Файл: Глава 1 Теоретические основы обязательного медицинского страхования в России.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 39
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Следовательно, положениями Конституции Российской Федерации закреплено обязательное покрытие расходов ФФОМС, обязательное возмещение расходов медицинским организациям при оказании бесплатной медицинской помощи.
Финансирование ФФОМС регулируется и гражданским законодательством. В частности, положениями ч. 1 ст. 422 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ) установлены требования к договору,11 при этом в силу ч. 1 ст. 935 ГК РФ страхование может осуществляться не только в силу договора, но и в силу закона.12 Поэтому финансирование ОМС выступает финансированием страхования в силу закона, не зависит от договора, в установленных законом случаях также может осуществляться дополнительное финансирование. Например, с учетом Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы» дополнительное страхование в рамках ОМС осуществляется в отношении представителей силовых органов.13
Кроме того, в силу ч. 2 ст. 927 ГК РФ установлена обязанность заключения страхового договора между страхователем и медицинской страховой организацией. В силу ч. 2 ст. 936 ГК РФ обязанность уплаты страховых взносов на ОМС возложена на страхователя.14
Следовательно, в силу норм гражданского законодательства на ФФОМС возложена обязанность осуществления выплат по ОМС как по страхованию, осуществляемому в силу закона. Тем не менее конкретный механизм финансирования регулируется специальными нормами законодательства.
Основные положения, связанные с финансированием ОМС, определены ст. 82 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой источниками финансирования ФФОМС выступают средства бюджета, страховые взносы, а также другие источники финансирования15.
Распределение финансирования установлено по видам медицинской помощи, т.е. ФФОМС обязан возмещать расходы только в рамках базовой программы ОМС.
Иначе говоря, закреплен приоритет финансирования со стороны ФФОМС, но покрытие расходов может осуществляться за счет различных источников. В данном случае на ФФОМС возложены обязанности по централизации финансовых ресурсов, а также по их распределению на основе экономических механизмов.
Непосредственно создание ФФОМС регулируется Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования», которым утвержден Устав ФФОМС.16 Специальные нормы права можно условно разделить на нормы, регулирующие формирование финансовых ресурсов ОМС и их распределение.
Согласно подп. 3 ч. 2 ст. 144 Бюджетного кодекса РФ (далее - БК РФ) бюджет ФФОМС существует отдельно от федерального бюджета, т.е. здесь реализован принцип финансовой независимости ФФОМС. Перечень поступлений ФФОМС регулируется подп. 3 ч. 1 ст. 146 БК РФ.17 Кроме того, положениями БК РФ установлен порядок формирования, исполнения и контроля бюджета ФФОМС.
Следовательно, непосредственный механизм формирования и расходования финансовых ресурсов ФФОМС регулируется бюджетным законодательством, а расходы и поступления ФФОМС утверждаются отдельным законом.18
Ставки страховых взносов установлены Налоговым кодексом РФ, также регулируются льготные тарифы, что было рассмотрено нами ранее. 19 Данные нормы устанавливают конкретный порядок формирования доходов ФФОМС.
Финансовый механизм ОМС также регулируется п. 1 ст. 12 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), в силу которого ФФОМС выступает страховщиком по Программе государственных гарантий. Законом № 326-ФЗ также установлен порядок распределения обязанностей по финансированию ОМС между различными субъектами.20 Установлены источники финансирования, а также основные направления расходования средств. Данные направления, как и порядок осуществления расходов, уточняются подзаконными актами.
В частности, действует Приказ Минздрава России от 10 декабря 2013 г. № 918н «Об утверждении порядка заключения соглашений высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации», которым регулируется порядок заключения соглашений между региональными властями и ФФОМС на предоставление инвестиций по ОМС.21 Действуют и другие акты.
Например, Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1225 «О размещении временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования» установлены Правила формирования инвестиционных доходов ФФОМС от размещения временно свободных денежных средств.
22 Приказ ФФОМС от 14 июля 2015 г. № 127 «Об утверждении формы и порядка представления отчета о расходовании средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи федеральными государственными учреждениями» регулирует отчетность об использовании страхового запаса.23
В контексте совершенствования правового регулирования данной сферы в первую очередь стоит рассматривать направления совершенствования правового регулирования в рамках оптимизации финансирования ФФОМС. Данные направления должны как учитывать выработку финансово-правовых норм, закрепляющих модель оптимизации финансирования, так и решать проблемы, связанные со способами правового закрепления механизма финансирования ФФОМС.
Формирование нормативно-правовой базы такой модели финансирования, в свою очередь, предполагает существование определенных коррупционных рисков в данной сфере.
И здесь, как отмечают специалисты, важно использовать положительный зарубежный опыт в этой сфере,24 обязательность проведения антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и их проектов25 в совокупности со зрелостью антикоррупционного сознания на всех уровнях принятия решений,26 что, безусловно, позволит сформировать эффективную правовую основу системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации уже в краткосрочной перспективе.
Таким образом, положениями Конституции Российской Федерации закреплено обязательное покрытие расходов ФФОМС, а также источников его поступлений, закреплено обязательное возмещение расходов медицинских организаций при оказании бесплатной медицинской помощи. В силу норм гражданского законодательства на ФФОМС возложена обязанность осуществления выплат по ОМС как по страхованию, осуществляемому в силу закона. Тем не менее конкретный механизм финансирования регулируется специальными нормами законодательства. Непосредственный механизм формирования и расходования финансовых ресурсов ФФОМС регулируется бюджетным законодательством. Конкретные особенности финансирования ОМС устанавливаются законодательством, но в рамках общих бюджетных правил финансирования. В основном данные правила носят уточняющий характер и учитывают особенности финансирования ОМС, но применяются в рамках общих правил
, установленных бюджетным законодательством, что обусловливает конкретизацию и совершенствование существующих правовых норм действующего законодательства.
Глава 2 Характеристика реализации прав и обязанностей застрахованных лиц в обязательном медицинском страховании
2.1 Контроль качества медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования
В России система обязательного медицинского страхования (ОМС) устроена так, что все ее участники являются либо государственными, либо финансово зависимыми от государства организациями. Любой иск или жалоба пациента на качество услуг означает потенциальное взыскание средств с учреждения или врача за нарушение прав пациента. Контроль качества медицинской помощи в системе ОМС регулируется главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».27 В статье 40 упомянутого документа говорится, что контроль качества проводится в соответствии с приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – приказ № 230). Он регламентирует правила и процедуру контроля.28
Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) ведётся в отношении медицинских организаций (МО), работающих в системе ОМС. Контроль качества медицинской помощи осуществляется:29 – территориальными фондами ОМС; – СМО; – МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (в том числе – частными клиниками).
Согласно статьи 40 закона № 326-ФЗ, что контроль качества медицинской помощи в ОМС осуществляется путём: 30
– медико-экономического контроля (МЭК);
– медико-экономической экспертизы (МЭЭ);
– экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).
К сожалению, часто возникают ситуации, когда в связи с нарушениями критериев качества и безопасности оказываемых пациентам медицинских услуг, здоровью последних причиняется серьезный вред. За последние годы значительно выросло число судебных разбирательств по всем категориям «медицинских дел», а медицинские организации и медицинские работники вынуждены обращать пристальное внимание на потребительскую ценность оказываемых услуг, на их соответствие как медицинским, так и юридическим критериям качества и безопасности.
Поэтому вопросы качества и безопасности медицинской помощи, критерии оценки данных показателей, а самое главное управление ими и профилактика остаются актуальными и в настоящее время – время современных медицинских технологий, современного оборудования и многообразия лекарственных средств.
В ходе ЭКМП выявляются нарушения при оказании медпомощи, их причины и последствия, оценивается своевременность её оказания, правильно ли были выбраны медицинские технологии, удалось ли достигнуть запланированного результата и в какой мере. ЭКМП проводится экспертом качества медпомощи, включенным в территориальный реестр экспертов по поручению ТФОМС или СМО. И в отличие от предыдущих методов эти эксперты – обязательно врачи-специалисты с практическим опытом не менее 10 лет.31
ЭКМП также может быть целевой или плановой. Заключение экспертов закрепляется в акте ЭКМП. Что касается контроля медицинских услуг внутри каждого медицинского учреждения, то внедрение механизма внутреннего контроля качества в полной мере относится к компетенции должностных лиц медицинских организаций, вне зависимости от формы собственности. Внедрение механизма внутреннего контроля качества в полной мере относится к компетенции должностных лиц медицинских организаций, вне зависимости от формы собственности.
Следовательно, вопросы управления качеством и безопасностью медицинской помощи также отданы на усмотрение медицинской организации, которая предполагается наиболее заинтересованной в исходном результате стороной. В настоящее время ни в одном нормативном правовом акте не дано понятие управления качеством и безопасность медицинской помощи. Если обратиться к Современному экономическому словарю, управление качеством работ, деятельности – это воздействие руководителей на подчиненных, применение прогрессивных методов и приемов работы, стимулирование работников в целях повышения качественного уровня результатов деятельности.32 Даже хорошо продуманная система внутреннего контроля качества медицинской помощи не даст значительного результата, если по итогам контроля руководителем не будут приниматься те или иные решения, направленные на исключение или снижение количества дефектов медицинской помощи, выявленных по результатам контроля.
Конечно же на данном этапе мы сталкиваемся с человеческим фактором, выражающимся в сложности доведения информации до непосредственного исполнителя (медицинского работника), а также в непредсказуемости его поведения в будущем. В данном случае речь идет о добросовестном отношении работника к выполняемым им обязанностям и о его желании и намерении в будущем не повторять ошибок, выявленных при контроле. Невозможно опустить вопрос того, что зачастую единственным реально «работающим» методом воздействия становится метод «кнута и пряника».
