Файл: Теоретическая часть. Общая характеристика заболевания.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.10.2024
Просмотров: 49
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Туберкулезный плеврит.
Туберкулезный плеврит может быть самостоятельной клинической формой и как осложнение других форм туберкулеза любой локализации.
В настоящее время доля туберкулезного плеврита среди плевральных выпотов различной этиологии составляет приблизительно 15—30%. Туберкулезный плеврит встречается у 6—8% вновь выявленных больных и у 0,8—3,1% больных с рецидивами туберкулеза. Болеют обычно молодые мужчины.
Возникновение экссудативного плеврита нередко связывают с охлаждением, операциями, а у женщин еще — с беременностью, родами и абортами.
От момента первичной фиксации возбудителя в плевральных листках до клинической картины экссудативного плеврита проходит от нескольких недель до нескольких месяцев.
Резервуаром инфекции могут служить внутригрудные лимфатические узлы или остаточные туберкулезные изменения, в которых реактивируется процесс. Весьма редко при активном туберкулезе легких возможен прорыв в полость плевры казеозного фокуса, расположенного в кортикальном отделе легкого, и развитие туберкулезной эмпиемы.
Микобактерии туберкулеза присутствуют в экссудате непостоянно, что связано с миграцией их в составе макрофагов из зоны воспаления.
При туберкулезном плеврите в париетальной плевре обнаруживают эпителиодно-гигантоклеточные бугорки (в ряде случаев с казеозным некрозом), лимфоидно-эпителиодно-клеточные бугорки, очаговую или диффузную лимфоидно-клеточную инфильтрацию, фиброз плевры, неспецифическую воспалительную реакцию (острое гнойное воспаление).
Локализация плеврального выпота чаще всего односторонняя, в нижнебоковых отделах грудной клетки.
Парапневмонический плеврит.
Парапневмонический плеврит является осложнением внутрилегочного неспецифического воспалительного процесса (острая пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы и др.). При бактериальной пневмонии плевральный выпот диагностируют примерно у 40% больных. Чаще всего такой плеврит бывает при стрептостафилококковых пневмониях.
Для парапневмонических плевритов характерна высокая частота гнойных экссудатов.
Опухолевый плеврит. Опухолевые плевриты в общей структуре экссудативных плевритов занимают 15—20%. Наиболее частой причиной их возникновения являются рак легкого (70% больных), кан- дероматоз легких без установленного источника метастазирования, мезотелиома плевры, рак молочной железы, рак желудочно-кишечного тракта.
Возникновение плеврального выпота зависит от характера опухолевого поражения. При метастазах в плевру скопление жидкости обусловлено повышением проницаемости сосудов плевры и уменьшением резорбции жидкости. Метастазы в лимфатические узлы нарушают отток лимфы, а прорастание кровеносных сосудов приводит к нарушению гемоциркуляции. Образованию выпота способствуют также раковая гипоротеинемия и параканкрозная пневмония.
При метастатическом поражении плевры из первичного очага, расположенного за пределами легких (например, рак молочной железы), плевральный выпот двусторонний[23].
Панкреатогенный (ферментогенный) плеврит.
Панкреотогенный плеврит наблюдается у 20—30 % больных с острым панкреатитом.
Ферменты поджелудочной железы поступают в плевральную полость по лимфатическим сосудам через диафрагму и вызывают повреждения плевральных листков.
Обычно плевральный выпот локализуется в левой плевральной полости, что объясняется анатомическим расположением хвоста поджелудочной железы, контактирующего с левым куполом диафрагмы. Кроме того, возможно образование внутреннего панкреатического свища или прорыв панкреатической псевдокисты в плевральную полость.
В плевральном экссудате отмечается высокая концентрация амилазы.
Аналогично панкреатогенному плевриту развивается плеврит при разрывах пищевода. В плевральную полость поступает слюна с амилазой и вызывает его образование.
Экссудативный плеврит при ревматоидном артрите.
Этот плеврит развивается у 4—5% больных ревматоидным артритом, имеющих подкожные ревматоидные узелки. Обычно таким плевритом болеют мужчины.
Локализация плеврального выпота очень часто двусторонняя.
При пункционной биопсии париетальной плевры в большинстве случаев находят признаки хронического воспаления и фиброза. Возможно обнаружение ревматоидных узелков и продуктивного васкулита.
Течение ревматоидного плеврита может быть рецидивирующим с образованием массивных плевральных наложений.
Гнойный плеврит (эмпиема плевры).
Эмпиема плевры — это все случаи плеврита, когда в исследуемой жидкости обнаруживают микроорганизмы или гной.
Наиболее частыми причинами эмпиемы плевры являются осложненное инфекционным плевритом течение бактериальной пневмонии, поддиафрагмальный и легочный абсцессы, перфорация пищевода.
Около 20% случаев эмпиемы плевры связывают с проведенной пунктацией плевры и подключичной вены (с повреждением плевры).
Возбудителем эмпиемы могут быть золотистый стафилококк, псевдомонас (синегнойная палочка), клебсиелла, кишечная палочка, пневмококк, анаэробные микроорганизмы.
Выделяют 5 групп эмпиемы плевры: 1) гнойный плеврит при наличии гнойно-воспалительного процесса в организме; 2) гнойный плеврит, осложнивший спонтанный пневмоторакс; 3) пиоторакс, осложнивший лечебный пневмоторакс у больных туберкулезом легких; 4) пиоторакс при проникающих ранениях органов грудной клетки; 5) пиоторакс после операций на органах грудной полости.
Плевральный выпот в сочетании с асцитом, обусловленный неметастатическими опухолями органов малого таза у женщин (синдром Мейгса). Особенность опухолей органов малого таза — обильная секреция перитонеальной жидкости, которая при достижении значительного объема опухоли или асцита просачивается через дефекты в растянутой диафрагме в полости плевры. Плевральный выпот располагается в правой плевральной полости.
При ликвидации асцита у этих больных исчезает и плевральный выпот.
Гемоторакс
Гемоторакс — это истечение крови в плевральную полость.
Наиболее частые причины его возникновения: 1) проникающие или тупые ранения грудной клетки; 2) нарушения свертываемости крови (например, при лечении антикоагулянтами).
Хилоторакс
Хилоторакс — скопление хилезной жидкости в плевральной полости при травматическом повреждении или обструкции грудного лимфатического протока (чаще всего опухолевой природы)[27].
-
Причины. Факторы риска
Все плевриты можно разделить на 2 большие группы: а) инфекционные, т. е. связанные с инвазией плевры инфекционными возбудителями, и б) неинфекционные, или асептические, при которых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.
Из инфекционных этиологических факторов наибольшее значение имеют возбудители острых пневмоний и острых легочных нагноений, которые часто осложняются инфекционным процессом в плевре (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные палочки и т. д.). Важной причиной плевритов являются также и микробактерии туберкулеза, причем, если до середины текущего века туберкулез был самой частой причиной экссудативных плевритов, то в последние десятилетия это отмечено у 20 % больных. Известны плевриты грибковой этиологии (при кокцидиоидозе, бластомикозе и иных редких грибковых поражениях).
Асептические плевриты могут иметь самую различную природу. Так, асептическое воспаление в плевре может быть результатом кровоизлияния в плевральную полость вследствие травмы или оперативного вмешательства (травматический плеврит), при проникновении в плевральную полость инвазивных ферментов поджелудочной железы в результате острого панкреатита (ферментативный плеврит). Весьма часто встречаются плевриты, связанные с диссеминацией по плевре, первичных или вторичных злокачественных опухолей (карциноматозный плеврит на почве метастазов рака или мезотелиомы плевры). В настоящее время именно карциноматоз плевры является причиной до 40 и даже более процентов всех экссудативных плевритов.
Сравнительно часто асептический плеврит возникает в результате инфаркта легкого. Известны асептические плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, «большие» коллагенозы), а также при лейкозах, лимфогранулематозе, при геморрагическом диатезе (болезнь Верльгофа), при некоторых заболеваниях почек и печени. Следует, впрочем, оговориться, что не во всех перечисленных случаях воспалительная природа плевральных изменений представляется бесспорной[28].
-
Клинические проявления
Клиническая картина сухого (фиброзного) плеврита при наличии симптомов поражения париетальной плевры весьма характерна. Отметим, что чувствительные нервные рецепторы имеет только париетальная (пристеночная) плевра, в висцеральной (легочной) плевре таких рецепторов нет. Этим объясняется большое количество бессимптомных форм сухого плеврита.
Клинически выраженный сухой плеврит начинается обычно с внезапных болей в той или другой половине грудной клетки, лихорадки и кашля.
Плевральная боль обусловлена нарушением конгруентности париетального и висцерального листков плевры. Она возникает во время трения воспаленных («шероховатых») плевральных листков друг о друга. Эта боль острая, колющая, связана с актом дыхания, ослабевает или проходит при задержке дыхания в фазе выдоха и усиливается при глубоком вдохе, кашле или смехе. Она обычно локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки, часто иррадиирует в шею, плечо. Плевральная боль нарастает при наклоне туловища в здоровую сторону. Больной нередко поддерживает руками пораженную сторону и, ограничивая подвижность грудной клетки при дыхании, добивается облегчения болей; этим же объясняется предпочитаемое положение на больном боку[29].
Локализация болевых ощущений в грудной клетке позволяет иногда предположить зону поражения плевры. Так, распространение боли в направлении плеча указывает на поражение диафрагмальной плевры. При диафрагмальном сухом плеврите больные жалуются на боль в области подреберья и нижних ребер. Боли усиливаются не только при кашле, но и при икоте, отрыжке, иногда болезненно глотание. Особенно болезненно брюшное дыхание, поэтому дыхание у больных почти исключительно реберное, поверхностное и учащенное. У некоторых больных с диафрагмальным плевритом возникает неукротимая икота, которая прекращается через I—2 дня после появления выпота.
Боли длятся недолго, через несколько дней затихают и вскоре совсем исчезают, что, однако, не всегда свидетельствуетоликвидации процесса. Боли сохраняются до тех пор, пока имеется свежий воспалительный процесс и пока на париетальной плевре сохраняются хорошо функционирующие нервные окончания. Когда в дальнейшем активность воспалительного процесса уменьшается, сама плевра значительно изменяется, покрывается фибринозными наложениями, то нарушается и функция ее нервного аппарата, вследствие чего понижается чувствительность плевры.
Температура тела редко превышает 38°С, чаще она субфебрильная.
При раздражении плевры может возникнуть плевральный кашель — дразнящий, с трудом подавляемый, короткий, сухой. Иногда кашель мучителен тем, что усиливает боли.
Наблюдаются общие явления — слабость, недомогание, плохой аппетит, ночные поты, ознобы.
При осмотре больного обращают на себя внимание его поза, мимика и характер дыхания. Так, при одностороннем плеврите больной щадит пораженную сторону: ограничивает дыхательные движения, предпочитает положение лежа на больном боку, не шевелясь; придавливает рукой больную сторону в положении сидя или стоя.
Характерна мимика больного: на его лице отражаются боль и страх, когда во время осторожного дыхания внезапно резко усиливается плевральная боль.
Дыхание часто поверхностное, щадящие, иногда толчкообразное, прерывистое из-за болей. Больной не может хорошо продохнуть, что вызывает ощущение нехватки воздуха.
Заметно ограничена дыхательная экскурсия соответствующей половины грудной клетки.
В случае костального (реберного) сухого плеврита можно пальпаторно определить шум трения плевры.
У многих больных обнаруживаются положительный симптом Штернберга — повышенная чувствительность большой грудной и трапециевидной мышц при пальпации, симптом Яновского — боли при сдавлении грудной клетки с боков, симптом Шепельмана — боли при наклоне туловища в здоровую сторону.