Файл: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.10.2024
Просмотров: 127
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
кращение и разгибание предплечья в локтевом суставе; удар наносится на 1,5 — 2 см выше olecranon. Исследуется рефлекс следующим образом: кисть захватывается левой рукой исследующего, рука исследуемого не напряжена и согнута в локтевом суставе под прямым, иногда лучше под слегка тупым углом. Можно рефлекс исследо- вать и другим способом: взять руку исследуемого за плечо несколько выше локтя и держать ее, требуя полного расслабления мускулатуры; предплечье и кисть должны свисать свободно: сгибание в локтевом суставе под прямым или слегка тупым углом; после этого следует удар молоточком над olecranon. Рефлекторная дуга рефлекса: n. radialis, VII и VIII шейные сегменты спинного мозга; рефлекс глубокий, сухо- жильный.
Пястно-лучевой, или карпо-радиальный, рефлекс вызывается ударом молоточка по processus styloideus луча и заключается в сгибании в локтевом суставе, прона- ции и сгибании пальцев. Не все названные реакции получаются постоянно: наиболее отчетливо обычно выражена пронация. При вызывании рефлекса рука исследуемого должна быть согнута под прямым или слегка тупым углом в локтевом суставе, кисть должна находиться в среднем положении между супинацией и пронацией. Кисть либо захватывается левой рукой исследующего и удерживается на весу, либо обе руки свободно и симметрично располагаются в нужном положении на бедрах сидящего ис- следуемого.
Рефлекторная дуга: mm. pronatores, flexores digitorum, brachio-radialis и biceps; nn. medianus, radialis и musculo-cutaneus; V, VI, VII и VIII шейные сег- менты спинного мозга. Рефлекс глубокий, периостальный.
Лопаточно-плечевой рефлекс (Бехтерева) получается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и ротация кнаружи плеча, которое должно при этом свободно свисать. Рефлекс глубокий, периостальный. Рефлекторная дуга: mm. teres major и subscapularis; n. subscapularis, V, VI шейные сегменты.
Рефлекс Майера вызывают, с силой сгибая основную фалангу III или IV паль- ца; кисть и предплечье при этом должны быть супинированы. Ответной реакцией яв- ляется сгибание основной и разгибание концевой фаланг большого пальца.
Рефлекс Лери заключается в рефлекторном сгибании в локте в ответ на произ- водимое сгибание пальцев и кисти.
Оба рефлекса относятся к числу глубоких, суставных. Особым постоянством они не отличаются и большого значения в клинике не приобрели.
Поверхностные брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи жи- вота: ниже реберных дуг — верхний брюшной рефлекс, на уровне пупка — средний брюшной рефлекс, над пупартовой связкой — нижний брюшной рефлекс.
Штриховые раздражения должны быть быстрыми, наноситься несколько заострен- ным предметом (гусиное перо, спичка). Направление штрихов и места их нанесения изображены на рис. 7.
Рефлекторные дуги: верхнего брюшного рефлекса — VII и VIII грудные сегмен- ты; среднего — IX и X; нижнего — XI и XII. Ответной реакцией является сокращение мышц брюшного пресса. Рефлексы кожные, поверхностные.
Глубокие брюшные рефлексы вызываются (по автору) постукиванием молоточком по лобку, на 1 — 1,5 см справа и слева от средней линии; в результате получается сокращение соответствующей стороны брюшной стенки. Рефлексы глубокие, с сухожи- лий брюшных мышц (DVII — DХII сегменты спинного мозга); могут служить иногда до- полнительным средством для сравнения правых и левых кожных брюшных рефлексов.
Глубоким брюшным (периостальным) рефлексом является и описанный В.М. Бех- теревым косто-абдоминальный рефлекс; сокращение мышц живота происходит в ре- зультате постукивания молоточком по краю реберной дуги, несколько кнутри от сос- ковой линии.
Рефлекс кремастера, или яичковый, вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра; происходит сокращение m. cremasteris и подтягива- ние кверху яичка соответствующей стороны. Рефлекс постоянный, но иногда и в нор- ме неравномерный (по-видимому, из-за неодинаковой подтянутости яичек в мошонке).
Рефлекторная дуга: n. genito-femoralis, I и II поясничные сегменты. Рефлекс по- верхностный, кожный (см. рис. 7).
Коленный рефлекс, или пателлярный, получается при ударе молоточком по lig. petellae ниже коленной чашечки, в результате чего происходит сокращение m.
Пястно-лучевой, или карпо-радиальный, рефлекс вызывается ударом молоточка по processus styloideus луча и заключается в сгибании в локтевом суставе, прона- ции и сгибании пальцев. Не все названные реакции получаются постоянно: наиболее отчетливо обычно выражена пронация. При вызывании рефлекса рука исследуемого должна быть согнута под прямым или слегка тупым углом в локтевом суставе, кисть должна находиться в среднем положении между супинацией и пронацией. Кисть либо захватывается левой рукой исследующего и удерживается на весу, либо обе руки свободно и симметрично располагаются в нужном положении на бедрах сидящего ис- следуемого.
Рефлекторная дуга: mm. pronatores, flexores digitorum, brachio-radialis и biceps; nn. medianus, radialis и musculo-cutaneus; V, VI, VII и VIII шейные сег- менты спинного мозга. Рефлекс глубокий, периостальный.
Лопаточно-плечевой рефлекс (Бехтерева) получается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и ротация кнаружи плеча, которое должно при этом свободно свисать. Рефлекс глубокий, периостальный. Рефлекторная дуга: mm. teres major и subscapularis; n. subscapularis, V, VI шейные сегменты.
Рефлекс Майера вызывают, с силой сгибая основную фалангу III или IV паль- ца; кисть и предплечье при этом должны быть супинированы. Ответной реакцией яв- ляется сгибание основной и разгибание концевой фаланг большого пальца.
Рефлекс Лери заключается в рефлекторном сгибании в локте в ответ на произ- водимое сгибание пальцев и кисти.
Оба рефлекса относятся к числу глубоких, суставных. Особым постоянством они не отличаются и большого значения в клинике не приобрели.
Поверхностные брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи жи- вота: ниже реберных дуг — верхний брюшной рефлекс, на уровне пупка — средний брюшной рефлекс, над пупартовой связкой — нижний брюшной рефлекс.
Штриховые раздражения должны быть быстрыми, наноситься несколько заострен- ным предметом (гусиное перо, спичка). Направление штрихов и места их нанесения изображены на рис. 7.
Рефлекторные дуги: верхнего брюшного рефлекса — VII и VIII грудные сегмен- ты; среднего — IX и X; нижнего — XI и XII. Ответной реакцией является сокращение мышц брюшного пресса. Рефлексы кожные, поверхностные.
Глубокие брюшные рефлексы вызываются (по автору) постукиванием молоточком по лобку, на 1 — 1,5 см справа и слева от средней линии; в результате получается сокращение соответствующей стороны брюшной стенки. Рефлексы глубокие, с сухожи- лий брюшных мышц (DVII — DХII сегменты спинного мозга); могут служить иногда до- полнительным средством для сравнения правых и левых кожных брюшных рефлексов.
Глубоким брюшным (периостальным) рефлексом является и описанный В.М. Бех- теревым косто-абдоминальный рефлекс; сокращение мышц живота происходит в ре- зультате постукивания молоточком по краю реберной дуги, несколько кнутри от сос- ковой линии.
Рефлекс кремастера, или яичковый, вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра; происходит сокращение m. cremasteris и подтягива- ние кверху яичка соответствующей стороны. Рефлекс постоянный, но иногда и в нор- ме неравномерный (по-видимому, из-за неодинаковой подтянутости яичек в мошонке).
Рефлекторная дуга: n. genito-femoralis, I и II поясничные сегменты. Рефлекс по- верхностный, кожный (см. рис. 7).
Коленный рефлекс, или пателлярный, получается при ударе молоточком по lig. petellae ниже коленной чашечки, в результате чего происходит сокращение m.
quadricipitis и разгибание голени. Коленные рефлексы лучше всего исследовать при лежачем положении больного на спине. Удобнее подойти к исследуемому с правой его стороны; левая рука подводится под коленные суставы согнутых под тупым углом ног исследуемого; стопы его покоятся при этом на кушетке, мускулатура ног должна быть расслаблена. В этом положении и наносят удары молоточком правой рукой по пателлярному сухожилию справа и слева. В положении же больного на спине можно исследовать коленные рефлексы порознь, при этом одна нога перекинута через дру- гую; интенсивность сокращения четырехглавой мышцы определяется положенной на бедре сверху левой рукой. Наконец, коленные рефлексы могут быть исследованы в сидячем положении исследуемого; голени должны свободно свисать за край кушетки или кровати и находиться под прямым углом к бедрам; стопы не должны упираться в пол.
Рис. 7. Направление штрихов при исследовании рефлексов брюшных и кремастера.
Рис. 8. Подошвенный рефлекс.
Слева — нормальный рефлекс; справа — рефлекс (симптом) Бабинского.
Иногда коленные рефлексы вызываются с трудом из-за неумения больного дос- таточно расслабить мускулатуру ног. В таких случаях применяют обычно прием Енд- рашека: исследуемому предлагается сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кис- ти в стороны; можно предложить больному сжать зубы, считать, задавать ему вопро- сы для отвлечения внимания.
Рефлекторная дуга коленного рефлекса: n. femoralis, III и IV поясничные сегменты. Рефлекс относится к числу глубоких, сухожильных.
Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию; проис- ходит сокращение m. tricipitis surae и сгибание стопы. Лучший способ исследова- ния таков: исследуемый становится на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно и без напряжения свисали за край; руки опираются о стену или держат спинку стула. Можно исследовать больного и в лежачем поло-женин, на живо- те; обе стопы захватываются за пальцы и удерживаются в согнутом под прямым углом в голеностопных суставах положении левой рукой исследующего (подходить удобнее с правой стороны больного), после этого наносятся последовательные удары молоточ- ком по левому и правому ахиллову сухожилию.
Рефлекторная дуга: n. tibialis (ветвь n. ischiadici), I и II крестцовые сегменты. Глубокий, сухожильный рефлекс.
Рис. 7. Направление штрихов при исследовании рефлексов брюшных и кремастера.
Рис. 8. Подошвенный рефлекс.
Слева — нормальный рефлекс; справа — рефлекс (симптом) Бабинского.
Иногда коленные рефлексы вызываются с трудом из-за неумения больного дос- таточно расслабить мускулатуру ног. В таких случаях применяют обычно прием Енд- рашека: исследуемому предлагается сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кис- ти в стороны; можно предложить больному сжать зубы, считать, задавать ему вопро- сы для отвлечения внимания.
Рефлекторная дуга коленного рефлекса: n. femoralis, III и IV поясничные сегменты. Рефлекс относится к числу глубоких, сухожильных.
Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию; проис- ходит сокращение m. tricipitis surae и сгибание стопы. Лучший способ исследова- ния таков: исследуемый становится на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно и без напряжения свисали за край; руки опираются о стену или держат спинку стула. Можно исследовать больного и в лежачем поло-женин, на живо- те; обе стопы захватываются за пальцы и удерживаются в согнутом под прямым углом в голеностопных суставах положении левой рукой исследующего (подходить удобнее с правой стороны больного), после этого наносятся последовательные удары молоточ- ком по левому и правому ахиллову сухожилию.
Рефлекторная дуга: n. tibialis (ветвь n. ischiadici), I и II крестцовые сегменты. Глубокий, сухожильный рефлекс.
Подошвенный рефлекс получается в ответ на штриховое раздражение, которое наносится рукояткой молоточка или заостренным предметом на внутренний или, луч- ше, наружный край подошвы. Направление штриха может быть снизу вверх или сверху вниз (рис. 8); лучше проводить штрих с некоторым нажимом, с усилением его к кон- цу раздражения. Ответной реакцией является сгибание пальцев стопы, а при высоком рефлексе или большей интенсивности раздражения — и разгибание стопы со сгибанием в коленном и тазобедренном суставах (отдергивание ноги). Исследование произво- дится у лежащего на спине больного; нога спокойно лежит на кушетке или удержива- ется левой рукой исследующего в несколько согнутом положении.
Рефлекторная дуга: n. ischiadicus, V поясничный и I крестцовый сегменты спинного мозга. Рефлекс поверхностный.
Подошвенный рефлекс в том виде, в каком он здесь описан и который присущ неповрежденной нервной системе человека, достигшего возраста 1—1,5 лет, является типом реакции, видоизмененной развившейся корой головного мозга одновременно с выработкой у ребенка вертикального положения тела и ходьбы. У малых детей суще- ствует, а у больных с поврежденной пирамидной системой (разобщение с корой го- ловного мозга) возникает тот тип подошвенного рефлекса, или феномен Бабинского, о котором будет сказано ниже.
Таблица 2
Рефлекс
Вид его
Мышцы
Нервы
Сегменты
Надбровный
Глубокий, перио- стальный
M. orbicularis oculi
N. trigeminus (V) — n. Facialis
(VII)
Продолговатый мозг и мост
Корнеальный
Поверхностный со слизистой оболочки
То же
To же
То же
Нижнечелюст- ной
Глубокий, перио- стальный
M. masseter
N. trigeminus — r.
Mandibularis (чувствитель- ный и двигательный)
»
Глоточный
Поверхностный, со слизистой оболочки
Mm. constrictores pharyngis и др.
N. glossopharyngeus, n.
Vagus (чувствительный и двигательный)
Продолговатый мозг
Нёбный (мяг- кого нёба)
То же
Mm. levatores veli palatini
То же
То же
Сгибательно- локтевой
Глубокий, сухо- жильный
M. biceps
N. musculo-cutaneus
СV — СVI
Разгибательно- локтевой
То же
M. triceps
N. radialis
СVII — СVIII
Карпо- радиальный
Глубокий, перио- стальный
Mm. pronatores, flexores digitorum, brachioradialis, biceps
N. medianus, n. radialis, n. musculo-cutaneus
СV — СVIII
Лопаточно- плечевой
То же
Mm. teres ma- jor, subscapularis
N. subscapularis
СV — СVI
Верхний брюшной
Поверхностный, кожный
Mm. transversus, obliquus, rectus abdominis
Nn. intercostales
DVII — DVIII
Средний брюшной
То же
To же
To же
DIХ-DХ
Нижний брюш- ной
»
»
»
DХI-DХII
Кремастерный Поверхностный, кожный
M. cremaster
N. genitofemoralis
LI-LII
Коленный
Глубокий, су- хожильный
М. quadriceps
N. femoralis
LIII — LIV
Ахиллов
То же
М. triceps surae N. tibialis (n. ischiadi-cus)
SI — SII
Подошвенный. Поверхностный, кожный
Mm. flexores digitorum pedis и др.
N. ischiadicus
LV
—
SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 19
Рефлекс
Вид его
Мышцы
Нервы
Сегменты
Анальный
То же
M. sphincter ani Nn. ano-coccy-gei
SIV — SV
Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода; сокращается его круговая мышца (m. sphincter ani). Рефлекторная дуга: nn. anococcygei, IV и
V крестцовые сегменты. Рефлекс поверхностный, кожный.
Рефлекторные дуги перечисленных рефлексов приведены в табл. 2.
ИЗМЕНЕНИЯ РЕФЛЕКСОВ
Рефлексы могут изменяться в сторону: 1) понижения или утраты их, 2) повы- шения и 3) извращения. Наконец, в патологических условиях могут появляться новые рефлексы, в нор мене вызываемые.
Утрата или понижение рефлексов (арефлексия и гипорефлексия) возникает в результате нарушения целости и проводимости рефлекторной дуги в любом ее отделе
(афферентном, сочетательном, эфферентном). Симметричное понижение и даже утрата рефлексов иногда не является еще признаком поражения нервной системы. Так, неко- торые рефлексы у известного числа здоровых лиц вызываются с трудом или не полу- чаются вовсе. Чаще это относится к глубоким рефлексам верхних конечностей (сухо- жильные рефлексы нижних конечностей отличаются большим постоянством, и их отсут- ствие всегда требует тщательного и всестороннего исследования нервной системы).
Брюшные рефлексы иногда не могут быть вызваны при дряблой брюшной стенке.
Брюшные рефлексы, как кожные, так и глубокие, понижаются или исчезают не только при поражении их рефлектор- ных дуг, но и при разобщении соответствующих им спинномозговых сегментов (DVII — DХII) с корой головного мозга, т. е. при поражении пирамидных путей. Объясняется это тем, что брюшные рефлексы не являются врожденными, а вырабатываются в связи с развитием коры головного мозга и пирамидной системы в течение индивидуальной жизни. Появление их совпадает с временем выработки у ребенка вертикального положения тела. Брюшные рефлексы, таким образом, стимулируются корой головного мозга и поэтому исчезают при разобщении с ней. Понятно, что они угасают также и при перерыве их рефлекторных спинальных дуг.
Повышение рефлексов (гиперрефлексия) указывает на усиление рефлекторной деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Чаще всего причиной повышения рефлексов является поражение пирамидных путей — системы через которую передаются тормозящие влияния коры головного мозга на рефлекторные сегментарные спинномозговые механизмы. Опять-таки симметричное повышение рефлек- сов при отсутствии других патологических симптомов не всегда говорит о наличии органического заболевания; высокие рефлексы могут быть и у здоровых лиц, могут наблюдаться у невротиков, при некоторых интоксикациях и т.д.