Файл: Глава 1 Теоретические основы обязательного медицинского страхования в России.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 37
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Страховщики те, кто платит страховые взносы для обеспечения всех граждан медицинским страхованием, являются работодателями и местными исполнительными органами.
Работодатели обязаны выплачивать страховые взносы для работающего населения. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 5,1% в фонд оплаты труда. Правила расчета и уплаты страховых премий представлены в Инструкции о порядке сбора и регистрации страховых премий (платежей) по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 10 октября № 1018 11.
В соответствии с настоящим документом страховые взносы в фонды MHI обязаны оплачивать все хозяйствующие субъекты независимо от формы собственности и организационно-правовых форм деятельности. Общественные организации инвалидов и предприятий, ассоциации, учреждения, созданные для реализации своих уставных целей, освобождаются от уплаты страховых премий за обязательное медицинское страхование.
Застрахованный несет ответственность за правильность начисления и своевременную выплату страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых премий к ним применяются различные финансовые санкции (штрафы, пени).
Суммы начисленных взносов выплачиваются средствам ОМС ежемесячно, не позднее 15 числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 5,1% фонда заработной платы переносится на счет фонда территориального фонда ОМС и 0,2% на счет федерального ФОМС.
Фонды MHI являются независимыми государственными кредитными организациями, осуществляющими государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Средства ОМС предназначены для накопления страховых премий, обеспечения финансовой устойчивости государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов для ее реализации.
Федеральные фонды ОМС создаются высшим законодательным органом и Правительством Российской Федерации. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Средства фондов ФОМС являются государственной собственностью Российской Федерации, они не включены в бюджеты или другие фонды и не подлежат изъятию.
Первый уровень страхования в системе ОМС представлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, который осуществляет общее регламентационное и организационное управление системой MHI. Он сам не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для осуществления государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как путем нормативного регулирования основных положений ОМС на территории Российской Федерации и посредством финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.
ФОМС является независимым государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетным Законодательному собранию и Правительству Российской Федерации. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.
Финансовые ресурсы фонда формируются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС для реализации совместных программ и других источников, определяемых законодательством Российской Федерации.
Управление деятельностью фонда осуществляется его руководством и постоянным исполнительным руководством. В состав правления входят представители федеральных законодательных и исполнительных органов и общественных объединений.
Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень является основным в системе, так как это территориальные фонды, которые собирают, накапливают и распределяют финансовые ресурсы ОМС.
Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов Российской Федерации, являются независимыми государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим представительным и исполнительным органам.
Финансовые ресурсы ТФОМС являются государственной собственностью, они не включены в бюджеты или другие фонды и не подлежат изъятию
Основной задачей TFOMS является обеспечение внедрения ОМС на каждой территории субъектов Российской Федерации на принципах универсальности и социальной справедливости. На TFOMS возложена основная работа по обеспечению финансового баланса и устойчивости системы ОМС.
ТФОМС собирает страховые взносы на обязательное медицинское страхование, обеспечивает финансирование территориальных программ ОМС, заключает соглашения со страховыми медицинскими организациями для финансирования текущих программ OMС для утвержденных стандартов. Они осуществляют инвестиционную и другую финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для обеспечения стабильности ОМС, согласовывают условия финансирования, разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории, организуют банк данных для всех страховщиков и контролировать порядок оплаты и своевременную выплату страховых премий и выполнять другие важные функции.
3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам
8.
СМО имеет право одновременно осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не имеет права осуществлять другие виды страховой деятельности. В то же время финансовые ресурсы для обязательного и добровольного страхования учитываются отдельно ОМС. СМО не имеют права использовать средства, переданные им для реализации ОМС в коммерческих целях.
СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (медицинскими учреждениями) и финансирующими организациями - территориальными фондами ОМС.
Страховые медицинские организации являются важным звеном в системе обязательного медицинского страхования. Цель организации медицинского страхования - обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.
1.3 Правовое регулирование системы финансирования обязательного медицинского страхования
Из всех существующих государственных форм деятельности ряд характеризуется особой общественной значимостью. Данные направления связаны с выполнением основополагающих социальных функций государства, вследствие чего требуют особого порядка. Особый характер отношений, связанных с финансированием здравоохранения как урегулированного законом процесса по централизации, распределению и перераспределению финансовых ресурсов, предполагает его детальное научное изучение.
Несовершенство правового регулирования рассматриваемой сферы отрицательно влияет на эффективность покрытия финансовых потребностей здравоохранения, поскольку не всегда финансовые ресурсы направляются в те виды деятельности, где они реально востребованы. Одной из причин подобной отрицательной тенденции следует считать выстраивание правового регулирования финансовых отношений, связанных с финансированием здравоохранения, на общих основаниях с другими видами финансовой деятельности, осуществляемой в рамках государственных финансов. Между тем финансирование здравоохранения характеризуется множеством особенностей, связанных среди прочего с наличием платных медицинских услуг, которые также могут финансироваться за счет использования страховой модели, тем не менее порой финансируются только в рамках покрытий по добровольному страхованию.
В результате возникает несовершенство регулирования финансовых отношений в области здравоохранения в целом. Пользователи платных услуг фактически вынуждены оплачивать данные услуги в счет последующих вычетов, а не страховых возмещений либо осуществлять дополнительные расходы на добровольное страхование, в то время как данные расходы уже покрыты в рамках обязательной страховой модели.
Поскольку финансовые отношения, связанные с финансированием обязательного медицинского страхования (ОМС), реализуются в силу закона, данные отношения регулируются различными источниками права. Сам финансовый механизм, лежащий в основе финансирования ОМС, закреплен на правовом уровне, при этом он регулируется преимущественно как бюджетный. Иначе говоря, основу регулирования финансового механизма составляет метод предписания, который представлен как на уровне распределения полномочий участников данного механизма, так и на уровне конкретных правил распределения финансовых ресурсов, в частности нормативов.
В результате регулирование финансового механизма имеет смешанный характер, но преимущественно характеризуется предписаниями, устанавливающими порядок и способы финансирования. С учетом преимущественно императивного метода регулирования регулирование финансовых отношений осуществляется в основном специальными правовыми нормами. Тем не менее с учетом особой общественной значимости деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) положения, регулирующие финансирование здравоохранения, определяются и общими нормами права.
Более того, специальные правовые нормы носят в основном финансовый характер, при этом они выполняют уточняющую функцию по отношению к общим нормам. Как следствие, данные нормы не могут противоречить общим нормам права.
Наивысшую силу имеет Конституция Российской Федерации, которой установлены основные гарантии в области ОМС. Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждому гражданину предоставлено право на медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных медицинских организациях оказывается бесплатно, расходы покрываются за счет средств бюджета.9
Кроме того, на конституционном уровне урегулировано распределение предметов ведения между Российской Федерацией и ее субъектами, что с точки зрения финансирования здравоохранения означает распределение финансовых обязательств. В настоящее время данное распределение ведется с учетом формирования базовой программы, которая дополняется региональными. Как следствие, положения Конституции Российской Федерации относительно предметов ведения имеют прямое применение на уровне финансово-правовых норм.
Следовательно, с учетом ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации могут быть выделены следующие особенности финансирования ОМС.10
- финансирование имеет обязательный и гарантированный характер, что определяется гарантиями предоставления медицинской помощи;
- в основе финансирования лежит возмещение расходов, т.е. предполагается, что медицинская помощь оказывается в любом случае, при этом расходы на ее предоставление покрываются позже;
- финансирование имеет целевой характер. В Основном Законе установлен перечень целевых источников финансирования ОМС, в частности, это средства бюджета, а также страховые взносы.
Тем не менее данное положение также означает, что расходы в любом случае должны покрываться. Источниками, помимо ФФОМС, выступают также ресурсы бюджета.
