Файл: zadachi_nevrologia (1).docx

Ответ  Энцефаломиелополирадикулоневрит. Восходящий паралич Ландри.

Задача 61. Больная М. 23 лет, доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи». В сопроводительных доку­ментах указано: заболела остро, во время семейной ссоры внезапно упала, потеряла сознание.

При осмотре: больная лежит с закрытыми глазами, на вопросы не отвечает, периодически двигает руками, ногами, Лицо умеренно гиперемировано. Пульс ритмичный, 78 ударов в мин., тоны сердца звучные, АД—130/80. Дышит неровно, периодически на 20—30 сек. задерживает дыхание на вдохе, после чего следует шумный выдох. При попытке приподнять веки ощущается активное сопротивление. Зрачки равномерные, хорошо реагируют на свет. Корнеальные рефлексы живые, их вызывание сопровождается негативной реакцией, усилением подергиваний рук. Мышечный тонус обычный. На уколы не реагирует.  Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов нет. После инъекции кордиамина больная открыла глаза, встала, заявила о желании идти домой. Походка вычурная, ноги «заплетает», натыкается на предметы, держится за стену. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

Данные дополнительных методов диагностики (глазное дно, ЭКГ, ЭХО-ЭГ, анализ крови) — без патологии.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Истерия

Задача 62. Больной У. 55 лет, доставлен в приемное отде­ление машиной «скорой помощи». Со слов сопровождающей больного жены установлено: 7 месяцев назад впервые пожа­ловался на головную боль, 5 -месяцев назад окружающие за­метили изменение походки (стал шаркать ногами). В это время лечился амбулаторно по поводу церебрального атеросклероза. Однако состояние ухудшалось, и месяц назад у больного впервые появилась рвота. В последующем рвота на высоте головной боли повторялась неоднократно. Присоединилась слабость в правых конечностях. Вчера состояние резко ухудшилось, стонал от головной боли, а сегодня утром потерял сознание.

При осмотре: больной в сопорозном состоянии. В контакт не вступает, на уколы реагирует гримасой. Пульс ритмичный, 68 ударов в мин., тоны сердца приглушены, АД—140/80. Дыхание с элементами периодизации — 22  в мин. Живот мягкий, печень не увеличена. Зрачки округлые, левый шире правого. Парусит правая щека. Выражен хоботковый рефлекс. Правые конечности на уколы не отдергивает, поднятая рука падает как плеть, стопа повернута кнаружи. Тонус правых конечностей снижен. Сухожильные рефлексы на руках высокие, справа отмечается преобладание. Коленные рефлексы угнетены. С обеих сторон вызван патологический рефлекс Бабинского. Ригидность мышц затылка — 2 поперечных пальца. Глазное дно: диски зрительных нервов увеличены в размерах, проминируют в стекловидное тело, границы их смыты, вены расширены, по ходу сосудов — кровоизлияния.

ЭХО-ЭГ: смещение М-эха слева направо на 6 мм, многочисленные дополнительные зубцы. Обзорная рентгенограмма черепа и груд­ной клетки: без патологических изменений. ЭКГ: ритм синусовый, 68 сердечных сокращений в мин., нарушение восстановительных процессов в миокарде. Анализ крови: гемоглобин— 120 гр\л, лейкоцитов — 8000*10⁹, СОЭ — 42 мм/ч, Компьютерная томография подтвердила диагноз. Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Опухоль глубинных отделов левого полушария головного мозга. Дислокация ствола мозга, синдром вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Задача 63. Больной Ч. 9 лет, доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на повторную рвоту. Ребенка сопровождает мать. С ее слов установлено: мальчик около двух месяцев жалуется на головную боль. Стал плохо учиться в школе, избегает шумных игр. Изменилась походка, временами бывает сонлив. Неделю назад впервые по­явилась рвота, которую вначале расценили как результат пищевого отравления.

При осмотре: сознание ясное, но вял, апатичен. Телосложение правильное, окружность головы 59 см. Голову держит с наклоном вперед, вытянув шею. Пульс ритмичный, 64 удара в мин. Тоны сердца чистые, АД— 110/70. Дыхание ритмичное, 18 в мин. Зрачки равномерные. Горизонтальный нистагм и недоведение глазных яблок в стороны. Не вызываются корнеальные рефлексы. Снижены глоточные рефлексы. Походка с широким основанием. Пробы на координацию руками и ногами выполняет неточно с обеих сторон, шатается сидя, вынужден держаться руками за окружающие предметы или кушетку. Мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы высокие, равномерные. Патологических рефлексов нет. При по­пытке проверить симптом ригидности мышц затылка и изменить положение головы возникла фонтанная рвота, пульс замедлился до 60 ударов в мин.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их слегка стушеваны, вены широкие. ЭХО-ЭГ: смещения М-эха нет, большое число дополнительных зубцов. Анализ крови: гемоглобин — 120 гр\л, лейкоцитов — 5000*10⁹, С0Э— 20 мм/ч. Обзорная рентгенограмма черепа: расхождение швов, истончение костей свода черепа, усилен рисунок пальцевых вдавлений.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Опухоль червя мозжечка. Частичная блокада ликворных путей на уровне задней черепной ямки, гидроцефалия, синдром Брунса

Задача 64. Больная 43 лет, высшее образование. Недавно родственники заметили, что, выйдя из комнаты в коридор, больная не знает, как возвратиться обратно; разучилась надевать платье, обувь, пользоваться чашкой, ложкой. Больную приходится кормить. Появилась головная боль. Обоняние сохранено. Острота зрения правого глаза 0,9, левого — 0,8. Границы сосков зрительных нервов стушеваны, артерии узкие, вены расширены. Зрачки равные, реакция зрачков на свет и конвергенцию отчетливая. Движения глаз не ограничены. Птоза нет. Опущен правый угол рта. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Парезов нет, по больная не может произвести предлагаемых действии, не может нарисовать плана своей комнаты, не может назвать показанный ей палец собственной руки. Гемигипалгезия справа. Утрата чувства локализации на правой половине тела. Сухожильные и периостальные рефлексы чуть выше справа. Брюшные рефлексы равны. Патологических рефлексов нет. Спинномозговая жидкость прозрачная.  Давление 320 мм. Белок — 0,38 гр\л, цитоз — 5. Положительная реакция Панди. Реакция Вассермана в спинномозговой жидкости отрицатель­ная.

На рентгенограмме черепа определяются усиленные пальцевые вдавления в костях свода черепа. Размеры турецкого седла увеличены, спинка его выпрямлена и несколько отклонена кзади Компьютерная томография головного мозга: смещение желудочковой системы вправо, в левой теменной доле объемное образование. На ангиограмме в прямой проекции определяется смещение дистальных отрезков ветвей средней мозговой артерии книзу, ангиографическая сильвиева точка также смещена книзу.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Опухоль левой надкраевой извилины.

Задача 65. Больной 28 лет. Четыре года тому назад стали изменяться черты лица, увеличиваться кисти, стопы. Появилась головная боль, снизилось зрение, особенно левого глаза

Увеличены нос, губы, уши, язык. Нижняя челюсть выступает вперед. Между зубами видны щели. Обоняние не нарушено. Острота зрения правого глаза — 1,0, левого — 2,0. Глазное дно справа нормальное, слева — сосок зрительного нерва бледный, границы его четкие, артерии сужены, вены не изменены. Битемпоральная гемианопсия, особенно на красный цвет. Зрачки круглой формы, равны. Прямая реакция на свет правого глаза отчетливая, левого — вялая: содружественная справа налево сохранена, слева направо—очень вялая. Реакция зрачков на конвергенцию сохранена. Движения глаз не ограничены. Нистагма нет.

Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Голос грубый, речь несколько смазана. Парезов нет. Все виды чувствительности сохранены. Расстройств координации движений нет. Все сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов нет. Арте­риальное давление 120/70 мм рт ст. Сахар крови 4,7 ммоль/л. В моче сахара нет. Сахарная кривая: после сахарной нагрузки и через 30 мин. — 7,5 ммоль/л, через час — 8,1 ммоль/л, через 1,5 часа—  6,7 ммоль/л и через 2 часа — 4,5 ммоль/л.

Рентгенография черепа: резко выраженное диффузное утолщение костей свода черепа; турецкое седло значительно увеличено в размерах и деформировано, дно его углублено в заднем отделе, передние клиновидные отростки едва намечены, задние подрыты, спинка выпрямлена и истончена. Вход в турецкое седло сужен. На ангиограмме в прямой проекции видно латеральное смещение передней мозговой артерии и супраклиноидальной части сонной артерии.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Эозинофильная аденома гипофиза.

Задача 66. Больной 27 лет. Полтора года тому назад по­явились общие эпилептические припадки, сначала редкие, а теперь по 3—4 раза в месяц. Некоторым припадкам предшествовал обман обоняния — «запах горелого». Жаловался на головную боль. В последнее время стал хуже видеть, появилось двоение перед глазами, а также слабость левой руки и ноги.

Находится в ясном сознании. Нарушений речи после судо­рожного припадка нет. Со стороны внутренних органов патологии не установлено. Артериальное давление 110/6О. Пульс 58. Обоняние сохранено. Острота зрения правого глаза 0,3,. левого 0,4. Резко выраженные застойные соски зрительных нервов с многочисленными кровоизлияниями по краю сосков. Поле зрения обоих глаз не ограничено. Цветоощущение не нарушено. Птоз верхнего века правого глаза. Зрачки круглые, правый шире левого. Реакция их на свет и конвергенцию вялая. Наружное косоглазие правого глаза, ограничение движений его вверх и вниз. Движения левого глаза не ограничены. Нистагма нет. Чувствительность кожи лица не расстроена. Ослаблен правый корнеальный рефлекс. Левый угол рта опущен, сглажена левая носогубная складка. Пробы Вебера и Швабаха нормальные. Глотание не нарушено. Голос звучный. Язык при высовывании отклоняется влево от средней линии. Атрофии языка нет. Неловкость левой руки. Мышечная сила в ней снижена во всех сегментах. Объем движений, тонус и сила правой руки и ног нормальны. Мозжечковые пробы вы­полняет точно. При ходьбе и при исследовании симптома Ромберга слегка пошатывается влево. Расстройств чувствительности не обнаружено. Сухожильные и периостальные рефлексы — выше слева. Клонус левой стопы. Брюшные и подошвенные рефлексы слева ослаблены, справа живые. Симптом Бабинского и Оппенгейма слева. В момент осмотра состояние больного резко ухудшилось: кричит от резчайшей головной боли в затылке, лицо побледнело, голова запрокинута назад, многократная рвота. Пульс 48. Спинномозговая пункция не производилась.

Краниография: усиление сосудистых борозд свода черепа. Турецкое седло: спинка не дифференцируется, передние клиновидные отростки истончены, дно разрушено.

Компьютерная томография головного мозга: смещение желудочковой системы справа налево, центральный отдел левого бокового желудочка поджат книзу и кнаружи, в левой височной доле объемное образование. На ангиограмме смещение вверх правой средней мозговой артерии и медиально сифона правой сонной артерии. На ЭЭГ изменение биопотенциалов правого полушария в виде локального очага медленных волн.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Опухоль правой височной доли.

Задача 67. Больная 36 лет. Недавно появилась, преимущественно по утрам, головная боль во лбу справа, первона­чально в форме приступов, а в дальнейшем — почти постоянно. Тошноты и рвоты не было. Появились приступы, начинавшиеся с поворота головы и глаз влево, после чего возникали клонические судороги левой руки и ноги. Сознание не теряла. Припадок продолжался 2—3 мин. Теперь стала хуже видеть, «перед глазами появляется туман», ослабела левая рука и нога. Перед поступлением в клинику стало трудно ходить. Сделалась апатичной, перестала интересоваться работой, семьей, не встревожена своей болезнью. На вопросы отвечает правильно. Все инструкции выполняет.

Обоняние не нарушено. Острота зрения правого глаза 0,7, левого — 0,8. Резко выраженные застойные соски зрительных нервов. Поле зрения обоих глаз на белый и красный цвет нормальное. Зрачки широкие, реакция на свет и конвергенцию вялая. Движения глаз не ограничены, но имеется неустойчивость взора влево. Корнеальные рефлексы живые. Чувствительность кожи лица не нарушена. Отчетливая сглаженность левой носогубной складки, опущен левый угол рта. Слух нормальный. Фонация и глотание не нарушены. Язык высо­вывает по средней линии. Левосторонний гемипарез. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше, чем справа. Брюшные и подошвенные рефлексы понижены слева. Симптомы Бабинского и Россолимо слева. Симптом противодержания в левой руке. Хватательный рефлекс левой кисти. Дрожание левой кисти. Ладонно-подбородочный рефлекс получается с левой руки. Симптом Кернига с обеих сторон.

Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД—120/70. Пульс 60. Спинномозговая жидкость прозрач­ная, давление 280 мм. Белок — 0,8 гр\л. Белковые реакции положительные, цитоз—5. Реакция Вассермана с кровью и ликвором отрицательная.

Рентгенография черепа — усиленный сосудистый рисунок, преимущественно в лобных отделах. Турецкое седло углублено, спинка его значительно истончена. Ангиография: дислокация вниз в артериальной фазе в лобно-полюсной ветви передней мозговой артерии и передних ветвей средней мозговой артерии.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Опухоль правой лобной доли.

Задача 68. Больной 41 год. Год тому назад появилось онемение и ощущение холода под левой лопаткой. В дальнейшем присоединилась боль опоясывающего характера на уровне сосков, особенно слева. Боль усиливалась при кашле и чихании. Лечился физиотерапевтическими процедурами по поводу «межреберной невралгии», однако боль все усиливалась, появилась слабость левой ноги и «онемение» живота справа и правой ноги.

Объективно: функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Руки нормальные. Ходит, подтягивая левую ногу. Отчетливо выраженный «симптом ликворного (кашлевого) толчка» с иррадиацией боли в пределах 4-го грудного сегмента слева. Поколачивание остистого отростка 3-го грудного позвонка вызывает боль, иррадиирующую в ту же зону, больше влево. Небольшое ограничение движений стопы и пальцев левой ноги. Понижение силы движений во всех сегментах этой же ноги. Тонус мышц — разгибателей ноги повышен.

Отсутствие мышечно-суставного чувства в пальцах левой стопы. Понижение болевой и температурной чувствительности справа в пределах 4-го грудного сегмента и отсутствие ее с пятого грудного до пятого крестцового сегмента. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, выше слева. Клонус левой стопы. Симптом Бабинского и Оппепгейма слева. Брюшные рефлексы слева отсутствуют, справа отчетливые. Расстройств функции тазовых органов нет. На рентгенограмме позвоноч­ника костной патологии не выявлено.