Файл: otvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

5. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый миокардит, проводится в течение 3 лет с момента установления диагноза или выписки из стационара. Контролируются самочувствие, общее состояние больного, симптомы сердечной недостаточности, размеры сердца (кардиоторакальный индекс), критерии ремоделирования миокарда по данным Эхо-КГ, наличие систолической и диастолической дисфункции, ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ, рутинные анализы крови и мочи, иммунобиохимические показатели миокардиального повреждения. После перенесенного острого миокардита в течение первых 6 месяцев дети наблюдаются как пациенты IV группы здоровья, последующий год - III группы здоровья. Решение о переводе во II группу основывается на основании результатов клинико-функционального обследования. При хроническом течении миокардита выбор группы здоровья (III или IV) осуществляют индивидуально, в зависимости от клинико-функциональных и лабораторных показателей.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 303 [K004830]

1.Острый экссудативный вирусный перикардит средней степени тяжести. Недостаточность кровообращения 2A степени.

2.Диагноз «острый экссудативный вирусный перикардит средней степени тяжести. Недостаточность кровообращения 2A степени» поставлен на основании данных жалоб (одышка, боли в области сердца, повышение температуры тела), анамнеза (болел ОРВИ) осмотра (характерная поза, расширение границ относительной сердечной тупости, глухость тонов, признаки НК – пастозность голеней, увеличение печени), данных неинструментальных исследований (на ЭКГ – признаки, характерные для ранней стадии перикардита рентгенограмма – «шарообразное сердце»).

3.Пациенту рекомендовано:

Клинический анализ крови - в остром периоде неспецифичен, отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью.

Клинический анализ мочи при отсутствии сопутствующей мочевой инфекции не изменен.

Биохимический анализ крови: степень повышения белков острой фазы определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической).

Активность сердечных изоферментов (тропонина, креатинфосфокиназы МВ (КФКМВ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 1,2) при остром перикардите в может повышаться. Диапазон возможного повышения уровня тропонина I указывается в пределах от 1,5 и более 50 нг/мл, преимущественно у пациентов с выраженной элевацией ST по ЭКГ, чаще при сопутствующем миокардите.

вирусологические исследования методами ИФА и ПЦР;

Двухмерная Эхо-КГ позволяет судить о природе жидкости в перикарде,

286

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

предположить наличие фибрина, свертков крови.

Магнитно-резонансное исследование сердца назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ или предполагается специфическая локализация выпота.

Перикардиоцентез (пункция перикарда) является завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием при выпотных перикардитах.

4. Режим — постельный с рекомендациями полусидячего или сидячего положения назначается на период лихорадки, болей в груди и признаков недостаточности кровообращения 2А степени (III ФК по NYHA) и более. Диета предполагает полноценное рациональное, обогащенное витаминами, микроэлементами, калием, пре- и пробиотиками, дробное питание (5-6 раз в день), с уменьшением разового объема пищи, с ограничением (вплоть до исключения) поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); питьевой режим под контролем диуреза (объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки), составляет в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни.

Противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) является основой терапии вирусных перикардитов. Препаратом выбора с 3 месяцев жизни является Ибупрофен в дозе 30-50 мг/кг/сут (максимально 2,4 г/сут) в 3-4 приема каждые 8 часов.

Колхицин: эффективен для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов. Детям 5 и младше лет -0,5 мг/день в 2 приема

Глюкокортикоидная терапия показана при экссудативных перикардитах (кроме гнойных) при неэффективности НПВС.

Полииммунные внутривенные иммуноглобулины: Иммуноглобулин человека нормальный в общей дозе 0,5-2 г/кг, 1 раз в сутки в течение 2-4 суток.

Интерфероны-α и индукторы интерферона (Интерферон α-2а) в зависимости от возраста 150 000 – 500 000- 1 000 000 -3 000 000 МЕ в свечах через 8-12 часов, № 10 ежедневно, далее - 3 раза в неделю через день до полного клинического эффекта.

Перикардиоцентез (пункция перикарда) показан при тампонаде сердца с гемодинамическими нарушениями.

5. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый перикардит, проводится в течение 3 лет с момента установления диагноза или выписки из стационара.

Эхо-КГ 2 раза в год на 1 году после реконвалесценции; Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год: контроль размеров сердца (кардиоторакальный индекс); Ультразвуковое исследование в период диспансерного наблюдения проводится в случае рецидива выпота или при подозрении на раннюю констрикцию; Магнитно-резонансное исследование сердца назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ

287

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

и в случае специфической локализации выпота. После острого перикардита в течение первых 6 месяцев дети наблюдаются как пациенты IV группы здоровья, затем - в III группе здоровья. Решение о переводе во II группу основывается на основании результатов клинико-функционального обследования. При доброкачественном остром вирусном перикардите с быстрой резорбцией выпота, в случае стойкой ремиссии в течение одного года ребенок может быть переведен в I группу здоровья.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 304 [K004831]

1.Врожденный порок сердца: коарктация аорты. Пролапс митрального клапана 1 степени (по анамнезу). Синдром вегетативной дисфункции.

2.Диагноз «врожденный порок сердца: коарктация аорты. Пролапс митрального клапана 1 степени (по анамнезу). Синдром вегетативной дисфункции» поставлен на основании данных жалоб (повышение артериального давления, головные боли, головокружение), анамнеза (обнаружение ПМК 1 степени) данных осмотра (возбудимость, мраморность дистальных отделов кожных покровов, похолодание стоп, умеренный акротрофогипергидроз, белый дермографизм, указывающих на синдром вегетативной дисфункции, наличие высокого артериального давления на руках, превышающего таковое на ногах, что является специфичным для коарктации аорты).

3.Пациенту рекомендовано:

Обзорная рентгенография органов грудной клетки (узурация ребер и гипертрофия миокарда левого желудочка). Эхокардиография (наличие сужения и нарушение кровотока нисходящего отдела аорты, наличие градиента более 20 мм рт.ст., гипертрофию миокарда левого желудочка, исключение сопутствующей патологии). Суточное мониторирование артериального давления – подтвердить вторичную или исключить вторичную артериальную гипертензию.

МРТ грудной аорты. Позволяет определить локализации, протяженность, наличие сопутствующих аномалий. МРТ головного мозга для исключения аневризмы сосудов Велизиева круга. Катетеризация полостей сердца с аортографией.

4. Осложнениями коарктации аорты являются бактериальный эндокардит, неврологические изменения (церебральные сосудистые кризы, нарушения мозгового кровообращения), разрыв аорты.

Основными причинами смерти неоперированных больных являются сердечная недостаточность, разрыв аорты или ее аневризмы.

5. Профилактика бактериального эндокардита, острой инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллита.

Коррекция уровня артериального давления по результатам исследований.

При появлении симптомов сердечной недостаточности – инотропная поддержка, диуретики.

Плановое оперативное лечение.

288

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 305 [K004832]

1.Врождѐнный порок сердца: открытый артериальный проток.

2.Диагноз «ВПС: открытый артериальный проток» поставлен на основании данных жалоб (бледность, одышка), данных анамнеза (частые бронхолѐгочные заболевания, обнаружение шума в сердце с возраста 1 месяц), объективного осмотра (в области сердца - небольшой сердечный горб, верхушечный, толчок разлитой, приподнимающий. При пальпации - определяется дрожание во 2 межреберье слева, пульс высокий и быстрый, расширение границ относительной тупости влево, акцент II тона над лѐгочной артерией, а также систоло-диастолический шум во 2 межреберье слева от грудины, проводящийся на спину, что является специфичным для данной патологии), а также дополнительных данных (на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка).

3.Пациенту рекомендовано:

Эхокардиография - При сканировании из высокого парастернального или супрастернального доступа визуализируется проток, его диаметр, направление шунта, по косвенным признакам судят о величине шунта, определение величины давления в лѐгочной артерии. Рентгенография органов грудной клетки - усиление сосудистого рисунка; подчѐркнутость междолевой плевры; увеличение левого предсердия и левого желудочка.

4. Профилактика бактериального эндокардита, инфекции дыхательных путей.

При появлении симптомов недостаточности кровообращения – инотропная поддержка, диуретики.

Показано плановое оперативное лечение, наиболее благоприятный период – от 3 до 5 лет. Устранение порока проводится и эндоваскулярным методом – с помощью специальных спиралей (при диаметре протока до 3 мм); при более крупных отверстиях (до 6 мм) применяют несколько спиралей или специальные окклюдеры.

5. Длительная перегрузка малого круга кровообращения приводит к формированию лѐгочной гипертензии, которая способствует формированию гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, смене шунта на право-левый, артериальной гипоксемии, хронической правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности. При небольших протоках возможно развитие бактериального эндокардита. Редко развивается такое осложнение как аневризма ОАП с еѐ разрывом, тромбозом или инфицированием. Послеоперационные осложнения: кровоизлияния, повреждения сосудов, травмирование возвратного ларингеального и диафрагмального нервов, инфекционный эндокардит, застойная сердечная недостаточность.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 306 [K004833]

1.Врожденный порок сердца: вторичный дефект межпредсердной перегородки.

2.Диагноз «ВПС: дефект межпредсердной перегородки» поставлен на основании

жалоб (на одышку, бледность, частые бронхолегочные заболевания), данных

289

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

объективного осмотра (расширение границ относительной сердечной тупости влево, аускультативно расщепление тонов на верхушке, акцент на легочной артерии) и инструментальных данных: (Эхо-КГ: систоло-диастолический поток в средней трети межпредсердной перегородки, что специфично для вторичного дефекта).

3. Пациенту рекомендовано:

МРТ - для уточнения топики и размеров дефекта.

Катетеризация полостей сердца – выявить сброс крови на уровне предсердий.

Контрастное исследование – исключение сопутствующих пороков (аномальный дренаж легочных вен) .

4. Профилактика бактериального эндокардита, инфекций дыхательных путей.

Инотропная поддержка (сердечные гликозиды), диуретики при нарастании симптомов недостаточности кровообращения.

Оперативное лечение, т.к. зафиксировано отставание в физическом развитии, частые бронхолѐгочные заболевания, соотношение лѐгочного кровотока к системному более чем 2:1. Вторичные дефекты закрываются ушиванием.

5. Осложнения появляются на склеротической стадии лѐгочной гипертензии в виде синдрома Эйзенменгера (лѐгочная гипертензия, с расширением ствола лѐгочной артерии и сменой шунта справа-налево, с появлением постоянного цианоза). Характерным для этого состояния является сочетание расширенного ствола лѐгочной артерии и формирование относительного функционального стеноза лѐгочного клапана на фоне возросшего ударного объѐма правого желудочка. На поздних стадиях ДМПП с синдромом Эйзенменгера происходит дистрофия и склероз миокарда правого желудочка, что приводит к развитию сначала правожелудочковой, а затем тотальной сердечной недостаточности.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 307 [K005119]

1.В.00.2Х Герпетический гингивостоматит (острый герпетический стоматит).

2.Вирусное заболевание. Herpes simplex.

3.В.00.2Х Герпетический гингивостоматит (острый герпетический стоматит), тяжѐлая форма.

4.Присоединение вторичного инфицирования, стрептостафилодермия.

5.Комплексное лечение: местно – аппликации обезболивающих гелей, антисептическая обработка, нанесение противовирусных лекарственных средств с последующим применением противовоспалительных и кератопластических препаратов, применение гелий-неонового лазера, наружно на кожу губ и кожу лица нанесение мазей, содержащих антибактериальный и кортикостероидный компонент;

Общее лечение – обильное питьѐ, щадящий режим питания, жаропонижающие,

290