не имеют права отказываться от выбора такой страховой организации. Застрахованное лицо может заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября или чаще в случае смены места жительства 5.
Право выбора организации медицинского страхования тесно связано с выбором организаций, оказывающих медицинскую помощь. В сфере здравоохранения личность субъекта, оказывающего медицинское обслуживание, действительно становится важной. Это обстоятельство определяет качество предоставляемых услуг, а также их конкретную собственность. Как справедливо полагает Ф. Котлер, «служба неотделима от ее источника, будь то человек или машина, тогда как товары в материальной форме существуют независимо от наличия или отсутствия своего источника»6.
Именно различный качественный состав услуг, по сути своей однородный по своей сути, должен обеспечить выбор наиболее приемлемого из них для полного удовлетворения человеческих интересов в здравоохранении с учетом его естественных физических свойств и характеристик организм. Не случайно в литературе отдельных специалистов качество страхования для гражданина в медицинской сфере связано с обеспечением возможности получения медицинской помощи в лучших медицинских и профилактических учреждениях.
Поэтому полное осуществление на практике принципа свободы выбора и качества медицинских услуг возможно только при одновременном соблюдении выбора страховщика и медицинской организации, вплоть до определения конкретного специалиста (врача). Единственное условие - наличие медицинской системы в системе обязательного медицинского страхования.
Сопровождающим инструментом обеспечения права выбора является информационная поддержка застрахованного населения при выборе рынка страхования и медицинских услуг в регионе.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на веб-сайтах в Интернете размещают информацию о медицинских организациях и страховых медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и предоставляют свободный доступ к такой информации.
Позитивные изменения, продиктованные скорее особенностями реализации застрахованными лицами их права выбора, связаны с упрощением механизма замены страховых и медицинских организаций и, прежде всего, технической регистрации. Это политика обязательного медицинского страхования, которая должна была быть переиздана каждый раз при замене страховщика. Теперь законодатель установил правило о предоставлении застрахованным лицам страховой медицинской политики единого образца, который не требует замены, когда медицинская страховая организация заменяется и действует на всей территории Российской Федерации.
Большую роль в осуществлении политики в области общественного здравоохранения призвана играть систему экономических стимулов, мотивируя страховые медицинские организации контролировать качество медицинской помощи, обеспечивать реализацию прав застрахованных лиц.
Особое значение в системе обязательного медицинского страхования приобретает защита от финансовых рисков, что отражено в нормах нового Закона. В этой связи предусматриваются резервы в страховых медицинских организациях. Резерв может быть использован для оплаты медицинской помощи в случае недостаточных средств от медицинской страховой организации для оплаты медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам.
Функции перестраховщика в системе обязательного медицинского страхования осуществляются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, который формирует нормализованный страховой запас и резерв для финансирования превентивных мер. Резерв финансовой поддержки превентивных мер является инструментом снижения затрат на оказание медицинской помощи и стимулирования медицинских учреждений, которые достигают наилучших результатов в процессе лечения.
Система организации персонифицированного (индивидуального) учета в системе обязательного медицинского страхования была существенно модернизирована в связи с внедрением единого информационного пространства в рамках системы обязательного медицинского страхования
1.2 Обязательное медицинское страхование России
Обязательное медицинское страхование является одним из важнейших элементов системы социальной защиты населения с точки зрения защиты здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае болезни. В России ОМС является государственным и универсальным для населения.
Это означает, что государство, в лице его законодательных и исполнительных органов, определяет основные требования, связанные со страхованием, и установку специальных средств для размещения средств на обязательное медицинское страхование.
Общий характер ОМС - предоставить всем гражданам равные гарантированные возможности, лекарственную и профилактическую помощь в размере, установленном государственными программами обязательного медицинского страхования. Здоровье населения является важным элементом социального, культурного и экономического развития страны.
В этой связи обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемым из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу 7.
В нынешней экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически невозможно. В наиболее благоприятных условиях (выполнение обязательств по государственному бюджету по взносам на обязательное медицинское страхование, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатной всех видов медицинской помощи будет недостаточно.
В то же время важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства приводят к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях дисбаланса программ ОМС возможности для полноценных договорных отношений между финансирование партийных и лечебно-профилактических учреждений ограничено, и, следовательно, эффективность и качество медицинской помощи. Это нарушает важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость финансовых ресурсов.
Не менее очевидным является негативный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатное медицинское обслуживание становится все более иллюзорным, население становится все более неудовлетворенным состоянием медицинских услуг.
Объявив медицинскую помощь совершенно бесплатно, государство все больше теряет возможность оказывать такую помощь тем, кто в ней больше всего нуждается. В то же время теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социально-экономическими последствиями становится все более активным. С одной стороны, медики более активно реагируют на стимулы, возникающие в сфере неформальной экономики, чем попытки страховщиков построить разумную систему оплаты труда в секторе общественного здравоохранения. С другой стороны, пациенты иногда вынуждены платить из собственных карманных сумм, которые не соответствуют реальному вкладу врачей.
В рамках МГИ гарантируется предоставление амбулаторных и стационарных услуг в медицинских учреждениях независимо от их организационно-правовых форм и оказания первой медицинской помощи.
Каждый год сумма возмещаемого ущерба увеличивается для требований, которые удовлетворяются в суде. Нельзя недооценивать важность проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Фактически, мы разделили функции оказания медицинской помощи и функции ее оценки среди субъектов, включая высококвалифицированных специалистов по защите интересов пациентов.
В нынешней ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. На практике это означает необходимость принятия новой процедуры регистрации основных программ ОМС. Минимальный социальный стандарт, определенный этой программой, ниже которого не может быть определен объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах по ОМС, должен быть одобрен вместе с размером вклада в MHI и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарт.
Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу. О себе и с финансовыми и экономическими обоснованиями для получения информации. Чтобы избежать чрезмерных заявлений об обязательствах по базовой программе ОМС, он должен быть рассчитан как минимальный социальный стандарт в виде минимального стандарта финансирования на душу населения.
Этот стандарт должен служить руководством для расчета региональной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Другими словами, каждая территория должна иметь свою собственную базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. Оценивая свои возможности, субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.
Основными участниками системы обязательного медицинского страхования являются граждане и сами страховщики. Страховщики в системе обязательного медицинского страхования являются физическими и юридическими лицами, заключившими договор страхования со страховщиком. Застрахованным для трудоспособного населения являются предприятия, учреждения, организации, лица, занятые в сфере самозанятости и лица свободной профессии; для нерабочих - органов исполнительной власти на разных уровнях.
