Файл: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное.pdf

СИНДРОМЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ
ПОРАЖЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
При наличии чувствительных расстройств необходимо выяснить: 1) в каких пределах (на какой территории) расстроена чувствительность; 2) какие виды ее на- рушены; 3) существуют ли,
помимо нарушений кожной чувствительности, боли или па- рестезии.
Рис. 4. Схема распределения кожной чувствительности соответственно нервам и сегментам спинного мозга.
1. Поражение (полное) ствола периферического нерва характеризуется наруше- нием всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности в периферическом нерве проходят вместе.
Зоны кожной иннервации каждого нерва представлены на рис. 4. Поражение смешанно- го или чувствительного нерва сопровождается обычно болями или парестезиями.
II. Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крест- цового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечно- стей на территории, иннервируемой чувствительными волокнами тех нервов, которые исходят из пораженного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно наличие болей.
III. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувствительных рас- стройств носят уженной, а именно сегментарный характер: круговой на туловище и полосково-продольный на конечностях (см. рис. 4). Поражение корешков также со- провождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание herpes zoster в об- ласти соответствующих сегментов.

IV. Поражение заднего рога спинного мозга вызывает такие же сегментарные расстройства чувствительности, как и поражение заднего корешка, но, в отличие от поражения корешка, здесь наблюдаются расщепленные, или диссоциированные, рас- стройства. Следует вспомнить, что при входе заднего чувствительного корешка в спинной мозг лишь волокна болевой и температурной чувствительности вступают в задний рог; волокна же тактильного и суставно-мышечного чувства минуют его, вхо- дя непосредственно в состав белых проводников заднего столба (см. рис. 1). По- этому при поражении заднего рога подвергаются перерыву только пути для проведе- ния из данного сегмента болевого и температурного чувства. В итоге возникает бо- левая и температурная анестезия при сохранности на этой же территории тактильной чувствительности (диссоциация). Считалось, что в отличие от поражения заднего корешка, при поражении заднего рога боли не столь характерны; однако и при пора- жении задних рогов наблюдаются нередко весьма интенсивные болевые ощущения
1
V. Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит пере- крест волокон болевого и температурного чувства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной); участки анестезий носят сегментарный характер; они двухсторонни и симметричны (типа «бабочки»).
В отличие от поражений задних корешков, задних рогов и передней серой спайки, дающих сегментарное распределение анестезий, поражение белых проводников центральной нервной системы дает проводниковое расстройство чувствительности.
VI. Поражение заднего столба спинного мозга, где проходят пучки Голля и
Бурдаха (см. рис. 1), вызывает утрату суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, т. е. с уровня поражения до конца кни- зу; могут возникать также и расстройства тактильного чувства. В результате на- рушения чувства положения наступает сенситивная атаксия, о которой было сказано выше. Поражения задних столбов спинного мозга нередко вызывает появление гипер- патии при нанесении болевых и температурных раздражении.
VII. Поражение бокового столба спинного мозга вызывает болевую и темпера- турную анестезию проводникового типа за счет поражения проходящего здесь tractus spino-thalamicus (см. рис. 1). Выпадение названных видов чувствительности проис- ходит на противоположной стороне, так как волокна вторых нейронов болевого и температурного чувства до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в передней серой спайке.
VIII. Поражение половины, спинного мозга дает на стороне очага: нарушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального паралича книзу от уровня по- ражения, на противоположной же стороне — проводниковую болевую и температурную анестезию (рис. 5). Этот симптомокомплекс носит название броун-секаровского па- ралича или синдрома
2
.
1
При поражении периферического нерва, сплетения, корешка и заднего рога спинного мозга, естественно, уга- сают или понижаются рефлексы с соответствующей рефлекторной дугой. При поражении периферического нер- ва и стволов сплетений, в которых вместе с чувствительными волокнами проходят и двигательные, одновремен- но с нарушениями чувствительности наблюдаются и симптомы периферического паралича или пареза.
2
Так как тактильные проводники от одной половины тела проходят как по своей, так и по противоположной стороне спинного мозга, то нарушения тактильного чувства при этом могут быть незначительными или варьиро- вать по стороне своего расположения.

Рис. 5. Расстройства чувствительности при броунсекаровском параличе.
а — линия разреза через правую половину спинного мозга. Поперечными линиями обозначена область проводниковой болевой и температурной анестезии на противоположной очагу стороне; над ней — узкий пояс гиперестезии. На стороне поражения — центральный паралич, утрата суставно-мышечной и тактильной чув- ствительности; над ней очень узкий поясок кожной анестезии (по Бехтереву).
IX. Поражение всего поперечника спинного мозга, вызывающее перерыв всех чувствительных проводников от расположенных ниже сегментов тела, дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Одновременно наблюдается двухсторонний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания.
X. Поражение медиальной петли (lemniscus medialis) в мозговом стволе (рис.
2) после полного слияния tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus (в мосту, в ножках мозга) вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивную атаксию в противоположных же конечностях за счет ут- раты суставно-мышечного чувства (гемианестезию и гемиатаксию).
Волокна для различных видов чувствительности в медиальной петле расположены таким образом, что наиболее медиально находятся проводники суставно-мышечного чувства, кнаружи от них — тактильного, еще латеральное — температурного и, наконец, болевого чувства. Поэтому при неполном поражении медиальной петли могут выпадать преимущественно те или иные виды чувствительности на противоположной стороне тела.
Тем более возможно это при поражении продолговатого мозга, где tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus еще не слились и идут раздельно. Закон эксцентрического расположения более длинных путей применим и в отношении медиальной петли: проводники от нижележащих сегментов (нижние конечности) находятся вентро- латерально от вышележащих.
XI. Поражение зрительного бугра — thalami optici — вызывает, как и пораже- ние медиальной петли, гемианестезию всех видов чувствительности и гемиатаксию на противоположной стороне; кроме этого, за счет поражения подкорковых зрительных центров (corpus geniculatum laterale) возникает и гемианопсия противоположных полей зрения, т. е. «синдром трех геми»: гемианестезия, гемиатаксия и гемианоп- сия.
Нередко при поражении зрительного бугра возникают своеобразные таламиче-
ские боли в противоположной половине тела — гемиалгии: ощущается мучительное и крайне неприятное чувство холода или жжения, которое с трудом может быть описано больным и плохо локализуется им; наблюдается расплывчатость, иррадиация болей.
Боли эти обычно плохо поддаются терапевтическим воздействиям. При исследовании чувствительности на противоположной очагу половине тела обнаруживается при этом обычно гиперпатия. Иногда эти боли сильнее в покое и уменьшаются при движениях.

XII. Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле, где в задней трети заднего бедра (рис. 55, VII} проходят волона третьих нейронов чувствитель- ности (tractus thalamo-corticales) вызывает также «синдром трех геми»: гемиане- стезию, гемиатаксию и гемианопсию. Часто процессы во внутренней капсуле более диффузны, и тогда за счет поражения пирамидных путей наблюдается также на проти- воположной стороне и центрального типа гемиплегия, т. е. «синдром трех геми» другого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Если при поражении заднего бедра внутренней капсулы в процесс вовлекается одновременно и зрительный бугор, то гемианестезия бывает такой же, как и при поражении зрительного бугра, т. е. касается всех видов чувствительности. Если же зрительный бугор не затро- нут, то на противоположной стороне выпадают такие виды чувствительности, как тактильная, чувство положения, локализации и др., и возникает гиперпатия при на- несении резких болевых и температурных раздражении.
XIII. Поражение задней центральной извилины, (см. рис. 65) коры головного мозга вызывает выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствительно- сти, что и при поражении внутренней капсулы; нередко и при этом возникает гипер- патия. Половинный тип анестезии здесь наблюдается не столь закономерно, как при поражении медиальной петли, зрительного бугра и внутренней капсулы, так как час- то наблюдается поражение не всей задней центральной извилины, а лишь того или иного ее отдела. В таких случаях возникают не геми-, а моноанестезии: при пора- жении, например, средних отделов извилины — руки, верхних — ноги и т.д. Для кор- ковых расстройств чувствительности характерна также большая выраженность их в дистальных отделах: на кисти, на стопе, тогда как расстройства чувствительности при поражении капсулы или медиальной петли распределяются более равномерно на всей противоположной половине тела.
Очаги в области coronae radiatae вызывают расстройства чувствительности либо моно- (если они ближе к коре), либо гемианестетического типа (ближе к внут- ренней капсуле). И в этих случаях наблюдается гиперпатия.
Раздражение задней центральной извилины обусловливает появление, обычно в виде приступов парестезий в противоположной очагу половине тела, на территории, соответствующей «раздраженной» области. Далее парестезии «расплываются» в сосед- ние области и могут закончиться судорогами и общим эпилептическим припадком.

С рассмотрения этой группы рефлексов, осуществляемых через посредство сег- ментарного аппарата, мы и начинаем эту главу.
В основе рефлекторной деятельности лежит: 1) восприятие раздражения и 2) перенос его на реагирующий орган. Первое осуществляется рецепторными, афферент- ными, или чувствительными аппаратами; второе — эфферентными, или двигательными.
Те элементы нервной системы, которые осуществляют превращение раздражения в от- ветную реакцию, т. е. обеспечивают рефлекс, именуются рефлекторной дугой. Следо- вательно, каждый рефлекс имеет соответствующую ему рефлекторную
ДУГУ
Рефлекторная дуга состоит чаще из цепи двух или трех нейронов (иногда и больше), по которым передается нервный импульс. Та часть дуги, которая восприни- мает раздражение и проводит его в пределы центральной нервной системы, назы- вается афферентной, центростремительной; та, которая отводит ответный импульс к рабочему органу, осуществляющему реакцию, именуется эфферентной, или центробеж- ной. Иногда, как сказано, рефлекторная дуга состоит только из двух нейронов; ча- ще между афферентным и эфферентным звеньями существует еще, по крайней мере, од- но звено рефлекторной дуги, которое принимает раздражение с периферии и перера- батывает его в центробежный импульс, проводимый уже эфферентной частью. Этот третий, так называемый «вставочный», нейрон именуется «сочетательной» частью рефлекторной дуги, которая в этом случае состоит уже из трех частей: афферент- ной, сочетательной и эфферентной.
В качестве примера рассмотрим рефлекторную дугу коленного рефлекса.
Как известно, нанесение раздражения на lig. patellae (например удар по не- му молоточком) вызывает ответное сокращение m. quadricipitis и разгибание голе- ни; возникающий в нервных чувствительных окончаниях сухожилия импульс проводится чувствительными волокнами нерва в клетки (находящиеся в межпозвоночном ганглии) и по аксонам их, через задний чувствительный корешок, — в задний рог спинного мозга. Здесь центростремительная, афферентная часть рефлекторной дуги может за- канчиваться, передавая импульс на «вставочный нейрон» (сочетательная часть реф- лекторной дуги), который и устанавливает контакт с двигательными клетками перед- них рогов. От последних импульс по двигательным волокнам переднего корешка и нерва достигает мышцы, вызывая ее сокращение (центробежная, или эфферентная, часть рефлекторной дуги). Это — пример рефлекторной дуги, состоящей из трех ней- ронов. Возможна передача импульса и непосредственно с центростремительного ней- рона на центробежный; в этих случаях волокно афферентного нейрона подходит и контактирует с клеткой переднего рога без посредства вставочного нейрона; следо- вательно, здесь рефлекторная дуга состоит из цепи только двух нейронов: аффе- рентного и эфферентного (рис. 6).
Рефлексы осуществляются как при посредстве гладкой, так и поперечно- полосатой мускулатуры. Рассмотрим вторую группу рефлексов.
Рис. 6. Схема рефлекторной дуги коленного рефлекса.
1 — чувствительное волокно нерва; 2 — клетка чувствительная) межпозвоночного ганглия; 3 — волокна заднего чувствительного корешка; 4 — вставочный нейрон; 5 — клетка переднего рога; 6 — двигательное во- локно переднего корешка и периферического нерва.
По месту приложения раздражения рефлексы могут быть разделены на рефлексы
поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) и глубокие (сухожильные, перио-

стальные). Поверхностные рефлексы, вызываемые раздражениями, наносимыми на по- верхностные ткани организма, вызываются прикосновением, штрихом, уколом. Глубо- кие рефлексы, получаемые в ответ на раздражения, воспринимаемые нервными оконча- ниями глубоких тканей, вызываются обычно ударом перкуссионного (лучше специаль- ного неврологического, более тяжелого) молоточка или растяжением сухожилий и мышц.
У человека количество безусловных рефлексов, которые могут быть вызваны теми или иными раздражениями, достаточно велико. Наибольшего внимания за- служивают те из них, которые отличаются значительным постоянством. Поэтому огра- ничимся рассмотрением только той небольшой части рефлексов, которые постоянно исследуются в неврологической практике и входят в обязательную программу иссле- дования нервной системы. В своем изложении мы будем придерживаться порядка ис- следования сверху вниз, обозначая наименование рефлекса, характер реакции, реф- лекторную дугу и методику вызывания.
Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги.
Относится к глубоким, периостальным рефлексам. Ответной реакцией является смыка- ние век (m. orbicularis oculi). Рефлекторная дуга: r. ophthalmicus (I ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро n. trigemini, двигательное ядро n. facialis, n. facialis.
Корнеальный рефлекс получается в результате осторожного прикосновения ват- кой или мягкой бумажкой к роговице над радужной оболочкой (но не над зрачком); рефлекс поверхностный, со слизистой оболочки. Двигательная реакция заключается в том же смыкании век; рефлекторная дуга та же, что и у надбровного рефлекса
3
.
Нижнечелюстной, или мандибулярный, рефлекс (Бехтерева) вызывается постуки- ванием молоточком по подбородку или по шпаделю, положенному на нижние зубы, при слегка открытом рте. Рефлекс глубокий, периостальный. Ответной реакцией является сокращение жевательных мышц (m. masseteris), вызывающее смыкание челюстей (под- нятие нижней челюсти). Рефлекторная дуга: чувствительные волокна r. mandibularis
(III ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро тройничного нерва, двигатель- ное его ядро в мосту, двигательные волокна той же III ветви n. trigemini. Реф- лекс не отличается большим постоянством в норме и резко повышается в патологиче- ских случаях (при псевдобульбарном параличе).
Глоточный рефлекс вызывается прикосновением бумажкой к задней стенке зева; наступают глотательные, иногда кашлевые и рвотные движения. Рефлекторная дуга: чувствительные волокна и ядро IX и Х нервов (nn. glosso-pharyngeus и vagus), двигательное ядро и волокна IX и Х нервов.
Рефлекс мягкого нёба (нёбный) получается в результате прикосновения к мяг- кому нёбу; ответной реакцией является поднятие последнего и язычка. Рефлекторная дуга та же, что и глоточного рефлекса.
Глоточный и нёбный рефлексы не отличаются большим постоянством и могут отсутствовать у здоровых лиц. Диагностически ценным является одностороннее понижение или отсутствие рефлекса; поэтому надлежит касаться порознь правой и левой сторон слизистой мягкого нёба и зева. Оба рефлекса относятся к числу по- верхностных, со слизистых оболочек.
Сгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m. bicipitis, вызывается ударом молоточка по сухожилию двухглавой мышцы в локтевом сгибе. Ответной реак- цией является сокращение названной мышцы и сгибание в локтевом суставе. Реф- лекторная дуга: n. musculo-cutaneus, V и VI шейные сегменты спинного мозга. Глу- бокий, сухожильный рефлекс. Для вызывания его исследующий берет своей левой ру- кой кисти исследуемого и сгибает его руки в локтевых суставах. Мускулатура рук должна быть расслаблена, не напряжена. Удар молоточком наносится коротко, отры- висто и притом точно по сухожилию двухглавой мышцы (можно предварительно ощупать его пальцем). Понятно, что удар должен быть одинаковой силы при исследовании правой и левой руки. Иногда выгодно большим пальцем левой руки прощупать сухожи- лие, прижать его мякотью концевой фаланги, и удар молоточком нанести на ноготь большого пальца исследующего. Предплечье исследуемого покоится в этом случае на левом предплечье исследующего.
Разгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m. tricipitis, получается в результате удара молоточком по сухожилию трехглавой мышцы, что вызывает ее со-
3
Конъюнктивальный и склеральный рефлексы, как часто отсутствующие в норме, большого значения в иссле- довании нервной системы не имеют.